特布他林聯合低分子量肝素鈣對伴有D—二聚體升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床療效

程瑾　張春霞

【摘要】 目的：觀察特布他林聯合低分子量肝素鈣對伴有D-二聚體升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的臨床療效。方法：將210例伴有D-二聚體升高的AECOPD患者隨機分為對照組和觀察組。兩組患者均進行常規治療，其中觀察組除了常規治療外，應用特布他林霧化吸入聯合低分子量肝素鈣皮下注射，在治療結束后，對照兩組患者治療前后的PaO2、PaCO2、pH等血氣指標，對患者療效進行評估，并進行比較。結果：兩組患者在經過常規治療后，血氣分析等相關治療和療效評價提示較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者上述指標較對照組有顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：特布他林聯合低分子量肝素鈣可顯著改善伴有D-二聚體升高的AECOPD患者的血氣分析指標和療效。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病急性加重； 特布他林； 低分子量肝素鈣； D-二聚體

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）26-0030-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是北方地區的一種常見病、多發病，其多于中年以后發病，于秋冬寒冷季節常病情加重。2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）中對于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的定義中指出：慢阻肺是一種可防治的常見疾病，其特征為持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆粒或氣體暴露引起的氣道和/或肺泡異常而導致[1]。這其中包括吸煙、職業粉塵、空氣污染、感染等病因。而長期的慢性缺氧，還會造成體內紅細胞增多，血液黏稠，血管內皮細胞功能受損，甚至血栓的形成，最終導致缺氧癥狀和肺動脈高壓進一步加重。對于慢性阻塞性肺疾病急性期的積極治療和緩解期的多途徑干預，有助于延緩慢性阻塞性肺疾病的發展進程。本研究采用特布他林聯合低分子量肝素鈣治療伴有D-二聚體升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，臨床效果明顯，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2017年4月筆者所在科收治的伴有D-二聚體升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者80例，所有選取的患者均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標準，且入院時D-二聚體均高于550 μg/ml。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組患者40例，其中觀察組包含男25例，女15例，年齡58～80歲，平均（70.32±4.93）歲；對照組包括男23例，女17例，年齡60～79歲，平均（69.33±4.71）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規治療7 d，包括持續低流量吸氧，抗感染、平喘、祛痰和維持電解質酸堿平衡；觀察組患者在常規治療的基礎上，加用特布他林（博利康尼）2.5 mg，每日2次霧化吸入，治療7 d，聯合低分子量肝素鈣4100 U，1次/d，皮下注射治療7 d。

1.3 監測指標

（1）所有患者在入院當日及住院治療第7天進行血氣分析、D-二聚體檢測。評價的指標包括：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、D-二聚體（DD）。（2）對兩組患者進行治療前后的療效判定。

1.4 療效判定標準

（1）顯效：咳嗽咳痰及氣短癥狀較治療前明顯減輕；（2）有效：咳嗽咳痰及氣短癥狀較治療前有所減輕；（3）無效：咳嗽咳痰及氣短癥狀較治療前無改善，或病情惡化。總體有效=顯效+有效。

1.5 統計學處理

選用SPSS 17.0統計軟件進行相關數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者顯效28例，有效11例，無效1例，其總體有效率（顯效+有效）為97.50%，對照組患者顯效19例，有效13例，無效8例，其總體有效率為80.00%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后動脈血氣分析、D-二聚體的比較

血氣分析指標：治療前（入院當天）兩組患者的動脈血氣分析指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后（入院第7天）兩組患者的血氣分析指標中，PaO2、PaCO2均較治療前有所改善，其中觀察組PaO2、PaCO2與對照組相比較，改善程度明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

凝血相關指標：治療前（入院當天）兩組患者的D-二聚體指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后（入院第7天）兩組患者的凝血相關指標中，D-二聚體較治療前有所改善，其中觀察組D-二聚體與對照組相比較，改善程度明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

引起慢性阻塞性肺疾病形成的原因和機制非常復雜，目前的研究顯示，吸煙仍然是導致慢性阻塞性肺疾病發生發展的最常見的危險因素。與不吸煙者相比較，吸煙者出現呼吸道相關癥狀和肺功能減低的概率會更高，死亡率也會隨著吸煙的程度而逐漸增高[2]。吸煙等大氣污染中的活性氧化物會激活體內轉錄因子來調控促炎基因表達，損傷抗蛋白酶，進而進一步損傷肺組織[3]。而這種有害因子的反復長期作用，最終導致了機體肺組織不可逆的破壞和損傷。

呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見的原因，其中包括病毒感染、細菌感染、衣原體感染等。研究發現，慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者痰培養陽性者的痰液中白細胞介素8、腫瘤壞死因子和中性粒細胞彈性蛋白酶水平遠高于痰培養菌陰者[4]。而大量炎性因子和炎性介質的釋放，會進一步造成患者氣道的腫脹、痙攣，管腔狹窄，同時，由于大量痰液、滲出物的生成、聚集會進一步造成管腔的堵塞，引起肺通氣功能進一步下降，并影響感染的控制。endprint

另一方面，慢性阻塞性肺疾病患者存在著不同程度的低氧血癥，缺氧會改變內皮細胞功能，抑制凝血酶調節蛋白表達，激活X因子等，進一步促進凝血系統的激活[5]。Onder等[6]研究發現，缺氧會造成慢性阻塞性肺疾病患者血小板數量明顯減少，體積增大，這提示缺氧會造成體內血小板的聚集。而慢性缺氧狀態會造成體內代償性的紅細胞增多，這種代償機制是為了提高血液的氧輸送能力，但是，當紅細胞明顯增多時，會造成血液黏滯度的增加，進而形成血栓，并造成肺動脈壓的升高，特別是老年患者，紅細胞變形能力差，但聚集能力卻高于正常，導致血液黏滯度明顯增加[7]。不僅于此，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，由于缺氧、感染、多種炎性介質的釋放等病理改變，會造成血管內皮細胞的破壞和功能紊亂[8]，而血管內皮細胞會進一步釋放大量炎性介質，加重氣道炎性反應和損傷，同時，內皮細胞會產生多種活性物質，包括凝血酶原、內皮素-1、TFPI等，造成機體體內的高凝狀態和血栓形成[9-10]。

特布他林是β2受體激動劑，對于氣道的β2受體選擇性較高，其擴張支氣管作用較強，但對心臟的作用僅為異丙腎上腺素的1/100。其藥理作用除了可以激動機體氣道平滑肌細胞膜表面的β2受體，激活腺苷酸環化酶，進而在腺苷酸環化酶的催化下，使得細胞內環磷腺苷合成增多，環磷腺苷作為細胞內的第二信使，還可以活化蛋白激酶A，抑制肌漿球蛋白的磷酸化，導致游離Ca2+減少，穩定了氣道平滑肌的膜電位，造成平滑肌的松弛，氣道舒張。同時，β2受體激動劑還可以減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒及炎癥介質的釋放，減輕炎癥反應，并降低血管通透性，減輕滲出及呼吸道黏膜充血水腫。不僅如此，β2受體激動劑還可以增加氣道上皮纖毛的擺動，有利于分泌物和病菌的清掃[11]。

低分子量肝素鈣作為一種抗凝劑，其抗Ⅹa因子強，抗Ⅱa因子弱，抗血栓作用強，生物利用度高，對血小板的影響小[12]。而且相對于普通肝素而言，低分子量肝素鈣出血發生率低，安全性高[13]，長期使用不必對患者進行連續監測。低分子量肝素鈣應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可以有效地降低肺動脈壓，改善血液黏稠狀態，從而改善患者氣道高阻力狀態[14]。

通過本次研究結果顯示，特布他林聯合低分子量肝素鈣治療D-二聚體升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可以有效地改善血氣情況、凝血功能及相關癥狀，其改善程度明顯優于對照組，這表明特布他林聯合低分子量肝素鈣，可以從不同機制上改善體內的高凝狀態，改善全身血液循環，抑制微血栓形成，提高組織供氧能力，降低全身炎癥反應，舒張氣道，促進痰液的排出，最終實現肺部通氣及換氣功能的改善，其聯合治療對于慢性阻塞性肺疾病急性加重的病情控制作用顯著，且無明顯嚴重不良反應。

參考文獻

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（收稿日期：2017-05-07）endprint