內、外側雙鋼板內固定治療股骨遠端C3型骨折的臨床療效

曹 磊, 章篩林

·臨床論著·

內、外側雙鋼板內固定治療股骨遠端C3型骨折的臨床療效

曹 磊1, 章篩林2

目的探討采用內、外側雙鋼板內固定治療股骨遠端C3型骨折的臨床療效。方法采用雙切口,內側重建鎖定鋼板、外側解剖鎖定鋼板內固定治療21例股骨遠端C3型骨折患者。結果手術時間115～210 min,出血量400～1 000 ml。術后X線片顯示所有骨折對位、對線良好。患者均獲得隨訪,時間12～27個月。無感染及鋼板斷裂、松動等并發癥發生。骨折均骨性愈合。末次隨訪時根據Merchan膝關節功能評分標準評定療效:優4 例,良13例,可3例,差1例。結論采用內、外側雙鋼板內固定治療股骨遠端C3型骨折,顯露清楚、骨折復位良好、內固定牢靠,術后可早期進行功能鍛煉,臨床療效滿意。

股骨遠端骨折；C3型骨折；雙鋼板；骨折固定術，內

2011年1月～2015年5月,我們采用大腿下段雙切口直視下復位,內側重建鎖定鋼板、外側解剖鎖定鋼板內固定治療21例股骨遠端C3型骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組21例,男13例,女8例,年齡 28～68歲。左側9例,右側12例。均為閉合骨折,骨折AO分型均為C3型。受傷原因:高處墜落傷6例,車禍傷14例,行走時絆倒1例。合并傷:顱腦損傷2例,肋骨骨折4例,鎖骨骨折1例,腰椎骨折2例,骨盆骨折2例。術前常規行脛骨結節牽引,抬高患肢,予以甘露醇脫水消腫治療,待患肢腫脹消退后手術。傷后至手術時間5～13 d。術前30 min靜脈滴注抗菌藥物預防感染。

1.2手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。如骨折線未向近端延伸過多,可在患肢大腿根部上止血帶。如考慮術中需自體骨移植,同側髂骨也需要消毒鋪巾。先行股骨下段后外側縱向切口,遠端至髕骨外側,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,沿股外側肌與股二頭肌間隙之間進行分離,顯露骨折端。再行大腿前內側縱向切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,沿皮膚切口遠端切開髕內側支持帶及關節囊,至近端沿股內側肌和股直肌間隙分離,顯露股中間肌,沿肌纖維方向劈開股中間肌,顯露股骨骨折端及遠端關節面。通過前內側切口及后外側切口探查骨折端及遠端關節面,清除血凝塊,直視下復位移位的內、外側髁,恢復股骨遠端的解剖形狀及關節面平整,克氏針臨時固定,必要時可先置入拉力螺釘固定內、外側髁,注意留出放置鋼板的位置。然后牽引、復位髁上骨折,注意恢復下肢長度及力線,克氏針臨時固定,C臂機透視骨折復位滿意后,選取合適長度的重建鎖定鋼板,預塑形后,放置于股骨遠端內側,置入螺釘固定。外側自遠端向近端放置股骨遠端解剖鎖定鋼板,同時于鋼板尾部縱向分離股外側肌,顯露鋼板尾部,確認鋼板位置后,于鋼板遠近端打入2枚克氏針定位。透視證實鋼板位置良好后,逐一擰入鎖定螺釘進行固定。再次C臂機透視證實骨折復位及內固定安放情況。如骨折端有骨缺損,取自體髂骨或同種異體骨移植。修復關節囊、深淺筋膜,放置引流管,關閉切口。

1.3術后處理常規予以抗生素2～3 d預防感染及脫水消腫等治療,抬高患肢。術后48～72 h拔除引流管。術后24 h開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉,術后3～5 d開始采用CPM機進行膝關節被動屈伸功能鍛煉,起始活動范圍為30°,再逐漸增加。術后4周扶雙拐下地非負重行走。半年內每月攝1次X線片復查,此后每3個月復查1次,1年后每半年復查1次,根據骨痂生長情況逐漸棄拐負重行走。

2 結果

手術時間115～210 min,出血量400～1 000 ml。術后X線片顯示所有骨折對位、對線良好。患者均獲得隨訪,時間12～27個月。患者骨折均骨性愈合。無軟組織壞死、感染及鋼板斷裂或松動等并發癥發生。末次隨訪時根據Merchan膝關節功能評分標準[1]評定療效:優4 例,良13 例,可3例,差1例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1手術入路對于嚴重的股骨遠端C3型骨折,采用常規的前外側、外側、后外側、前內側入路難以充分顯露股骨遠端及關節面,尤其是內側骨折需要進行處理時,復位、固定均較困難。我們采用聯合后外側和前內側切口,使骨折斷端內、外側均能夠在直視下進行操作,可避免骨折端出現成角、短縮畸形,并能充分顯露關節面,有利于關節面骨折的解剖復位,也更方便內固定物的放置；同時有利于對合并骨缺損者進行植骨。但采用雙側切口導致組織分離廣泛,使術后切口感染概率增加,可能發生切口愈合不良,故術前應充分消除腫脹,術中操作應輕柔、細致,盡量避免不必要的軟組織分離及骨折端骨膜下剝離,術前及術后應預防性使用抗生素。本組患者無一例發生切口感染及愈合不良。

3.2內固定方式的選擇手術治療股骨遠端C3型骨折常用的內固定方式有動力髁鋼板(DCS)、外側髁支撐鋼板、LISS鋼板和逆行交鎖髓內釘等。DCS抗扭轉強度較強,但術中手術創傷大,植入動力加壓螺釘容易使骨折端骨量進一步丟失,而且,對于髁間粉碎性骨折以及合并骨質疏松的骨折患者固定不夠牢靠。髁支撐鋼板遠端螺孔與松質骨螺釘之間沒有鎖定裝置,抗彎曲、扭轉及旋轉能力較差,難以防止內、外翻成角畸形產生,甚至可引起骨折畸形愈合。微創操作加LISS鋼板固定術中創傷小、操作方便,但術中暴露有限,對于波及股骨遠端關節面的粉碎性骨折,難以達到關節面的解剖復位,影響膝關節功能恢復。逆行交鎖髓內釘應力分布均勻,屬于中心型內固定,骨折端周圍骨膜血供破壞較少,比較符合骨折內固定的生物力學要求,但逆行交鎖髓內釘內固定時需經關節入髓腔,損壞膝關節關節腔,術后容易發生關節內疼痛、關節粘連、功能障礙并發癥。

圖1患者,女,66歲,右股骨遠端C3型骨折A、B.術前正、側位X線片及CT三維重建,顯示右股骨遠端C3型骨折,骨折粉碎、移位；C.內側重建鎖定鋼板、外側解剖鎖定鋼板內固定+自體髂骨植骨術后1周正、側位X線片,顯示骨折對位良好,關節面平整；D.術后13個月正、側位X線片,顯示骨折愈合

我們采用股骨遠端外側解剖鎖定鋼板加內側重建鎖定鋼板內固定治療股骨遠端C3型骨折,具有以下優點:① 股骨遠端外側解剖鎖定鋼板與股骨遠端解剖形狀匹配,無需塑形,螺釘與鋼板間的鎖定使鋼板和螺釘之間形成內支架固定,比傳統鋼板穩定性更強,不易松動,且不必將鋼板壓在骨面上來獲得結構穩定性,無需剝離骨膜,保護了鋼板下骨的血液供應。② 螺釘與鋼板鎖定在一起,有利于防止螺釘松動和退出；螺釘能提供角穩定性的固定,使應力沿整個內植物更均勻地分布；對骨質疏松的老年患者和粉碎性骨折患者,螺釘也有較好的結合力和抗拉力。③ 聯合內側重建鎖定鋼板固定使內固定軸線離股骨中線更靠近,應力分布均勻,符合骨折固定的生物力學要求；并能起到內側支撐的作用,加強內側骨質的支撐,避免單純外側鋼板偏心型固定的弊端,增強固定的穩定性,有利于骨折愈合[2]。④ 內、外側雙鋼板可為骨折端提供堅強的內固定,術后無須輔助外固定,有利于術后早期功能鍛煉,可防止關節周圍軟組織粘連,有利于膝關節功能恢復[3]。

3.3注意事項① 對于采用單純外側鋼板可達到穩定固定的股骨遠端骨折,采用大腿下段雙切口進行復位內固定,增加了手術創傷及術后感染的機會,不應盲目采用雙鋼板固定。雙鋼板內固定僅僅應用于股骨遠端嚴重粉碎性骨折、內側骨皮質明顯缺損、失去支持、單純外側鋼板固定不能獲得滿意固定的患者。同時,對于肥胖以及合并糖尿病等患者,術后內側切口皮下脂肪組織有液化壞死的可能,應謹慎選用。② 術中盡量不要廣泛剝離軟組織,鋼板采用橋接式固定為主,對骨折斷端盡可能減少不必要的螺釘固定,防止過度固定導致應力遮擋效應。③ 要防止鋼板最下方的螺釘打入關節腔內,術中應采用X線透視證實,同時,螺釘長度盡量不穿出對側骨皮質。④ 股骨遠端C3型骨折由于干骺端壓縮及粉碎嚴重,常常導致骨質缺損,因此,骨折斷端多需要采用自體髂骨或同種異體骨移植。⑤ 術后關節功能鍛煉與股骨遠端復雜骨折的療效密切相關,術后早期關節功能鍛煉有利于防止肌肉廢用性萎縮、避免關節周圍軟組織攣縮和粘連,促進膝關節功能恢復。

[1] Merchan E C, Maestu P R, Blanco R P. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system [J]. J Trauma, 1992, 32( 2): 174-178.

[2] 吳慧敏, 文 勇, 劉 治, 等. 單鋼板與內外側雙鋼板固定治療股骨遠端C3型骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2013, 16(5): 542-544.

[3] 周立平, 趙愛民. 雙側鎖定鈦板與單側鎖定鈦板治療股骨遠端骨折的療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(3): 335-338.

Theefficacyofmedial-lateraldoubleplatesinternalfixationinthetreatmentofthetypeC3distalfemoralfractures

CAOLei,ZHANGShai-lin

(DeptofOrthopaedics,theCentralHospitalofSongjiangDistrictofShanghaiMunicipality,Shanghai201600,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of medial-lateral double plates internal fixation for the treatment of the type C3 distal femoral fractures.MethodsThe 21 cases with type C3 distal femoral fractures were repositioned directly and fixed with medial reconstruction locking plate combined with lateral anatomic locking plate internal fixation via dual-incision.ResultsThe operation time was 115～210 min, the blood lost was 400～1 000 ml. Postoperative radiographs showed that all the fractures reduction were good. All patients were followed up from 12 months to 27 months. No infection, internal fixation breaking or loosening occurred. The fractures were all bony healed. At final follow-up, knee function was evaluated by Merchan score standard, with excellent in 4 cases, good in 13, fair in 3, poor in 1.ConclusionsMedial-lateral double plates internal fixation in the treatment of type C3 distal femoral fractures have the advantages of good exposure, satisfying fracture reduction and reliable fixation. It can facilitate early postoperative functional exercise and acquire satisfactory clinical effect.

distal femoral fractures; type C3 fractures; double plates; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.039

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0611-03

1上海市松江區中心醫院骨科,上海 201600

2上海中醫藥大學附屬普陀醫院骨科,上海 200062

曹 磊,男,主治醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:614540182@qq.com

(接收日期:2017-06-01)