單純后路病灶清除內固定治療胸腰椎結核的療效評價

賈敘鋒,龍 苗,戢 勇,黃光平,周 玉,馮大雄

·臨床論著·

單純后路病灶清除內固定治療胸腰椎結核的療效評價

賈敘鋒1,龍 苗1,戢 勇1,黃光平1,周 玉1,馮大雄2

目的探討單純后路病灶清除內固定治療胸腰椎結核的臨床療效。方法選擇符合標準的53例胸腰椎結核患者，根據入院先后順序分為兩組：A組(27例)采用單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網植骨融合；B組(26例)采用前后路聯合，先行后路椎弓根釘棒內固定矯正畸形，再進行病灶清除。比較兩組手術時間、術中出血量、引流時間、引流量及術后住院時間，隨訪觀察植骨融合時間、后凸畸形矯正度數及矯正率、神經功能ASIA分級。結果手術時間、術中出血量、引流時間、引流量及術后住院時間A組均優于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。患者均獲隨訪，時間12～23個月。術后1年，兩組患者植骨融合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但A組Cobb角矯正度數及矯正率均優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組患者神經功能ASIA分級改善情況差異無統計學意義(P>0.05)。結論單純后路病灶清除內固定治療胸腰椎結核手術創傷小，脊柱矯形及融合效果確切。

脊柱結核;后路減壓;病灶清除;內固定術

脊柱結核椎體受累后可引起椎體塌陷，造成脊柱后凸畸形及神經損傷，嚴重者可導致截癱，影響患者的生活和工作。對于已經出現骨質結構破壞或神經癥狀并發癥的脊柱結核，抗結核藥物治療效果有限，需要手術切除病灶并恢復脊柱穩定性[1]。病灶清除、椎體間植骨、內固定等是常用的手術治療方法，可以通過前路、后路以及前后聯合入路等實施，一期或分期完成[2]。目前，對于單純后路手術治療脊柱結核仍存在爭議。2012年10月～2015年10月，我們采用單純后路病灶清除內固定治療27例胸腰椎結核患者，并與前后聯合入路病灶清除內固定治療的26例患者進行比較，探討前者的診療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標準：① 胸腰段脊柱結核患者，年齡18～70歲；② 主要病變累及椎體局限于單節段；③ 跳躍式脊柱結核連續破壞椎體數不超過一個運動單元；④ 破壞椎體內有較大死骨或空洞；⑤ 脊柱畸形、不穩、脫位進行性加重；⑥ 臨床癥狀及神經功能損害明顯；⑦ 同意進入本研究，簽署知情同意書。排除標準：① 心肝腎等重要器官功能障礙，不能耐受手術者；② 多節段巨大椎旁膿腫或流注膿腫；③ 合并肺結核，經標準化療2周，中毒癥狀無明顯緩解者；④ 累及多節段且椎體嚴重塌陷；⑤ 有胸腰段外傷或手術史；⑥ 先天性脊柱畸形等，影響臨床治療效果評估。本研究經醫院醫學倫理學委員會同意。

1.2病例資料選擇53例符合標準的胸腰椎結核患者，男29例，女24例，年齡27～69(45.90±12.71)歲；病程1～3(1.42 ±0.37)年。結核部位：胸椎(T9,10)13例，胸腰段(T11～L2)16例，腰椎(L3,4)24例。按照ASIA神經功能分級：B級6例，C級30例，D級13例，E級4例。16例無椎旁明顯膿腫，37例伴有少量椎旁膿腫。影像學檢查主要表現：椎體不同程度破壞或塌陷、死骨形成、硬膜外和椎旁膿腫形成、脊柱后凸畸形、脊髓受壓等。53例患者根據入院先后順序分為兩組：A組(單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網植骨融合)27例，B組26例(前后路聯合，先行后路椎弓根釘棒內固定矯正畸形，再進行病灶清除)，兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3術前準備患者經正規抗結核藥物治療，ESR降至30 mm/1 h，結核控制有效，并糾正低蛋白血癥，補足營養等。

1.4手術方法氣管插管麻醉。① A組：患者取俯臥位。C臂機透視定位病灶節段，以病變椎體為中心向上下延伸2～3個椎體，逐層切開顯露病椎及上下正常椎體，兩側顯露至橫突。取下病椎及其上方椎體的棘突椎板減壓，在病變椎體上下相鄰的正常椎體上擰入椎弓根螺釘。咬除椎體破壞嚴重側關節突關節，清除病灶，沿椎體邊緣小心向前方清理椎體前部破壞病灶，使用刮匙及田氏截骨刀去除病變椎體及椎間盤。伴有椎旁膿腫者根據CT定位，在橫突間或切除部分橫突、肋骨向前清理膿腫。病灶清除后用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復沖洗術野。修整植骨床，取適量骼骨咬成碎骨粒，與鏈霉素、異煙脫混勻后行椎體間植骨；或取適當長度和直徑的鈦網，用自體骨填充鈦網。重新安裝目標側固定棒，透視確定后凸畸形矯正、椎體高度恢復及內固定位置滿意后，再次沖洗術野。檢查無脊髓及神經根壓迫后，對病變節段行椎板、關節突及棘突間植骨融合，放置引流管，關閉切口。② B組：患者先取俯臥位。行后路椎弓根釘棒內固定，矯正畸形，縫合切口。然后患者取側臥位，行胸膜腹膜外入路進行病灶清除，用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復沖洗術野。修整骨床進行植骨，前后路切口均置引流管，縫合切口。

1.5術后處理引流管放置24～72 h。給予預防感染、營養支持治療，提高機體抵抗力。給予標準療程三聯或四聯抗結核治療。嚴格臥床3周后可戴胸腰部支具下地活動，給予神經營養及康復理療等促神經功能恢復。

1.6觀察指標手術時間,術中出血量,引流時間,引流量及術后住院時間，植骨融合時間,后凸畸形矯正度數及矯正率,神經功能ASIA分級。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12 ～23個月。

2.1兩組手術情況比較見表1。A組手術時間、術中出血量、引流時間、引流量及術后住院時間均優于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組植骨融合時間比較兩組植骨均融合，A組融合時間7.1～9.6(7.54±0.49)個月，B組融合時間7.2～9.5(7.49±0.44) 個月，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組后凸畸形矯正度數及矯正率比較見表2。術后1年，A組患者Cobb角矯正度數及矯正率均優于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組手術前后神經功能分級比較見表3。術后1年，兩組患者神經功能較術前均改善，差異有統計學意義(P<0.05);兩組間術后神經功能比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后Cobb角比較

表3 兩組手術前后ASIA神經功能分級比較(例)

2.5兩組典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1脊柱結核的治療策略脊柱結核治療原則是徹底病灶清除、椎管減壓、恢復及重建脊柱序列和穩定性。單純前路手術可以更直觀地清除病灶，但是術中存在損傷血管、輸尿管和污染胸腹腔的風險，并且臨床治療中發現，單純前方內固定容易松動、下陷，導致畸形矯正失敗和神經受壓。前后路聯合手術利用前路病灶清除植骨和后路內固定及融合的優勢，治療效果確切，但是手術創傷較大，遠期后凸畸形發生率較高，應用受到限制。單純后路手術利用椎弓根釘行三柱固定，固定力量更強，可以獲得脊柱360°融合，在恢復脊柱穩定性和矯正脊柱后凸畸形上有明顯優勢。有研究報道[3]，分別采用前路和后路內固定治療胸椎、胸腰椎結核，結果顯示在矯正脊柱畸形和維持脊柱穩定性等方面，后路內固定系統更具有優勢。也有研究報道[4]，大量經保守治療的脊柱結核可自發融合，因為結核的最終控制要靠抗結核藥物和提高自身免疫能力，而后路手術可清除大量病灶，并破壞菌巢，導致處于休眠期的結核菌進入增殖期，有利于術后抗結核治療。目前，對于胸腰椎結核手術方式的選擇，意見不一。

3.2兩組手術方式的療效比較本研究分別采用單純后路術式及前后路聯合術式治療胸腰椎結核，結果顯示前者在手術時間、術中出血量、引流時間、引流量及術后住院時間方面均優于后者，表明采用單純后路術式具有創傷更小的優勢。術后1年隨訪發現，兩組植骨融合時間相似，Cobb角矯正度數及矯正率、ASIA神經功能分級也無明顯差異，說明雖然單純后路途徑對病灶清除只做到相對徹底，但并不影響植骨融合，也不降低臨床治療效果。進一步分析發現，術后1年A組Cobb角矯正度數及矯正率優于B組，表明單純后路手術在矯正畸形及脊柱力學穩定性維持方面更為理想，主要原因可能為后路置入修整后的骨塊，椎板、小關節間及棘突間植骨重建了脊柱三柱，術中保留亞健康骨組織在術后正規抗結核治療后能轉為正常骨組織，可以為脊柱的穩定性提供基礎。

3.3單純后路手術的優點及注意事項本研究結果顯示，單純后路手術治療胸腰椎結核具有以下優勢：① 病灶清除、椎間植骨、后凸畸形矯正和椎弓根螺釘內固定等一期完成，術中不必改變體位，手術創傷小，術后恢復快，縮短住院周期，減少了傷口感染概率；② 椎體間、椎板間和棘突間均可植骨，使脊柱可在270°范圍獲得內融合；③ 植骨操作是在直視條件下完成，脊髓減壓徹底，對脊髓的保護性更強，也有效避免損傷血管造成出血；④ 椎弓根螺釘系統貫穿脊柱三柱結構，重建穩定性好，有利于后凸畸形矯正；⑤ 內固定與結核病灶的接觸機會減少，降低內固定感染的風險，提高手術成功率；后方結構開放，有利于術后引流，促進病灶愈合。單純后路手術中應注意以下問題：① 術中破壞了后柱結構，增加了脊柱失穩的可能性；② 如果病變較廣泛，視野有限，只能借助器械和術者手感進行操作，不能徹底清除病灶；③ 后路減壓會暴露脊髓，術中注意脊髓保護；④ 腰大肌淺表膿腫清除困難，要借助穿刺抽吸或置管引流。

圖1A組患者，男，59歲，反復腹痛1年，加重10d入院。T10～11椎體結核伴椎旁膿腫形成，行單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網植骨融合術A.術前MRI,顯示胸椎后凸畸形,T10～11椎體破壞,相鄰椎間隙變窄,椎旁膿腫及死骨形成;B.術后3個月X線片,顯示胸椎內固定在位,未見斷裂、移位,椎旁膿腫吸收,植骨部分融合；C.術后6個月X線片,顯示胸椎后凸畸形已糾正,胸椎內固定在位,未見斷裂、松動、移位,植骨融合圖2A組患者,男,44歲，腰痛2年，加重1個月入院。T12～L1脊柱結核,行單純后路病灶清除，椎弓根螺釘固定鈦網植骨融合術A.術前MRI,顯示T12～L1椎間隙變窄,椎間隙破壞,椎旁膿腫形成;B.術后6個月X線片,顯示脊柱胸腰段內固定在位,未見松動、斷裂,鈦網未見移位;C.術后1年X線片,顯示脊柱胸腰段內固定在位,無松動、斷裂,鈦網在位,植骨融合圖3B組患者,男,39歲,腰痛6個月,逐漸加重1個月入院。L4～5脊柱結核，行前后路聯合手術A.術前X線片,顯示L4～5椎間隙破壞,變窄,腰大肌腫脹;B.術前MRI,顯示L4～5椎間隙破壞,椎前膿腫及壞死組織、椎間有死骨形成;C.術后6個月X線片,顯示椎弓根螺釘在位,椎間隙高度可見,椎間融合

綜上所述，單純后路手術病灶清除、植骨融合、內固定及后凸畸形矯正治療胸腰椎結核，具有創傷小、脊柱矯形及融合效果確切、術后恢復快的優點，但仍需大樣本的隨訪評價和更遠期療效的觀察。

[1] Rajasekaran S.Kyphotic deformity in spinal tuberculosis and its management[J].Int Orthop,2012,36(2):359-365.

[2] 羅 鵬,方 忠,熊 偉,等.三種腰椎結核手術方式的比較研究[J].頸腰痛雜志,2012,33(1):26-29.

[3] Ma Y Z,Cui X,Li H W,et al.Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].Int Orthop, 2012,36(2):299-305.

[4] 劉競龍,孫俊凱,黃劍候.單純后路手術治療下腰椎脊柱結核的臨床效果分析[J].臨床軍醫雜志,2015,43(3): 247-250.

Efficacyofpureposteriordecompression,focalclearance,andinternalfixationintreatmentofthoracolumbartuberculosis

JIAXu-feng,LONGMiao,JIYong,HUANGGuang-ping,ZHOUYu,FENGDa-xiong

(1DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJianyangCity,Jianyang,Sichuan641400,China;2DeptofSpineSurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of pure posterior decompression, focal clearance, and internal fixation in treatment of thoracolumbar tuberculosis.MethodsTotal 53 eligible patients with thoracolumbar tuberculosis were selected and divided into group A (27 patients) and group B (26 patients) according to the admission order. The group A underwent pure posterior focal clearance, pedicle screw fixation, and confluence of titanium mesh and the bone graft;while the group B underwent posterior and anterior surgery, namely, posterior internal fixation with screw-rod system in the pedicle of vertebral arch to correct abnormalities firstly, and then focal clearance; and the surgical time, intraoperative blood loss, drainage time, drainage volume, and postoperative length of stay were compared between the two groups, and the time to confluence of the bone graft, degree and rate of correction of kyphotic abnormality, and nerve function ASIA classification were followed up.ResultsThe group A had significantly less operative time, intra-operative blood loss, drainage time, drainage volume, and postoperative length of stay than the group B (allP<0.05). All the patients were followed up for 12～23 menths. At 1 year after surgery, the two groups had insignificantly different time to confluence of the grafted bone (P>0.05), but the group A had significantly better degree and rate of correction of Cobb angle than the group B (bothP<0.05). After surgery, the two groups had insignificantly different nerve function ASIA improvement conditions (P>0.05).ConclusionsPure posterior decompression, focal clearance, and internal fixation in treatment of thoracolumbar tuberculosis have less operation wound and definite effects of spinal reshaping and confluence.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.014

R 529.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0549-05

Keywordsspinal tuberculosis； posterior decompression； focal clearance；internal fixation

1簡陽市人民醫院骨科,四川 簡陽 641400

2西南醫科大學附屬醫院脊柱外科,四川 瀘州 646000

賈敘鋒,男,碩士,主治醫師,主要從事脊柱脊髓損傷、脊柱感染研究,E-mail:240201912@qq.com;

馮大雄,男,博士,教授,主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱感染研究,E-mail:846857222@qq.com

(接收日期：2017-07-26)