經腹直肌外側入路聯合髂骨后入路治療復雜骨盆髖臼骨折

黃長智，陳挺霖，李 平，林久灶

·病例報道·

經腹直肌外側入路聯合髂骨后入路治療復雜骨盆髖臼骨折

黃長智，陳挺霖，李 平，林久灶

骨盆骨折;髖臼骨折;腹直肌外側入路Keywordspelvic fractures;acetabular fractures;rectus lateral incision

患者，男，61歲，車禍致左髖部、雙側臀部受傷，于傷后1.5 h入院。 查體：胸廓不對稱，左側胸腔下陷，胸廓擠壓征陽性。腹部視診外形稍膨隆，尿道口可見新鮮滲血，骨盆擠壓分離試驗陽性。行胸、腹、骨盆CT檢查(見圖1A、B)：左側第6～11肋骨骨折，雙側髂骨骨折伴雙側骶髂關節半脫位、骶骨多發骨折、左恥骨上下支粉碎性骨折、左髖臼頂后壁骨折，左盆壁少量血腫。主要診斷：骨盆骨折(Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型C2型)，髖臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型橫形骨折)，左側第6～11肋骨骨折，后尿道斷裂，失血性休克。穩定生命體征后，患者急診在全身麻醉下行尿道會師+膀胱造瘺術及骨盆外固定支架固定術+雙側脛骨結節骨牽引術，術后轉入ICU治療。1周后再次在全身麻醉下行腹直肌外側入路聯合雙側髂骨后入路骨盆髖臼骨折復位內固定術，入院后6周在輸尿管鏡輔助下行尿道擴張術。術后患者排尿通暢。

全身麻醉下拆除骨盆外固定支架，自雙側髂后上棘沿髂嵴向前做長約15 cm弧形切口(見圖1C、D)，顯露髂骨、骶髂關節，見雙側髂骨后方新月形骨片，骶髂關節呈半脫位。予清理骨折端及骶髂關節內血腫、骨碎片和軟組織，分別于距髂骨和骶骨翼耳狀面相對緣1 cm處各打入1枚4.5 mm復位螺釘，安放Matta鉗，直視下解剖復位骨折斷端及骶髂關節，克氏針臨時固定。各取2塊4～6孔3.5 mm弧形重建鋼板，適當塑形后貼于髂骨翼外表面，近端安放2枚螺釘，遠端安放2～4枚螺釘，見髂骨翼骨折解剖復位，骶髂關節對位良好。各放置1條負壓引流管后閉合切口。翻轉平臥位，消毒鋪巾后取左側腹直肌外側縱行切口長約20 cm，近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3， 遠端止于髂前上棘與恥骨聯合連線的中點，見圖1E；顯露腹直肌前鞘，切開腹直肌前鞘，顯露腹壁下動脈，切斷并結扎腹壁下血管。切開腹內斜肌、腹橫肌，鈍性分離腹膜，自腹膜后組織間隙進入，經髂外血管鞘內側顯露真骨盆環(恥骨支、髖臼四邊體及髂骨內側面)，切斷并結扎“死亡冠”(即髂外動脈與閉孔動脈之間的吻合支)。經髂外血管鞘、精索與髂腰肌間隙顯露骶髂關節。見骶髂關節前方稍分離，擠壓髂骨見關節間隙可恢復正常?？紤]骶髂關節前方不穩定。遂取1塊橈骨遠端3孔T型板，跨骶髂關節經前方固定骶髂關節(骶骨側3枚螺釘，髂骨側2枚螺釘)?；顒庸桥?，見骶髂關節恢復穩定。復位恥骨支及髖臼骨折?？耸厢樑R時固定，取1枚4.5 mm中空拉力螺釘加壓固定坐骨支。2塊重建鋼板螺釘固定恥骨聯合、恥骨支及髖臼前柱。術中直視及透視見骨折解剖復位，內固定位置良好。放置負壓引流管1條。修復筋膜、皮膚。敷料覆蓋。手術順利，術中出血1 500 ml，輸紅細胞懸液3.5 U、血漿600 ml。

術后予抗感染及支持治療。術后加強切口換藥及尿道、膀胱造瘺管、會陰部護理、預防褥瘡及深靜脈血栓形成等治療。切口引流量減少(<50 ml/d)及引流液細菌培養陰性后，經髂后切口及經腹直肌外側切口引流管分別于術后4 d及6 d拔除。術后2周切口予拆線，分別于術后24 h、1周、1個月、2個月、3個月攝骨盆正位、出口位、入口位、斜位X線片(包括閉孔斜位和髂骨斜位片)復查及行骨盆CT檢查，了解骨折愈合及內固定位置情況，見圖1F、G。導尿管及膀胱造瘺管請泌尿外科會診后完善膀胱尿道造影，見尿道連續但尿道膜部稍變窄，造影劑無明顯外溢，遂于術后6周拔除，拔除后自行排尿通暢。術后1周行髖、膝關節適度被動活動，4周后開始髖關節被動活動和主動不負重活動，8周扶拐下地行走，12周棄拐正常行走，見圖1H～J。隨訪6 個月髖關節活動度大致正常。

本例患者合并有髂骨翼骨折、骶髂關節脫位、髖臼骨折、恥骨支骨折，骨盆前后環均有損傷，在旋轉及垂直方向上均不穩定，是復雜的骨盆髖臼骨折。選擇單一的前方或后方入路均無法滿足各類骨折的固定，必需聯合多切口入路進行手術治療。綜合考慮患者骨折移位特點及切口局部解剖結構，前方適合選擇腹直肌外側入路，通過切口的延長，可對低位恥骨聯合損傷及恥骨支骨折和高位髂骨翼骨折及骶髂關節損傷分別進行處理。通過顯露四方體及骨盆內側面對髖臼骨折進行處理?；颊唠p側髂骨翼骨折，采用髂骨后入路，操作簡單，顯露方便，損傷小，同時可處理骶髂關節合并損傷。故選擇經腹直肌外側入路聯合雙側髂骨后入路進行手術治療。在復位固定順序上我們采取先近后遠、先骨盆后環后髖臼再骨盆前環的處理原則，先采取俯臥位經髂骨后入路，對雙側髂骨翼骨折及骶髂關節損傷進行復位固定，左側固定后發現前方骶髂關節仍欠穩定，故經前方入路采用橈骨遠端3孔T型板進行加固。經前方顯露骶髂關節時需謹慎分離，避免損傷其鄰近的L5、S1神經根，顯露骶骨不超過其外緣1.5 cm。髖臼橫形骨折累及前后柱，采用1塊10孔重建鋼板經折彎塑形后放置于髂恥線處，對恥骨聯合、恥骨上支及髖臼前柱進行固定，恥骨上支穩定性欠佳，輔助1塊5孔重建鋼板固定。髖臼后柱通過方形區向坐骨支方向打入1枚4.5 mm中空拉力螺釘加壓固定。本例復雜骨盆髖臼骨折患者經前后方聯合入路取得良好的術后效果，經隨訪6個月無任何并發癥，證實了經腹直肌外側入路治療骨盆髖臼骨折是可行的，值得臨床推廣應用。

Rectus lateral incision combined with ilium posterior incision for the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

HUANGChang-zhi,CHENTing-lin,LIPing,LINJiu-zao

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.056

福建醫科大學附屬寧德市醫院骨一科,福建 寧德 352100

黃長智,男,碩士,主治醫師,主要從事關節外科與骨組織工程學研究,E-mail:huangchangzhixz@sina.com;

林久灶,男,主任醫師,通訊作者,主要從事關節外科與運動醫學研究,E-mail:linjiuzao@126.com

R 683.3;R 687.3

B

1008-0287(2017)05-0639-02

圖1患者影像學及大體照片A、B.術前骨盆CT三維重建，顯示雙側骶髂關節骨折脫位即新月形骨折，骨盆骨折Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型 C2型；C～E.手術體位及手術入路切口標記；F.術后X線片，顯示內固定物位置良好；G.術后CT平掃及三維重建，顯示骨盆前后環連續性恢復，鋼板固定位置良好；H、I.術后8周扶拐行走，髖關節功能良好；J.術后12周棄拐行走，步態正常

(接收日期：2017-08-16)