可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合治療極外側型腰椎間盤突出癥

李衛東,崔志明,徐冠華,保國鋒,孫郁雨,王玲玲,陳佳佳

·臨床論著·

可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合治療極外側型腰椎間盤突出癥

李衛東,崔志明,徐冠華,保國鋒,孫郁雨,王玲玲,陳佳佳

目的評價Mast Quadrant可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合術治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法采用Mast Quadrant可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合術治療27例極外側型腰椎間盤突出癥患者。結果手術時間110～160 min,術中出血量150～350 ml。患者均獲得隨訪,時間14～56 個月。疼痛VAS評分和JOA評分:術后3個月與末次隨訪均較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.01),末次隨訪與術后3個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。復查見椎間植骨融合良好,無內固定松動、斷裂及融合器移位等情況發生。結論Mast Quadrant可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合術治療極外側型腰椎間盤突出癥有良好的臨床效果。

微創;極外側型腰椎間盤突出癥;內固定

極外側型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,指椎間盤突出或脫出于椎間孔及椎間孔以外,主要累及同節段神經根。FLLDH的臨床癥狀大多比較嚴重,經非手術治療無效者常需行手術治療。2011年4月～2015年2月,我科采用Mast Quadrant 可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合術治療27例FLLDH患者,效果良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組27例,男16例,女11例,年齡42～64歲。病變節段:L3～42例,L4～518例,L5～S17例。患者均有明顯的單側腰腿痛癥狀,經嚴格非手術治療無效。病程2周～7個月。所有患者行腰椎X線、CT及MRI檢查。影像學檢查結合癥狀和體征確診為單個間隙的單側FLLDH,其中14例合并神經根管狹窄,6例合并同節段椎管狹窄,11例合并同節段腰椎不穩。

1.2手術器械應用美國Medtronic公司Mast Quadrant 可擴張管通道微創手術系統,Medtronic CD Horizon脊柱內固定系統,美國強生Depuy spine椎間融合系統和美國CareFusion Synergy神經誘發電位儀。

1.3手術方法全身麻醉。患者俯臥位。C臂機透視確定病變節段,在癥狀側距腰椎中線2.5 cm處做一長3～4 cm的縱向切口,逐層切開,打開腰背筋膜。通過多裂肌間隙插入導棒并逐級置入擴張套管,插入過程中注意使用套管頭端分離椎板上的軟組織,沿最外層套管插入擴張器,取出各級套管,用自由臂將擴張器固定。撐開擴張器以建立喇叭口狀通道,術野應包括目標節段的上下椎板和關節突(見圖1)。于目標節段的上下椎體各置入1枚椎弓根螺釘(見圖2),咬除病變間隙的上椎板下緣及下椎板上緣,可根據情況保留部分內側椎板,去除上位椎體下關節突及下位椎體大部分上關節突,顯露上位及下位神經根,擴大側隱窩,沿上位神經根打開神經根管并探查。如有脫出髓核組織予以取出,切開纖維環,用髓核鉗摘除突出及間隙內髓核組織。依次使用不同型號終板刮刀及反向刮匙處理間隙終板。椎間植入咬除的自體骨以及內填自體骨的融合器1枚,操作過程中注意保護硬膜囊及神經根。連接單側釘棒后加壓,再次探查神經以確認減壓充分并進行止血。沖洗切口,松開葉片并取出擴張器,置硬膜外負壓引流管1根并關閉切口,整個手術過程使用神經誘發電位儀進行監測。

1.4術后處理術后24～48 h拔除引流管。常規應用抗生素、脫水劑和激素,術后1周患者戴腰圍下床活動。

1.5療效評價采用疼痛VAS評分和JOA評分進行臨床療效評價。

2 結果

手術時間110～160 min,術中出血量150～350 ml。患者手術切口均一期愈合,未出現腦脊液漏、神經損傷以及感染等并發癥。

患者均獲得隨訪,時間14～56個月。疼痛VAS評分、JOA評分:術后3個月及末次隨訪均較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.01),末次隨訪與術后3個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。末次隨訪時JOA評分改善率:優15例,良10例,中2例,優良率為25/27。末次隨訪時復查腰椎X線及CT檢查見椎間植骨融合良好,未發生內固定松動、斷裂及融合器移位等。

典型病例見圖3。

表1 兩組患者手術前后VAS、JOA評分比較(n=27,分

與術前比較:**P<0.01

3 討論

3.1FLLDH的臨床特點與治療FLLDH臨床典型表現為一側下肢劇烈放射性疼痛,并在腰部側屈或后伸時加重。作為腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,FLLDH所造成的根性疼痛更加劇烈,這可能與神經根缺乏緩沖空間的神經根管內受壓或者脊神經節受刺激有關。因此,當患者臨床根性癥狀嚴重、單純根據椎管內椎間盤突出不能很好解釋、神經定位體征復雜時,需考慮FLLDH的存在。通常依據腰椎間盤脫出或突出的部位將FLLDH分為椎間孔內型、椎間孔外型以及混合型。

FLLDH患者因腰腿痛癥狀較劇烈,多數學者主張手術治療,還有學者提出一經確診應盡早手術。本組中有2例患者因劇烈疼痛、非手術治療2周無效后即采取手術治療。多年來傳統的手術方式均采用經后路半椎板和關節突切除術,現在有許多學者開始嘗試使用微創的方法通過不同手術入路治療部分FLLDH患者,以減少創傷并盡可能保留脊柱的穩定性[1-2]。但對于合并有椎管內椎間盤突出、椎管狹窄和明顯神經根管狹窄的FLLDH患者,仍需切除關節突的大部甚至是整個關節突,以徹底減壓和顯露整個神經根,但此時由于脊柱結構破壞嚴重,常需同時行脊柱融合內固定術以維持脊柱的穩定性[3-4]。

3.2MastQuadrant可擴張管通道下單側固定的優點1992年Kabins et al首先報道了單側內固定的臨床應用,并證明了單側和雙側內固定在L4～5單節段融合率相同。此后,大量研究也證實了單側椎弓根固定的優良臨床效果[5-7]。與雙側固定相比,單側固定及減壓行椎間融合術的優點在于:減少手術出血并縮短手術時間;減少治療費用;術中對肌肉剝離少,脊柱結構破壞小,術后脊柱穩定性相對較高,同時也減少了術后肌肉萎縮無力、腰背衰弱綜合征的發生率;采用的旁正中肌間隙入路避免了對椎旁肌止點的剝離,保護了多裂肌深面的支配神經,最大限度保護了椎旁肌的正常生理特性,有利于患者的術后康復[8-9]。對于FLLDH患者,往往是單側病變并引起癥狀,因此單側固定并行單側減壓這一方法是較好的適用情況。

圖1MastQuadrant可擴張管通道暴露椎板和關節突關節圖2MastQuadrant可擴張管通道下置入椎弓根螺釘圖3患者,女,45歲,左側腰腿痛1個月入院
A.術前矢狀位MRI,顯示L4～5椎間盤左側極外側突出;B.術前水平位MRI,顯示L4～5左側極外側突出,合并椎管內突出;C.術后1周腰椎正、側位X線片,顯示內固定在位;D.術后1年腰椎正、側位X線片,顯示內固定在位;E.術后1年腰椎CT,顯示椎間植骨融合良好

Mast Quadrant 可擴張管通道微創手術系統是在X-Tube基礎上發展而來,主要通過鈍性分離多裂肌束后使用套管逐步分開肌纖維,再通過擴張器葉片建立手術視野,避免了傳統手術對椎旁軟組織的廣泛剝離。擴張器的底部和頂部都能夠根據情況撐開,可在直視下操作,而且操作空間明顯增大,足夠進行椎弓根螺釘和椎間融合器的置入等操作。與傳統椎板拉鉤相比,擴張器葉片與肌肉接觸的面積更大,肌肉受力更均勻,因而可以減少術后椎旁肌肉萎縮變性的發生率[10]。

3.3適應證及術中操作注意事項本組采用Mast Quadrant 可擴張管下單側椎弓根螺釘固定加椎間融合術治療27例FLLDH患者并取得了良好效果。總結經驗,我們認為該方法治療FLLDH的適應證為: ① 單側FLLDH合并突出節段不穩定者;② 單側FLLDH合并椎管內椎間盤突出或椎管狹窄、需進行廣泛減壓者;③ 椎間孔內側型FLLDH合并有嚴重神經根管狹窄者。手術操作注意事項:① 術前正確定位,確保穿刺導針位于目標節段椎間隙的上椎板下緣;② 插入各級套管時,應緊貼關節突鈍性剝離軟組織,由于腰背筋膜較堅韌,必要時需潛行切開以防止筋膜收縮導致的擴張器移位;③ 術中需注意辨別和保護上位和下位神經根,尤其對上位神經根要充分減壓;④ 在椎間孔區操作時注意避免損傷根部血管束,以免造成止血困難和影響脊神經節的血供。

治療FLLDH的手術目的是解除神經壓迫,并盡量維持脊柱的穩定性。與傳統手術相比,我們認為采用Mast Quadrant 可擴張管通道微創手術系統行單側椎弓根螺釘固定椎間融合治療FLLDH,具有手術時間短、術中出血少、組織損傷輕、術后康復快等優點,是治療FLLDH可以選擇的術式之一。

[1] Voyadzis J M, Gala V C, Sandhu F A,et al. Minimally invasive approach for far lateral disc herniations: results from 20 patients[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2010, 53(3): 122-126.

[2] Liao Z, Chen W, Wang C H. Transforaminal percutaneous endoscopic surgery for far lateral lumbar intervertebral disk herniation[J]. Orthopedics, 2014, 37(8):e717-e727.

[3] 葉正云,吳小松,洪 琦,等．后外側與極外側突出并存型腰椎間盤突出癥的診斷與治療[J]．中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):164-165．

[4] Bae J S, Kang K H, Park J H,et al. Postoperative clinical outcome and risk factors for poor outcome of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2016, 59(2):143-148.

[5] 李少輝,王平均,李 斌,等．單邊內固定聯合椎間cage植骨融合治療單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥[J]．臨床骨科雜志,2017,20(1):23-25．

[6] Xin Z, Li W. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in short-segment lumbar spinal fusion: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Int Orthop, 2016, 40(2):355-364.

[7] Molinari R W, Saleh A, Molinari R Jr, et al. Unilateral versus bilateral instrumentation in spinal surgery: a systematic review[J]. Global Spine J, 2015, 5(3):185-194.

[8] Liu X, Li G, Wang J, et al. Minimally invasive unilateralvsbilateral pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion in treatment of multi-segment lumbar degenerative disorders[J]. Med Sci Monit, 2015, 21:3652-3657.

[9] 俞武良,陸建猛,韋勇力,等．旁正中入路單側固定椎間融合治療腰椎退行性疾病[J]．臨床骨科雜志,2014,17(1):16-19．

[10] Ghahreman A, Ferch R D, Rao P J, et al. Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis[J].Neurosurgery, 2010, 66(2): 296-304.

ApplicationofunilateralpediclescrewfixationcombinedwithlumbarinterbodyfusionfortreatmentoffarlaterallumbardischerniationassistedbyMastQuadrantsystem

LIWei-dong,CUIZhi-ming,XUGuan-hua,BAOGuo-feng,SUNYu-yu,WANGLing-ling,CHENJia-jia

(DeptofSpineSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226001,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of far lateral lumbar disc herniation assisted by Mast Quadrant system.MethodsA total of 27 patients with far lateral lumbar disc herniation were

operation of unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion assisted by Mast Quadrant system.ResultsThe operation time was 110～160 min, and blood loss was 150～350 ml. All patients were followed up for 14～56 months. Both the VAS and JOA scores at 3 months after operation or the final follow-up improved significantly, compared with those of preoperation(P<0.01), and there was no significant difference between postoperative 3 months scores and final follow-up(P>0.05). All the patients got favourable intervertebral fusion and there were no complications related to pedicle screw fixation such as internal fixation loosening, breakage and cage displacement.ConclusionsUnilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of far lateral lumbar disc herniation assisted by Mast Quadrant system has a favourable clinical outcome.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.010

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0535-04

Keywordsminimally invasive;far lateral lumbar disc herniation;internal fixation

江蘇省臨床醫學科技專項基金(編號:BL2014061);南通市民生科技創新和示范推廣項目(編號:MS32016022)

南通大學第二附屬醫院脊柱外科,江蘇 南通 226001

李衛東,男,副主任醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:xghspine@163.com;

崔志明,男,教授,主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:czmspine@163.com

(接收日期:2017-07-20)