后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路治療陳舊性三踝骨折

周海辛,曾繁寬,胡東山

·臨床論著·

后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路治療陳舊性三踝骨折

周海辛,曾繁寬,胡東山

目的探討后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路治療陳舊性三踝骨折的臨床療效。方法對15例陳舊性三踝骨折患者采用后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路,暴露后踝骨折固定。采用AOFAS踝-后足評分標準評價術后療效。結果15例均獲得隨訪,時間16～24個月。患者均骨性愈合,無感染、復位丟失及內固定松動發生。術后AOFAS評分為65～90(75.8±6.5)分,優3例,良7例,可3例,差2例。差2例出現創傷性骨關節炎,接受理療及藥物治療后,病情好轉,可耐受行走。結論后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路可充分暴露后踝骨折,能獲得陳舊性三踝骨折的解剖復位,臨床療效優良。

三踝骨折;踝損傷;骨折固定術

1 材料與方法

1.1病例資料本組15例,男12例,女3例,年齡32～56歲。受傷原因:車禍傷3例,墜落傷12例。均為陳舊性閉合骨折。骨折按Lauge-Hansen分型:旋后外旋型 Ⅳ型13例,旋前外旋型 Ⅳ型2例。患者術前常規行X線及CT檢查，以了解踝關節骨折及移位情況,側位X線片顯示所有患者后踝骨折涉及關節面>25%,后踝骨折塊移位>3 mm。傷后至手術時間為32～48 d。

1.2手術方法腰硬聯合麻醉。患者俯臥位,手術順序為踝關節脫位→后踝→外踝→內踝。大腿上段安置電動充氣止血帶。取踝關節后外側切口,Gatellier-Chastang入路切口起自外踝尖上方12 cm處,下沿腓骨后緣至外踝尖端,再轉向前方沿腓骨肌腱切開2.5～4 cm。骨膜下顯露腓骨干及外踝,將腓骨遠折端剝離后向下翻轉。① 取踝關節內側切口:后下弧向前上切開6 cm,切開皮膚、皮下并深達骨膜,骨膜下顯露內踝,切開踝管,將脛骨后肌、趾長屈肌、拇長屈肌肌腱及脛后神經、血管牽向前側,清理骨碎塊;此時可將踝關節向前脫位完全顯露脛骨遠端關節面,直視下清理骨痂及骨折間隙軟組織。② 解剖復位后踝骨折:用2枚克氏針臨時固定,取橈骨遠端T形鎖定鈦板經塑形后放置于后踝,近折端2～3枚螺釘及遠折端3枚螺釘固定。后踝鈦板固定結束,手法牽引將踝關節復位。③ 外踝骨折復位:用腓骨遠端解剖型鈦板固定。④ 下脛腓聯合復位:用1枚3.5 mm皮質螺釘在脛距關節面頂部上方2～5 cm處、于踝關節中立位時,通過鈦板,從后外向前內傾斜20°～30°,透過三層皮質固定。⑤ 內踝骨折復位:根據骨折塊大小,若骨折塊較大,可選用2枚4.0 mm空心釘內固定;若骨折塊較小,可選用1枚空心釘和1枚克氏針內固定;若骨折塊為撕脫性骨折,可選用2枚克氏針經鋼絲張力帶固定。完成骨折內固定后,檢查踝關節穩定。術中在麻醉下活動踝關節10～20次,以利于陳舊性粘連松解和術后功能鍛煉。經C臂機透視證實骨折解剖復位。將術中剝離的骨痂植回骨折處,逐層縫合各切口。放置切口引流管。

1.3術后處理術后48 h拔除引流管。預防性使用抗生素48～72 h,給予骨肽注射液治療15～20 d。術后第3天開始行被動與主動踝關節功能鍛煉;囑患者出院后繼續功能鍛煉。10～12周取出固定脛腓聯合的螺釘。X線片顯示骨折端有骨小梁通過后,開始循序漸進地部分負重行走至完全負重行走。

1.4療效評價術后定期隨訪并攝患踝關節正、側位X線片復查,了解骨折對位、愈合情況及并發癥。根據AOFAS踝-后足功能評分系統評定術后療效,90～100分為優,75～89分為良,50～74分為可,<50分為差。

2 結果

15例切口均甲級愈合。患者均獲得隨訪,時間16～24個月。骨折均于術后6～9個月骨性愈合。無感染、骨折復位丟失、內固定松動、踝關節再次脫位及關節失穩發生。術后按AOFAS踝-后足功能評分評定療效:評分為65～90(75.8±6.5)分,優3例,良7例,可3例,差2例。評分差的2例出現創傷性骨關節炎，接受理療、消炎鎮痛和營養軟骨藥物治療后,病情好轉,可耐受行走。

典型病例見圖1。

圖1患者,男,38歲,左踝關節陳舊性骨折,旋前外旋型Ⅳ型A.術前正、側位X線片,顯示腓骨在脛距關節面上方螺旋形骨折,內踝橫形骨折,后踝骨折塊累及約1/2關節面;B.術后4個月正、側位X線片,顯示內踝骨折愈合,踝關節正常解剖結構維持良好,后踝骨折復位固定理想,關節面平整

3 討論

3.1手術指針本組患者年齡較輕(32～56歲),影像學亦均無明顯創傷性關節炎表現,病程<3個月,側位X線片顯示后踝骨折涉及關節面>25%,后踝骨折塊移位>3 mm,因此我們認為這類患者具有保留關節重建的手術指針。采用保留關節的重建手術不僅可以最大程度地保留關節活動度,提高治療效果;同時還可以緩解癥狀,延緩關節退變的進程。

3.2手術顯露及骨折復位我們認為,新鮮的三踝骨折采用內、外側雙切口即可達到充分暴露,并可減少手術對踝關節的創傷,可在固定新鮮三踝骨折時常規使用[1]。但陳舊性三踝骨折手術的顯露非常重要,我們選擇俯臥位,外踝Gatellier-Chastang入路聯合踝關節內側切口,翻轉內外踝后將踝關節前脫位。踝關節脫位后,直視下清理踝關節骨折骨痂及骨折間隙軟組織,解剖復位后踝骨折及內固定即可穩妥完成。

3.3內固定選擇基于踝關節骨折解剖復位、堅強固定的總體治療原則對手術治療后踝骨折仍然很有必要,在內固定選擇上,對較大的骨折塊可選用支撐鋼板固定[2]。踝關節陳舊性骨折塊存在不同程度疏松脫鈣,取橈骨遠端T形鎖定鈦板固定[3],對于骨折疏松患者,因為鋼板近端螺釘固定在骨皮質,所以將把持力通過鋼板傳導于后踝骨折塊,可以增強內固定效果,這樣踝關節也可以較早地開始功能操練,使踝關節最大程度恢復功能。

我們體會,對于無明顯創傷性關節炎的陳舊性三踝骨折患者，采用后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路能充分暴露、重新恢復力線和保留關節,還可有效改善癥狀和功能。本組手術療效確切,但例數較少,尚需積累觀察更多病例,長期隨訪,以獲得其中長期療效評價。

[1] 石國棟,馬 輝,李幼德,等. 后外側入路聯合內側入路內固定治療三踝骨折[J]. 臨床骨科雜志,2015,18(4):487-488.

[2] 陳雁西,俞光榮.踝關節骨折的治療策略與數字化臨床路徑[J].中華骨科雜志,2011,31(3):275-283.

[3] 石文俊,石繼祥,曹成福,等. 后內外側聯合切口手術治療Cotton骨折[J]. 臨床骨科雜志,2013,16(3):334.

Treatmentofoldtrimalleolarfracturesviathemedialandlateralincisionsofankledislocationsurgicalapproach

ZHOUHai-xin,ZENGFan-kuan,HUDong-shan

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofQionghaiCity,Qionghai,Hainan571400,China)

ObjectiveTo investigate the effect of old trimalleolar fractures treated by using the medial and lateral incisions of ankle dislocation surgical approach.MethodsThe 15 patients with old trimalleolar fractures were treated by using the medial and lateral incisions of ankle dislocation surgical approach.The AOFAS ankle-hind foot scale standard was used to evaluate the postoperative effect.ResultsAll 15 patients were followed up for 16～24 months. All of them achieved bone union, no infection, screw loosening and reduction loss occurred. Postoperative AOFAS score was 65～90 (75.8±6.5) points, the results were excellent in 3 cases, good in 7, fair in 3,and poor in 2.The injury in two poor cases developed to traumatic osteoarthritis and turned to the better through conservative treatment.ConclusionsThe medial and lateral incisions of ankle dislocation surgical approach can provide sufficient area for fixation of the fractures of posterior malleolus. The anatomical reduction of old trimalleolar fracture and satisfactory clinical effect can be achieved.

trimalleolar fractures; ankle injuries; fracture fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.042

R 683.42；R 687.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)05-0618-03

2011年2月～2015年8月,我科采用后內外側聯合切口經踝關節脫位手術入路治療15例陳舊性三踝骨折患者,療效滿意,報道如下。

瓊海市人民醫院骨科,海南 瓊海 571400

周海辛,男,副主任醫師,主要從事創傷骨科、骨病外科研究,E-mail: zlhaix29@126.com

(接收日期：2017-06-11)