經皮椎體增強術后椎間盤骨水泥滲漏的臨床分析

魯常勝,魯婷瑋,蔣 濤,林 銘

·臨床論著·

經皮椎體增強術后椎間盤骨水泥滲漏的臨床分析

魯常勝1,魯婷瑋2,蔣 濤1,林 銘1

目的探討椎體骨折患者行經皮椎體增強術后椎間盤骨水泥滲漏的原因和影響。方法分析28例經皮椎體增強術后發生椎間盤骨水泥滲漏患者的臨床資料,對比手術前后影像學資料,按術前是否有椎間盤真空現象將患者分為兩組:A組18例為無椎間盤真空現象,B組10例為有椎間盤真空現象。按滲漏的部位及滲漏量將椎間盤骨水泥滲漏分為淺表型及深部型,分析術后兩組與椎間盤滲漏類型的關系。采用VAS評分評定疼痛緩解情況。結果術前28例傷椎均有終板骨折,術后26例為傷椎上椎間盤滲漏,2例下椎間盤滲漏,與術前終板骨折一致。術后A組中5例為深部型,13例為淺表型;B組中7例為深部型,3例為淺表型。Fisher精確檢驗結果顯示B組較A組更易發生深部型滲漏,差異有統計學意義(P<0.05)。VAS評分:術前為(7.2±1.3)分,術后第3天為(2.2±1.5)分,差異有統計學意義(P<0.05)。患者隨訪4個月～2年,1例發生相鄰椎體骨折;無因椎間盤滲漏引起癥狀者。結論終板骨折是椎間盤滲漏的主要原因,滲漏量與椎間盤真空現象相關,椎間盤滲漏不影響近期療效,與相鄰椎體骨折無關。

椎體骨折;骨水泥滲漏;椎間盤

經皮椎體增強術(PKP和PVP)是治療骨質疏松性胸腰椎椎體骨折的常規方法,有良好效果,但常發生骨水泥滲漏。我們對2014年7月～2016年6月在常州市中醫醫院骨科采用PKP及PVP治療的325例患者的臨床資料進行總結,從中篩選出28例資料完整的、有椎間盤骨水泥滲漏的患者,分析滲漏原因及對療效的影響,同時探討椎間盤真空現象與骨水泥滲漏類型的關系,并提出預防措施。

1 材料與方法

1.1病例資料本組28例(28椎),男1例,女27例,年齡60～91歲。滲漏節段:T81椎,T113椎,T127椎,L18椎,L25椎,L31椎,L43椎。其中3例為2椎體骨折,2例為椎體成形術后其它椎體再骨折。行PVP治療4例,PKP治療24例。3椎為單側穿刺,25椎為雙側穿刺。每個椎體注入骨水泥4～6 ml,平均5.19 ml/椎。

1.2影像學評價分析術前X線、CT、MRI的影像資料,觀察骨折椎體終板有無骨折及椎間盤有無真空現象。術后根據X線、CT資料觀察椎間盤骨水泥滲漏的部位及滲漏形狀,并按滲漏部位及滲漏量分為淺表型和深部型:淺表型為滲漏骨水泥位于椎間盤內、終板邊緣處,滲漏量較少,形狀多為顆粒形,見圖1;深部型為滲漏骨水泥深入椎間盤內,滲漏量較多,形狀多不規則,見圖2、3。按術前CT檢查是否有椎間盤真空現象分為兩組:A組18例為無椎間盤真空現象;B組10例為有椎間盤真空現象;并分析術后兩組與椎間盤滲漏類型之間的關系。

1.3療效評價采用疼痛VAS評分評估腰背部疼痛變化。

2 結果

2.1影像資料分析術前28例患者中26例上終板骨折,2例下終板骨折;伴有椎體內裂隙征者7例。術后26例為傷椎上椎間盤滲漏,2例為下椎間盤滲漏,與術前終板骨折一致;椎間盤滲漏淺表型16例,深部型12例。A組18例中5例為深部型,13例為淺表型;B組10例中7例為深部型,3例為淺表型。Fisher精確檢驗結果顯示,B組較A組更易發生深部型滲漏,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后療效患者術后疼痛癥狀均得到緩解, VAS評分:術前為(7.2±1.3)分,術后第3天為(2.2±1.5)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3并發癥患者均獲得隨訪,時間4個月～2年。無因椎間盤滲漏而引起癥狀者。1例發生相鄰椎體骨折。患者術后均未發生心肺并發癥。

3 討論

3.1椎間盤滲漏的原因

3.1.1終板骨折 終板包括骨性終板和軟骨終板,椎體終板是位于椎體上、下面的皮質骨殼, 中央區域較薄,四周增厚隆起;中央覆蓋一薄層透明軟骨,即軟骨終板,并與髓核和纖維環共同構成了椎間盤。當終板骨折時意味著打開了椎間隙與椎體的通道,骨水泥易于經此通道滲漏入椎間盤。趙鳳東 等(2006年)的研究表明,同一個椎體內上終板的骨密度和骨礦含量顯著低于下終板,即上終板的強度明顯弱于下終板,所以上終板更易骨折,尤其是骨質疏松癥患者,其結果可以解釋為什么上終板骨折多于下終板。本組患者術前均行CT和MRI檢查,顯示28例椎體終板均有骨折,上終板26例,下終板2例;術后滲漏部位與術前終板骨折部位吻合,證明終板骨折是骨水泥椎間盤內滲漏的主要原因。

3.1.2椎體內裂隙征 研究顯示有椎體內裂隙征患者是發生椎間盤滲漏的高危因素,椎體內裂隙可通過骨折終板和椎間盤相通,導致骨水泥易經終板滲漏至椎間盤[1]。本研究有7例術前CT和MRI檢查顯示椎體內存在裂隙征伴終板骨折,且與裂隙腔相通。

3.1.3骨水泥注入量 大量文獻報道骨水泥滲漏與骨水泥注入量太多、黏稠度太低、壓力太大、注射太快等因素相關,這些因素是椎間盤滲漏與其他部位滲漏的共同原因。

3.2真空現象與椎間盤滲漏引起椎間盤真空現象的原因較多,常見為椎間盤退變及創傷。隨著椎間盤退變的進展,髓核水分逐漸減少,髓核和纖維環出現裂隙,局部形成低壓環境,周圍細胞間隙的氣體注入到裂隙中形成真空現象;其內聚集的氣體 90%以上為氮氣,同時有少量氧氣、二氧化碳和其它氣體[2]。本研究結果顯示,B組較A組更易發生深部型滲漏,意味著椎間盤有真空現象時骨水泥更易滲漏入椎間盤內部,且滲漏量常較多,表明椎間盤骨水泥滲漏量與椎間盤真空現象有關。分析原因,可能為椎間盤是實質性組織而非空腔,只有達到一定壓力后骨水泥才會滲漏入椎間盤。當椎間盤正常或輕度退變時,滲漏量一般較少,呈顆粒形,多為淺表型。但椎間盤退變較重并伴真空現象時,因椎間盤內存在裂隙、阻力小,滲漏量往往較多,呈不規則形,多為深部型。而部分無真空現象且滲漏量多的原因可能為椎體骨折及終板骨折同時造成椎間盤損傷,并產生椎間盤內裂隙所致。

3.3椎間盤滲漏對臨床療效的影響陳曉斌 等[3]將40例PVP術后椎間盤滲漏患者與無滲漏組比較,結果顯示兩組術后疼痛緩解無顯著差異。陳亮 等[4]隨訪19例椎間盤滲漏患者,并與未滲漏組比較,結果表明滲漏不影響手術緩解疼痛的效果;但經平均2年8個月隨訪,MRI檢查顯示滲漏椎間盤有不同程度的退變。本組患者術后疼痛緩解滿意,隨訪期間未影響臨床療效,但長期療效尚有待觀察。實驗研究表明[5-6],由于椎間盤是密閉而缺乏血供的組織,骨水泥進入椎間盤后,使椎間盤內壓力增高,加上聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的單體毒性及產熱反應可能加速細胞凋亡;同時PMMA顆粒能夠抑制髓核細胞增殖。另外,椎間盤滲漏會導致椎間盤糖胺多糖和蛋白多糖含量下降[7],而蛋白多糖含量改變是椎間盤退變最早出現的生化改變之一。因此,椎間盤滲漏會從多個方面對椎間盤造成損傷,從而引起椎間盤退變。

3.4椎間盤滲漏與相鄰椎體再骨折椎間盤滲漏與相鄰椎體再骨折的相關性爭論較多,多數作者認為滲漏至椎間盤的骨水泥對椎間盤及鄰近節段椎體將產生影響,會導致椎間盤的退變,降低椎間盤對應力的緩沖作用,引起鄰近椎體骨折[8]。也有學者持相反意見,認為椎間盤滲漏與相鄰椎體骨折并無明顯相關性,而與骨質疏松癥本身有關[9]。本研究中僅1例發生相鄰椎體骨折,表明椎間盤滲漏與再骨折無關。

3.5椎間盤滲漏的預防骨水泥滲漏重在預防,為防止醫源性穿刺損傷終板,穿刺時不應太靠近終板;對兩側不對稱壓縮及有側凸畸形患者要從不同角度透視,以避免損傷終板。對終板骨折的患者穿刺時同樣應遠離終板,使骨折終板與穿刺針間有更多松質骨,以減少骨水泥向椎間盤滲漏的可能性;尤其PKP可通過球囊擠壓、封閉與終板裂隙相通的骨折縫隙,阻止骨水泥通過破裂終板向椎間盤滲漏。在注射骨水泥時可分次調配骨水泥,待破損附近骨水泥固化并封閉缺口后再行注射,可有效地減少滲漏的發生率[5]。大量研究證明骨水泥注入量與緩解疼痛并不呈正相關,而與滲漏呈正相關,減少骨水泥的注入量可降低滲漏的發生。高黏度骨水泥也是預防椎間盤滲漏的較好措施[10-11]。

椎間盤骨水泥滲漏是椎體強化術的常見并發癥,雖很少引起臨床癥狀,也不影響近期療效,但可導致椎間盤加速退變,應引起我們重視。

[1] 姚海燕,李 青,趙成毅,等.PVP術中椎間盤骨水泥滲漏的危險因素及對策[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2016,8(3):133-140.

[2] 張靖杰,項 泱,晏美俊,等.脊柱真空現象臨床研究進展[J].中國矯形外科雜志, 2016,24(7):627-630.

[3] 陳曉斌,任繼鑫,張建政,等.PVP手術中骨水泥滲漏至椎間隙與術后疼痛恢復的關系[J].北京醫學,2015,37(11):1040-1043.

[4] 陳 亮,楊惠林,唐天駟,等.椎體后凸成形術骨水泥椎間隙內滲漏的隨訪分析[J].中華骨科雜志,2008,28(12):1015-1018.

[5] 趙 輝,倪才方,陳 瓏,等.骨水泥椎間盤滲漏后組織學和細胞凋亡的實驗研究[J].中華放射學雜志,2007,41(12):1405-1408.

[6] 毛海青,耿德春,朱雪松,等.椎間盤骨水泥顆粒對人髓核細胞增殖的影響并非無足輕重[J].中國組織工程研究,2013,17(12):2108-2115.

[7] 趙 輝,倪才方,黃 健,等.椎體成形術中骨水泥滲漏對椎間盤生化改變的影響[J].介入放射學雜志,2011,20(8):641-644.

[8] Kim M H,Lee A S,Min S H,et al.Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty[J].Asian Spine J,2011,5(3): 180-187.

[9] Lee K A,Hong S J,Lee S,et al.Analysis of adjacent fracture after percutaneous vertebroplasty:does intradiscal cement leakage really increase the risk of adjacent vertebral fracture? [J]. Skeletal Radiol,2011,40(12):1537-1542.

[10] 笪曉偉,李啟中,區杰雄,等.高黏度與低黏度骨水泥應用于經皮椎體后凸成形術的療效比較[J].臨床骨科雜志,2016,19(2):157-159.

[11] 李 非,陳 陽,王占長,等.高黏度骨水泥治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效[J].臨床骨科雜志,2016, 19(4):434-436.

Clinicalanalysisofintervertebraldiscleakageofbonecementafterenhancedpercutaneousvertebralaugmentation

LUChang-sheng,LUTing-wei,JIANGTao,LINMing

(DeptofOrthopaedics,ChangzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Changzhou,Jiangsu213000,China)

ObjectiveTo investigate the causes and influence of bone cement leakage after vertebral fractures treated with enhanced postoperative intervertebral disc percutaneous vertebroplasty.MethodsThe clinical data of 28 cases of intervertebral disc leakage of bone cement after enhanced percutaneous vertebroplasty were analyzed. The patients were divided into two groups according to the preoperative phenomenon of intervertebral disc vacuum: there was no intervertebral disc vacuum in group A, 18 cases, while group B had intervertebral disc vacuum, 10 cases. The bone cement leakage of intervertebral disc were divided into superficial type and deep type, according to the leakage location and leakage volume of bone cement.The relationship between the two groups and disc leakage types were analyzed postoperatively. Pain easement was assessed by VAS.ResultsThere were 28 cases of fracture of vertebral endplate before operation, 26 cases of fracture of upper intervertebral disc leakage, 2 cases of lower intervertebral disc leakage, which were consistent with preoperative endplate fracture. After operation, in group A, 5 cases were deep type, and the other 13 cases were superficial; in group B, 7 cases were deep type, and 3 cases were superficial. The results of Fisher test showed that group B was more likely to have deep type leakage than A group, the difference was statistically significant (P<0.05). VAS: preoperation was (7.2±1.3) points; on the third day after operation, was (2.2±1.5) points, the difference was statistically significant(P<0.05). All patients were followed up for 4 months to 2 years, and 1 case had the adjacent vertebral fractures.ConclusionsThe main cause of intervertebral disc leakage is endplate fracture, and the leakage is associated with intervertebral disc vacuum phenomenon. Intervertebral disc leakage does not affect short-term efficacy, and it has nothing to do with the adjacent vertebral fractures.

vertebral fractures; cement leakage;intervertebral disc

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.012

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0542-04

江蘇省中醫藥局科技項目(編號:LZ13137)

1常州市中醫醫院骨科,江蘇 常州 213000

2武漢大學醫學院基礎醫學部,湖北 武漢 430072

魯常勝,男,副主任醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:

luchangsheng1981@qq.com;

蔣 濤,男,副主任醫師,通訊作者,主要從事關節、脊柱外科研究,E-mail:doctorjt88@163.com

圖1 淺表型患者,女,66歲,L1椎體壓縮骨折,行PKP治療 A.術前三維CT,矢狀面及額狀面顯示L1椎體上終板骨折,裂隙與椎體骨折線相連;B.術后2 d三維CT,矢狀面及額狀面顯示L1椎體上終板骨折裂隙處骨水泥滲漏入椎間盤,量少,呈顆粒狀,靠近終板 圖2 深部型患者,女,64歲,T12椎體壓縮骨折,行PKP治療;術后2 d 正、側位X線片,顯示T12上椎間盤滲漏,骨水泥深入椎間盤內呈團狀,量較多,滲漏部位與術前終板骨折部位及真空氣體部位一致 圖3 深部型患者,女,72歲,L1椎體壓縮骨折,行PKP治療；術后2 d三維CT,顯示L1上椎間盤滲漏,右側為淺表型,骨水泥呈顆粒狀、量少;左側滲漏量較多,深入椎間盤呈條狀,滲漏部位與終板骨折一致

(接收日期:2017-08-16)