髓內固定系統治療老年股骨轉子間骨折

趙鳳龍,李東亮,張利輝,張世虎,張曉光,楊鳳明

·臨床論著·

髓內固定系統治療老年股骨轉子間骨折

趙鳳龍,李東亮,張利輝,張世虎,張曉光,楊鳳明

目的分析髓內固定系統對老年股骨轉子間骨折的療效。方法采用股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)、股骨近端髓內釘(PFN)、聯合加壓交鎖髓內釘(InterTan)及亞洲型股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)4種髓內固定系統治療95例老年股骨轉子間骨折患者。比較4種方法的手術時間、術中出血量、透視次數、骨折愈合時間及末次隨訪Harris評分。結果95例均獲得隨訪,時間7～20個月。骨折愈合時間6～9個月。 PFNA組1例術后5個月發生外傷后股骨頸骨折;PFNA-Ⅱ組1例術后3個月發生螺旋刀片切出;PFN組2例術后1周時發生深靜脈血栓。手術時間:PFN組長于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無統計學意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術中出血量:PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無統計學意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無統計學意義(P>0.05)。C臂機透視次數:PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無統計學意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無統計學意義(P>0.05)。4組骨折愈合時間和末次隨訪Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論股骨轉子間骨折選擇合適的髓內固定系統治療都可以獲得良好療效,而PFNA-Ⅱ和PFNA損傷更小。

股骨轉子間骨折;股骨近端抗旋髓內釘; 股骨近端髓內釘

2005年10月～2015年10月,筆者采用股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)、股骨近端髓內釘(PFN)、聯合加壓交鎖髓內釘(InterTan)及亞洲型股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)4種髓內固定系統治療95例老年股骨轉子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組95例,男43例,女52例,年齡61～93歲。均為閉合骨折。致傷原因:摔傷78例,車禍傷17例。合并癥:肋骨骨折3例,高血壓67例,糖尿病38例,肺心病22例,腦梗死4例,結腸癌左側結腸造瘺術1例;其中合并兩種以上疾病者69例?；颊呔胁煌潭鹊墓琴|疏松。患者按治療方法分為4組:① PFNA組:32例,男14例,女18例,年齡68～84歲;Evans分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型9例,Ⅲ型8例,Ⅳ型8例。② PFN組:30例,男12例,女18例,年齡61～79歲;Evans分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型11例,Ⅲ型7例,Ⅳ型5例。③ PFNA-Ⅱ組:19例,男8例,女11例,年齡69～93歲;Evans分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型8例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。④ InterTan組:14例,男9例,女5例,年齡62～74歲;Evans分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型4例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。4組患者年齡、性別、骨折類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。傷后至手術時間4～8 d。

1.2術前準備患者入院后均采取下肢持續皮牽引,完善下肢靜脈血管超聲及心臟彩超檢查,評估心臟及下肢血管情況,高度重視下肢血栓形成可能。術前糾正貧血及低蛋白血癥,控制血糖和血壓。每晚1次皮下注射低分子肝素4 000 IU,抗凝至術前12 h。術前下肢靜脈彩超發現小腿靜脈叢血栓13例,其中2例監測D-DT連續增高,下肢靜脈造影發現有股淺靜脈和腘靜脈血栓,給予安放臨時下肢靜脈濾網后行手術治療;下肢深靜脈血栓6例,5例術前給予安放臨時下肢靜脈濾網,1例年齡較大患者安放永久濾器。

1.3手術方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉,牽引床上閉合復位滿意后髓內釘固定。

1.3.1PFNA組及PFNA-Ⅱ組 于股骨大轉子上方做縱向切口3～5 cm,以大轉子頂前中1/3處偏外為進針點;插入導針,C臂機透視位置良好;空心鉆于股骨近端髓腔擴髓;插入合適PFNA或PFNA-Ⅱ主釘,在瞄準器導向下向股骨頸內鉆入導針,觀察并調整導針位置滿意。測螺旋刀片長度,打入1枚螺旋刀片,遠端鎖定1枚螺釘,透視位置良好后,擰入近端尾帽。典型病例見圖1、2。

1.3.2PFN組 前期操作與前兩組基本相同。透視下調整主釘深度,在瞄準器導向下向股骨頸內鉆2枚導針;位置滿意后測量長度,分別向股骨頸內旋入2枚長螺釘,在股骨干處旋入2枚鎖釘。典型病例見圖3。

1.3.3InterTan組 前期操作與前3組基本相同。通過側方組件打入拉力主釘導針,C臂機透視確認導針處于股骨頸中央及深至股骨頭軟骨下 5～10 mm,植入合適長度的聯合加壓螺釘,遠端擰入1枚鎖釘。典型病例見圖4。

1.4術后處理4組術后處理相同。早期主動屈踝和股四頭肌收縮、被動適度屈髖屈膝鍛煉。術后常規每晚1次皮下注射低分子肝素4 000 IU抗凝治療,治療時間10～14 d。同時結合物理方法(下肢血液循環驅動器或彈力襪)預防下肢靜脈血栓形成。常規應用抗骨質疏松藥物。術后第2天床邊坐起活動,3～4 d護理人員保護下下床非負重活動,骨折Evans分型Ⅰ、Ⅱ型患者術后1周部分負重(負重10～15 kg), Evans分型Ⅲ、Ⅳ型患者術后3～4周攝X線片復查有骨痂后部分負重。部分負重期間雙拐保護。X線片顯示出現連續骨痂、負重時髖部無疼痛可棄拐,時間一般為術后3～6個月。

2 結果

95例均獲得隨訪,時間7～20個月。骨折愈合時間6～9個月。PFNA組1例術后5個月發生外傷后股骨頸骨折,螺旋刀片切除,因經濟原因未進一步治療。PFNA-Ⅱ組1例術后3個月發生螺旋刀片切出,內固定物取出后行骨水泥型半髖置換術。PFN組2例術后1周時發生深靜脈血栓,低分子肝素鈉抗凝治療2周,出院后口服華法林鈉治療,病情穩定。手術時間:PFN組長于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無統計學意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術中出血量:PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無統計學意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無統計學意義(P>0.05)。C臂機透視次數:PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無統計學意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統計學意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無統計學意義(P>0.05)。骨折愈合時間和末次隨訪Harris評分4組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3 討論

3.1內固定材料特點PFNA是在繼承PFN優點基礎上,主釘6°外偏角,僅需打入1枚螺旋刀片,操作簡單易行。PFNA-Ⅱ則按亞洲人解剖設計,更適合亞洲老年骨質疏松癥患者。本組研究結果顯示,PFNA和PFNA-Ⅱ在手術時間、出血量及透視次數上較PFN明顯減少,對患者的創傷和手術醫師的損害大大減少。

InterTan是專門針對股骨近端骨折設計的新一代髓內釘。林潮炫 等[1]研究認為,使用InterTan 固定手術時間比PFNA長。本研究中InterTan組較PFNA-Ⅱ組與PFNA組手術時間長、術中出血量多及透視次數多。InterTan組與PFN組手術時間、術中出血量及透視次數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

圖1患者,男,80歲,右側股骨轉子間骨折,Evans分型Ⅲ型A.術前X線片,顯示轉子間骨折,小轉子骨折移位;B.PFNA固定術后X線片,顯示骨折復位滿意,螺旋刀片居中,尖頂距滿意圖2患者,女,70歲,左側股骨轉子間骨折,Evans分型Ⅳ型A.術前X線片,顯示轉子間骨折,大小轉子骨折移位;B.PFNA-Ⅱ固定術后X線片,顯示骨折復位滿意,螺旋刀片稍偏下,尖頂距滿意圖3患者,女,64歲,左側股骨轉子間骨折,Evans分型Ⅱ型A.術前X線片,顯示轉子間骨折,大小轉子完整;B.PFN固定術后X線片,顯示骨折復位滿意,股骨頸內2枚螺釘位置滿意圖4患者,女,63歲,右側股骨轉子間骨折,Evans分型Ⅳ型A.術前X線片,顯示轉子間骨折,大小轉子骨折明顯移位;B.InterTan固定術后X線片,顯示骨折復位滿意,聯合加壓螺釘稍短,但不影響骨折愈合

表1 4組治療和隨訪情況比較

與PFNA組比較:*P<0.05;與PFNA-Ⅱ組比較:△P<0.05

3.2手術選擇本研究中:① PFNA-Ⅱ組和PFNA組是向股骨頸打入螺旋刀片,而PFN組是先用電鉆,后擰入螺釘。前者丟失的骨質較少,更適合骨質疏松的患者,尤其是老年患者。② InterTan近端梯形的橫斷面為關節假體柄設計,對于不穩定骨折更適合選用。如果骨質較好,骨折端需要加壓,InterTan對骨折端加壓效果明顯。③ 本研究治療效果顯示，髓內固定都能為骨折端提供良好的固定,但如果考慮減少醫患的放射損傷及節省手術時間、減少出血量,應該選擇PFNA-Ⅱ和PFNA系統更為合適。PFNA-Ⅱ組和PFNA組較PFN組、InterTan組均省手術時間,減少術中出血量和術中透視次數。李雪峰 等[2]對4種內固定方法治療股骨轉子間骨折結果進行比較,也提示首選PFNA。④ PFNA-Ⅱ和PFNA為股骨頸內單釘植入,操作步驟簡單,節省手術時間；而InterTan和PFN為雙釘植入。所以在同等的療效下選擇髓內固定,我們更傾向選擇PFNA-Ⅱ或PFNA。⑤ InterTan與PFN比較雖然無明顯差異,但InterTan設計理念和臨床效果已經取代PFN的固定方式。

3.3注意事項① 術者應熟練掌握髓內固定系統的操作,才能減少對醫患的放射損傷。② 術者避免站在發射器一側,減少術者身體直接暴露在射線照射中;其他人員站在離X線透視機發射器1 m遠處或在透視鉛板后,同時所有操作人員要穿好防護服;透視中盡可能地減少控制面板上電流量的增加。③ 股骨頭內螺釘的良好位置根據尖頂距判定,距離應<25 mm[3],所以術中控制1枚螺釘的尖頂距較2枚螺釘容易。④ 圍手術期積極藥物和物理手段預防下肢血栓可減少靜脈血栓的發生率。⑤ 隨訪期間要指導患者進行功能練習,防止意外傷害及過早負重。PFNA組1例因意外出現股骨頸骨折,PFNA-Ⅱ組1例因術后過早負重出現螺旋刀片切出。⑥ 老年股骨轉子間骨折患者大多數合并有不同程度的內科疾病,圍手術期病死率較高。術前評估至關重要,應行全面的內科檢查和實驗室檢查,同時要準確掌握既往病史及傷前的活動狀態。

綜上所述,對于股骨轉子間骨折選擇合適的髓內固定系統都可以使患者得到很好的預后。熟練的術中操作、良好的圍手術評估及規范的術后指導是保證術后效果的必要條件。

[1] 林潮炫,牛 維,孫志濤,等.兩種不同髓內固定治療股骨轉子骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):452-454.

[2] 李雪峰,姜為民,王 璐,等.4種內固定方式治療股骨轉子間骨折的療效對比[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):302-304.

[3] 洛克伍德·格林.成人骨折[M]//裴國獻,譯.6版.北京:人民軍醫出版社,2009:1493-1494.

Intramedullaryfixationsysteminthetreatmentofelderlyfemoralintertrochantericfractures

ZHAOFeng-long,LIDong-liang,ZHANGLi-hui,ZHANGShi-hu,ZHANGXiao-guang,YANGFeng-ming

(SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity;DeptofOrthopaedics,YanqingDistrictHospitalofBeijing,Beijing102100,China)

ObjectiveTo analyze the effect of intramedullary fixation system on femoral intertrochanteric fracture in the elderly.MethodsProximal femoral nail anti-rotation (PFNA), proximal femoral nail (PFN), pressure inter-locking intramedullary nail (InterTan) and Asian PFNA(PFNA-Ⅱ) four intramedullary fixation system were used to treat 95 elderly patients with femoral fractures. The operation time, intraoperative blood volume, number of fluoroscopy, fracture healing time and the final follow-up of Harris scores were compared among four methods.ResultsAll 95 cases were followed up for 7～20 months. Fracture healing time was 6～9 months. The femoral neck fracture occurred in 1 case of PFNA group at 5 months after the operation.1 case of postoperative 3 months spiral blade cut out in PFNA-Ⅱ group; deep venous thrombosis occurred in 2 cases of the PFN group at 1 week after operation.Operation time: PFN group was longer than other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the difference was statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05). PFNA group was compared with PFNA -Ⅱ group, the difference was statistically significant (P<0.05).Intraoperative blood loss: PFN group was more than the other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05),PFNA group had no statistically significant difference compared with PFNA-Ⅱ group (P>0.05). Machine C-arm fluoroscopy times: PFN group was more than the other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the differences were statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the differences were statistically significant (P<0.05);PFNA group had no statistically significant difference compared with PFNA-Ⅱ group (P> 0.05).There were not statistically significant difference among the four groups of fracture healing time and the last follow-up of Harris scores (P>0.05).ConclusionsFemoral intertrochanteric fractures should be treated with proper methods as intramedullary fixation system which can obtain good curative effect, and PFNA-Ⅱ and PFNA are less trauma.

femoral intertrochanteric fractures;proximal femoral nail anti-rotation；proximal femoral intramedullary nail

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.032

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0597-04

首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院,北京市延慶區醫院骨科,北京 102100

趙鳳龍,男,碩士,副主任醫師,主要從事創傷及關節外科研究,E-mail:long-zhaofeng49@163.com

(接收日期:2017-07-22)