電磁導航遠端瞄準系統交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折

郭 亮,夏 欣,毛兆光

·臨床論著·

電磁導航遠端瞄準系統交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折

郭 亮,夏 欣,毛兆光

目的探討電磁導航交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折的療效及手術技巧。方法對35例股骨干粉碎性骨折應用閉合復位或者小切口開放復位，電磁導航交鎖髓內釘內固定。結果35例76枚鎖釘均一次安裝成功。患者均獲得隨訪，時間6～22個月。患側髖、膝關節功能恢復良好，根據膝關節HSS評分，35例評分均為優。依據Tohner-Wrnch標準評定功能恢復效果：優23例，良10例，可2例。未發生骨不連、感染、脂肪栓塞等并發癥。結論電磁導航交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折具有固定牢靠、操作簡單、減少輻射、節省手術時間及并發癥少等優點，是一種較理想的遠端鎖定內固定系統。

電磁導航;髓內釘;股骨干粉碎骨折

加壓鋼板內固定在保護骨折塊血供、完成長節段股骨干嚴重粉碎性骨折存在一定困難，而交鎖髓內釘內固定更具優勢。2014年5月～2016年5月，我們使用電磁導航交鎖髓內釘內固定治療35例股骨干粉碎性骨折患者，遠端鎖釘76枚全部成功，取得了滿意的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組35例，男25例，女10例，年齡18～60歲。閉合骨折30例(AO分型：A型12例，B型10例，C型8例)；開放骨折5例(Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例)。骨折部位：中上段5例，中段22例，中下段8例。傷后至手術時間≤12 d。

1.2手術方法內固定器械為Trigen Sureshot電磁導航遠端瞄準定位系統交鎖髓內釘。根據患者全身情況選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉。根據骨折類型、股骨長度及髓腔直徑選擇合適髓內釘，采取電磁導航引導下完成鎖定釘的置入。采用牽引床閉合復位，常規手術入路。閉合復位時根據髓內釘類型選擇股骨大轉子頂點或者梨狀窩處開口。擴髓，將選好的髓內釘自開口處插入髓腔至骨折斷端，牽引復位，繼續將髓內釘打入遠端。開放復位時骨折近端逆行擴髓，同樣自開口處插入髓內釘，直視下復位將髓內釘打入遠端。經C臂機確認骨折復位及髓內釘位置滿意后，予髓內釘尾部插入Probes探針，探針末端與鎖定孔相隔一定距離，通過Targeter瞄準器在體外定位，直至在顯示器上獲得模擬鎖定孔位置，并在皮膚上標記鉆孔位置，逐步安裝鎖定釘，同樣操作安裝遠端第2枚鎖釘。然后經瞄準器近端孔安裝近端交鎖釘。

圖1 患者,男,36歲,左股骨干閉合粉碎性骨折,AO分型C3型 A.術前正、側位X線片,顯示骨折端粉碎、成角;B.電磁導航交鎖髓內釘術后正、側位X線片，顯示骨折復位力線滿意;C.術后9個月正、側位X線片,顯示骨折基本愈合

1.3術后處理抗生素治療1～2 d。術后10 d 拆線，拆線前患肢床邊CPM被動鍛煉，2周可扶雙拐不負重下地，4周后可扶雙拐下床部分負重，3個月內避免骨折端負重，后期根據骨痂出現情況可逐步過渡到單拐、加大負重直至棄拐行走。

2 結果

35例均獲得隨訪，時間6～22個月。骨折愈合時間4～10個月，未發生脂肪栓塞、骨不連、骨折畸形愈合、骨髓炎、伸膝裝置粘連及膝關節感染、髓內釘異物反應等并發癥。其中l例由于早期負重2個月后發生遠端鎖釘斷裂，經再制動后2個月復查骨痂生長良好。末次隨訪患者髖、膝關節功能恢復良好，患者膝關節HSS評分均為優。依據Tohner-Wrnch標準評定功能恢復效果：優23例，良10例，可2例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1傳統交鎖髓內釘治療的優缺點交鎖髓內釘屬于彈性中軸內固定，可使骨折斷端的應力分布均勻，應力遮擋小，能維持一定的強度，保持骨折愈合所需的生理壓力，刺激骨痂生長，固定相對堅強，骨折愈合率高，并且手術創傷小、感染率低。交鎖髓內釘已成為長管狀骨干骨折治療的金標準。但因為股骨干前弓弧度不一、術者進釘點差異等因素，髓內釘置入髓腔后會出現形變導致遠端鎖釘困難，遠端螺釘鎖定困難一直困擾著臨床骨科醫師，鎖釘失敗的發生率在文獻中報道不一，最高達30%[1]。國外許多學者對帶遠端瞄準器設計的交鎖髓內釘評價不高，主張采用傳統C臂機下徒手鎖釘技術，但術中X線透視可能增加醫患的放射暴露，并增加手術時間。相關文獻[2]報道有瞄準器的遠端鎖釘失敗率仍高達29.2%，股骨髓內釘遠端鎖釘失敗率更高。常規髓內釘系統都采用機械瞄準設計，常常導致局部血管、神經、肌腱損傷，肌腱粘連，其定位桿會擠壓股四頭肌，易引起膝關節腔積液形成，股骨肌腱的粘連，進一步限制膝關節原有的活動功能。定位桿只能校正前后位的錯位，對額面方向的錯位很難調整。

3.2電磁導航交鎖髓內釘治療的優勢Trigen Sureshot電磁導航系統進行遠端鎖定螺釘固定[3]，在髓內釘內插入探針，通過電磁導航方法置入遠端鎖定螺釘，而且能提供鉆頭相對于遠端鎖定釘孔位置及方向的三維實時位置情況。電磁導航交鎖髓內釘遠端瞄準系統，由瞄準儀、磁場發生儀、顯示器構成，借助在髓內釘內插入的探針，通過即時回饋的瞄準器鉆頭相對遠端鎖定孔的位置所形成的3D影像投射在顯示器上來指引手術醫師準備的置入遠端鎖定螺釘，其優點如下：① 減少傳統髓內釘所需的步驟，并可以減少軟組織損傷，患者可早期功能鍛煉。② 縮短手術時間，減少術中出血量，可減少術后發生感染的概率。③ 提高鎖定螺釘置入的準確率。④ 大大降低C臂機的輻射危害。

3.3手術技巧① 閉合復位：可減少對骨折端血管的干擾，有利于骨折愈合，降低感染率。但由于大腿肌肉發達，且骨折局部出血腫脹給復位帶來一定困難。本組術前均行常規脛骨結節牽引，術中牽引床輕度過牽患肢，有利于手法復位；術中可予克氏針鉆入骨折遠近端偏心骨皮質內，作為臨時復位把持，根據骨折移位方向進行有效復位，直至順利穿過引導針；對于粉碎性骨折我們主張有限切開復位，盡量少破壞軟組織血運，對于較大骨塊需要復位的盡量保留其軟組織蒂部，骨塊與骨干初步復位后再行擴髓，避免安裝髓內釘后骨塊與骨干之間間隙較大的情況，有利于骨折愈合。② 鎖釘操作：獲取新的“正圓”，“正圓”即在顯示器上瞄準器(紅圈)與鉆孔套筒的尖端(綠圈)處于同心圓狀態。見鉆孔套筒的尖端對準鎖定孔位置并維持住，以此為基點，調整瞄準器的方向以獲得“正圓”圖像。在相應位置做皮膚切口至骨皮質，確認“正圓”后鉆孔，穿透對側皮質時通過鉆頭刻度可讀取長度，最后手動置入鎖定螺釘。兩人同時操作，一人雙手把持磁力瞄準器，瞄準器緊貼骨皮質，保持“正圓”圖像的穩定。另一人手持電鉆，鉆頭要鋒利，手要把持牢固，緩慢用力均勻的鉆入骨質，確保準確鉆入。

我們體會，電磁導航系統在治療股骨干骨折中遠端鎖定成功率高，可以有效節省手術時間，減少手術創傷和術中透視次數，減少醫患的放射線暴露，是一種較理想的遠端鎖定系統。

[1] Chan D S,Burris R B,Erdogan M, et al.The insertion of intramedullary nail locking screws without fluoroscopy:a faster and safer technique[J].J Orthop Trauma,2013,27(7):363-366.

[2] Kamarianakis Z，Buliev L，Pallikarais N.Robust indentification and localization of intramedullary nail holes for distal locking using CBCT:a stimulation study[J].Med Enq Phys，2011,33(4):479-489.

[3] Uruc V,Ozden R,Dogramac Y,et al.The comparison of freehand fluoroscopic guidance and electrom-agnetic navigation for distal locking of intramedullary implants[J].Injury,2013,44(6):863-866.

Treatmentofcomminutedfemoralshaftfracturebyinterlockingintramedullarynailofelectromagneticnavigationdistalaimingsystem

GUOLiang,XIAXin,MAOZhao-guang

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJiangshan,Jiangshan,Zhejiang324100,China)

ObjectiveTo investigate the efficiency and surgical skills of the operation on comminuted femoral shaft fracture treated by interlocking intramedullary nail of electromagnetic navigation distal aiming system.MethodsThe 35 cases of comminuted femoral shaft fracture were treated with closed reduction or open reduction via minimal invasive incision and interlocking intramedullary nail of electromagnetic navigation.ResultsAll 76 locking nails for 35 cases had been installed successfully. Follow-up for all 35 cases had been conducted, time was 6～22 months.Patients got good recovery for hip and knee joint. 35 cases got an excellent HSS score. According to Tohner-Wrnch criteria to evaluate the functional recovery,23 cases were excellent, 10 good and 2 were fair. No complications of nonunion, infection and fat embolism were found.ConclusionsInterlocking intramedullary nail of electromagnetic navigation distal aiming system is an ideal distal locking system, which is used to treat comminuted femoral fracture with a lot of advantages such as firm fixation, simple operation, reduction of radiation and operation time and less complications.

electromagnetic navigation; intramedullary nail; comminuted femoral shaft fracture

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.035

R 683.42；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0604-03

江山市人民醫院骨科,浙江 江山 324100

郭 亮,男,副主任醫師,主要從事創傷、顯微外科研究，E-mail:1018856@qq.com

(接收日期：2017-07-29)