改良Brooks技術與椎弓根螺釘固定技術治療寰樞椎不穩的療效比較

張志敬,盧一生,潘 兵,鄒 慶,許文根,符楚迪

·臨床論著·

改良Brooks技術與椎弓根螺釘固定技術治療寰樞椎不穩的療效比較

張志敬,盧一生,潘 兵,鄒 慶,許文根,符楚迪

目的比較改良Brooks技術與椎弓根螺釘固定技術治療寰樞椎不穩的臨床療效。方法手術治療25例寰樞椎不穩患者,其中改良Brooks技術組(A組)10例,椎弓根螺釘固定技術組(B組)15例。比較兩組的手術時間及術中出血量;采用VAS評分比較手術前后疼痛程度,采用ASIA分級系統評價手術前后脊髓功能。結果患者均獲得隨訪,時間12～36個月。手術時間:A組(116.71±7.45)min,B組 (139.50±11.89)min,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。術中出血量:A組 (281.43±46.70)ml,B組(337.00±45.47)ml,差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪VAS評分:兩組均較術前明顯降低(P<0.01); 組間比較差異無統計學意義 (P>0.05)。兩組末次隨訪ASIA分級均為E級。結論改良Brooks技術是治療寰樞椎不穩有效的內固定方法,亦可作為寰椎螺釘置釘失敗或局部解剖異常、血管畸形而難以置釘的一種替代固定方式。

Brooks技術;寰樞椎不穩;脊柱融合術

寰樞椎不穩是臨床上常見的頸椎損傷,漸進發展可引起頸椎脊髓損傷,甚至危及生命,對于寰樞椎不穩的患者需要行頸椎融合內固定術。Brooks技術與椎弓根螺釘固定技術是寰樞椎后路融合常用的手術方式,但由于傳統的Brooks技術鋼絲穿過寰樞椎椎板時風險較大,且內固定穩定性差,目前已很少單獨使用,與其它固定技術的結合應用是Brooks技術的發展趨勢[1]。2012年5月～2015年3月,筆者采用改良Brooks技術及椎弓根螺釘固定技術治療25例寰樞椎不穩患者,并對兩種術式的臨床療效進行比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組25例,男21例,女4例,年齡28～70歲。患者以枕頸部疼痛及活動受限癥狀最為多見,伴有肢體無力;2例合并神經系統癥狀,其中1例出現不同程度的四肢麻木、無力、行走不穩、排尿困難,另1例為單純上頸部神經根壓迫癥狀。影像學提示患者均有明顯寰樞椎不穩。按手術方式分為兩組:① 改良Brooks技術組(A組):10例,男9例,女1例,年齡28～55歲。車禍傷8例,高處墜落傷2例。齒狀突新鮮骨折9例(Anderson分型:齒狀突Ⅱc型骨折8例、齒狀突Ⅲ型骨折1例),陳舊性橫韌帶斷裂1例。ASIA分級:D級1例,E級9例。② 椎弓根螺釘固定組(B組):15例,男12例,女3例,年齡28～70歲。均為車禍外傷。齒狀突新鮮骨折14例(Anderson分型:齒狀突Ⅱc型骨折13例、齒狀突Ⅲ型骨折1例),陳舊性齒狀突骨折伴寰樞關節脫位1例。ASIA分級: D級1例,E級14例。兩組術前資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。受傷至手術時間1～12周。

1.2術前準備對于急性創傷患者,術前常規行頸椎X線及CT檢查,判斷齒狀突骨折分型及移位情況,明確是否伴有寰樞椎不穩。所有患者術前行頸椎MRI檢查明確脊髓損傷或受壓情況。急性損傷患者術前均行顱骨牽引,重量3～4 kg，牽引5～7 d后床旁攝X線片,證實寰樞椎復位后再行手術治療。對于有神經損傷癥狀的患者,傷后8 h內給予甲強龍沖擊及維持治療。手術材料采用Stryker公司的頸椎椎弓根螺釘內固定系統和Medtronic鈦纜系統,鈦螺釘? 3.5 mm,螺紋長度25～35 mm,Medtronic鈦質線纜由強度高、質地柔軟的多股鈦線構成,? 1.25 mm,兩端均帶有鎖緊固定夾。

1.3手術方法氣管插管靜脈麻醉?；颊吒┡P位,常規顱骨牽引維持頸椎穩定性,頭部置于支架上,頭頸部略屈曲。C臂機透視下調整寰樞椎位置,從枕骨粗隆至C3棘突上緣做后正中切口,長度約8 cm,通過白線暴露以減少出血。暴露寰椎后弓及樞椎椎板,保護好樞椎棘突上肌肉附著點,以寰椎后結節為中心往兩側顯露后弓,直至兩側后弓根部(約距后結節2 cm處),顯露過程中注意保護好后弓上緣橫向行走的椎動脈和后弓下緣的靜脈叢和C2神經根,若出血立即進行止血紗塊壓迫止血。① A組:先行C2椎弓根螺釘置釘,樞椎椎弓根的進釘點在下關節突根中心點偏內上方,選取進釘點時按照“寧上勿下,寧內勿外”的原則,以免傷及神經、血管。使用高速磨鉆將進釘點的皮質骨去除,以神經探子剝離顯露C2椎弓根上緣及內側壁,用手鉆沿著椎弓根上緣及內側壁的方向逐漸擰入至C2椎體。根據術前CT資料行個體化置釘角度設計,用神經剝離子將C2神經根和靜脈叢挑起,結合樞椎椎弓根的上側面和內側面走向,釘道與矢狀面夾角約15°,與橫斷面夾角約30°。C臂機透視確認位置良好,開路完畢后用球形探子仔細探查釘道四壁與前壁,如各壁完好,則置入? 3.5 mm 全螺紋椎弓根釘;對側以相同方法操作。檢查寰樞椎固定牢固程度。在C2椎弓根螺釘之間安裝橫連接棒,之后再行C1后弓骨膜下剝離,取鈦纜2條,分別穿過C1后弓深面,固定于C2橫聯接棒左右側,分別套入各自的固定夾頭備用。將C1,2后弓及椎板用磨鉆打磨去除骨皮質,取髂骨半板骨塊約2 cm×2 cm×0.5 cm 移植于C1后弓及C2椎板后方、鈦纜前方,然后分別將2 根鈦纜拉緊,用拉緊器進一步收緊鈦纜牢固固定。檢查肽纜及骨塊固定牢固后沖洗傷口,放置負壓引流管引流,逐層縫合傷口。② B組:C2椎弓根螺釘置釘方法同A組。C1椎弓根螺釘置釘方法:以寰椎后結節中心旁開18～20 mm垂線與后弓下緣的交點上方2 mm為進釘點。使用高速磨鉆磨除進釘點處的骨皮質,根據術前CT測量椎弓根的內徑和方向,以手鉆內傾10°～15°、頭傾5°逐漸擰入,深度控制在26～30 mm, C臂機透視確保方向正確,開路完畢后用球形探子仔細探查釘道四壁與前壁,如各壁完好,則釘道安全,可置入椎弓根釘,對側以相同方法操作。術后放置負壓引流管。

1.4術后處理拆除顱骨牽引,頸圍制動。術后24～48 h拔除引流管。靜滴抗生素24 h。給予靜滴氫化潑尼松60 mg,qd×3 d?；颊叱鲈汉箢i托固定3個月。

2 結果

手術時間、術中出血量A組均少于B組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。患者均獲得隨訪,時間12～36個月。均未發生感染、脊髓和椎動脈損傷。25例患者均寰樞椎穩定并一期骨性融合。A組患者均鈦纜位置良好,無鈦纜松動、寰椎椎板骨折、寰樞椎再移位現象發生。B組患者均椎弓根螺釘位置良好,無螺釘松動、椎板骨折、再移位現象出現。A組1例出現枕頸部明顯疼痛癥狀,經頸托固定、消炎止痛對癥治療后好轉。B組1例術后出現一側枕大神經痛,經過激素、速尿等藥物治療后癥狀緩解;1例術后傷口感染,感染控制后傷口延期愈合。末次隨訪VAS評分兩組均較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.01); 兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05);見表1。25例患者ASIA分級末次隨訪均為E級。

表1 兩組手術時間、術中出血量、VAS評分比較

與術前比較:**P<0.01

兩組典型病例見圖1、2。

圖1患者,女,40歲,車禍外傷致齒狀突骨折伴寰樞椎不穩
A、B.術前頸椎CT掃描及三維重建,顯示齒狀突骨折伴寰樞椎不穩; C.顱骨牽引后頸椎X線片,顯示寰椎椎脫及齒狀突骨折已復位; D.改良Brooks技術術后頸椎正、側位X線片,顯示寰樞椎維持正常解剖對位; E.術后頸椎CT三維重建,顯示鈦纜固定的位置及髂骨塊被鈦纜加壓固定于寰樞椎椎板后側

3 討論

3.1寰樞椎不穩形成機制寰樞椎間無椎間盤連接,關節和韌帶是其主要連接結構,對維持寰樞椎穩定有重要作用。正常情況下寰椎橫韌帶維持寰椎的前穩定性,其作用得到齒尖韌帶、翼狀韌帶的加強。在橫韌帶正常固有彈性范圍內,寰椎可以向前移位3～4 mm。在頸椎側位X 線片上測量到的齒狀突前緣到寰椎前結節后緣的距離是判斷寰椎橫韌帶損傷的主要間接征象。按寰樞椎損傷結構的不同,分為韌帶結構不穩和骨性結構不穩。若寰椎橫韌帶損傷,寰椎將過度前移形成前脫位,造成韌帶結構不穩;骨性結構不穩主要由齒狀突骨折、腫瘤和炎癥等原因破壞寰樞椎復合體的骨性結構,直接導致寰樞椎不穩,其中以Ⅱ型齒狀突骨折最為常見。暴力嚴重時,兩種結構可同時受損,如齒狀突骨折可同時伴有寰椎橫韌帶撕裂,其不穩定性明顯加劇,甚至引起寰樞椎脫位,非手術治療不可能獲得愈合效果,應早期行脊柱融合術。

圖2患者,男,28歲,車禍外傷致齒狀突陳舊骨折伴寰樞椎脫位
A、B、C.術前X線、MRI、CT影像,顯示齒狀突陳舊骨折伴寰樞椎不穩、寰椎向前半脫位,頸髓受壓;D、E、F.寰樞椎椎弓根螺釘固定術后X線、MRI、CT影像,顯示寰椎復位,頸髓受壓明顯緩解

3.2寰樞椎椎弓根螺釘固定的操作要點由于寰椎解剖結構復雜,充分顯露手術野、準確定位進釘點、螺釘定向是寰樞椎椎弓根螺釘置釘成功的關鍵因素。術中后弓剝離的左、右側范圍不應超過20 mm,后弓上方的溝內有椎動脈,下方有C2神經根和伴行的靜脈叢,所以上下緣顯露時應注意不要過多的剝離,且暴露寰椎后弓時應嚴格進行骨膜下剝離,以免造成靜脈叢出血或神經根損傷。靜脈叢損傷出血時,止血困難,術野模糊。另外,臨床上約20%患者因寰樞椎局部血管畸形而難以置入椎弓根螺釘[2],寰樞椎不穩伴鵝頸畸形或寰椎后弓高度< 4 mm的患者椎弓根螺釘置入亦非常困難,因此術者需改變固定術式。有報道[3]椎弓根螺釘固定連接棒會造成顱底骨質磨損而引起嚴重頭痛癥狀。寰樞椎后路螺釘固定技術臨床療效滿意率較高[4-5],但因其學習曲線長,手術技術要求高,若螺釘位置置入不佳,容易損傷脊髓、椎動脈及靜脈叢,而限制了寰樞椎螺釘技術的廣泛使用。本研究中B組為避免脊髓及靜脈叢損傷,術中謹慎操作,故手術時間較A組延長,術中出血量也相應增多。

3.3改良Brooks技術的操作要點傳統Brooks鋼絲固定技術鋼絲需穿過樞椎椎板,樞椎后弓下貫穿鋼絲可能觸撞硬脊膜,尤其是寰椎向前移位情況下,后弓腹側的硬膜外腔隙很小,貫穿鋼絲時極易傷及頸髓造成神經損害,甚至有出現呼吸驟停的危險;而且固定的鋼絲強度較低,術后發生鋼絲松動、斷裂及植骨不融合率較高。改良Brooks技術從C2椎體置入椎弓根螺釘,穿過C1后弓的鋼絲改用鈦纜,兩側鈦纜固定于C2椎弓根橫連接棒上,無須再穿過樞椎椎板。因C2椎弓根尾部切跡較低,連接棒需預彎成兩頭平中央稍拱形的形狀,使之不受C2棘突及椎板的影響,易于安裝;同時使鈦纜固定于緊貼椎板的橫連接棒平直部,鈦網拉緊后可牢固固定其下方的髂骨塊。C2椎體置入椎弓根螺釘相對容易,降低了C2椎板下穿鈦纜而損傷脊髓的風險;而且鈦纜的固定強度明顯高于鋼絲固定。鈦纜固定夾特殊的鎖定方式又使得線纜收到強大的拉力作用也不至于發生松動及脫落。鈦纜專用的拉力器可以精準控制拉力,避免鈦纜斷裂及寰椎過度后傾的發生。C2椎弓根螺釘及鈦纜內固定材料均為鈦合金,不影響術后MRI檢查。本研究中A組手術時間及出血量均較B組明顯減少,說明改良Brooks技術操作相對方便、簡單。

3.4改良Brooks技術的適應證、禁忌證適應證:① 韌帶結構及骨性結構急性損傷致寰樞椎不穩;② 陳舊性可復位寰樞椎不穩;③ 術前經顱骨牽引寰樞椎不穩已基本復位;④ 寰椎后弓完整,未發生骨折;⑤ 寰椎椎弓根螺釘固定失敗的替代治療。禁忌證:① 寰椎后弓骨折;② 難復性寰樞椎不穩。

我們的體會,改良Brooks技術是治療寰樞椎不穩有效的內固定方法,亦可作為寰椎螺釘置釘失敗或局部解剖異常、血管畸形而難以置釘的一種補救與替代固定方式。但本研究納入病例較少,隨訪時間短,長期療效尚需進一步隨訪研究。

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[2] Thomas J A, Tredway T, Fessler R G, et al.An alternate method for placement of C-1 screws[J].J Neurosurg Spine,2010,12(4):337-341.

[3] Nakao Y, Shimokawa N, Morisako H, et al.Late complication of surgically treated atlantoaxial instability: occipital bone erosion induced by protruded fixed titanium rod: a case report[J].J Chiropr Med,2014,13(4):278-281.

[4] 丁英勝,張文志,段麗群,等.后路寰樞椎椎椎弓根螺釘固定融合治療寰樞椎不穩或脫位[J].臨床骨科雜志,2015,18(1):1-4.

[5] 吳長沙,李 攀,李恩賢,等. 寰樞椎椎椎弓根螺釘置釘技術的臨床應用[J].臨床骨科雜志,2015,18(3):280-283.

ComparisoneffectofmodifiedBrookstechniqueandthetechniqueofpediclescrewfixationforthetreatmentofatlanto-axialinstability

ZHANGZhi-jing,LUYi-sheng,PANBing,ZOUQing,XUWen-gen,FUChu-di

(DeptofOrthopaedics,the117thHospitalofPLA,Hangzhou,Zhejiang310007,China)

ObjectiveTo compare effect of modified Brooks technique and the technique of pedicle screw fixation for the treatment of atlanto-axial instability.MethodsAll 25 patients with atlanto-axial instability underwent surgery, the modified Brooks technology group had 10 cases(group A), atlanto-axial pedicle screw fixation group had 15 cases(group B). The operation time and bleeding volume of the two groups were compared. VAS system was adopted for therapeutic efficacy evaluation.Spinal cord function before and after operation by ASIA grading system were evaluated.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months. The operation time: group A was(116.71±7.45)min, group B was(139.50±11.89)min,the difference was statistically significant(P<0.01). The operation bleeding volume, group A was(281.43±46.70)ml,group B was(337.00±45.47)ml,the difference was statistically significant(P<0.05). The two groups were significantly lower than preoperative at the last follow-up in VAS(P<0.01). There was no statistically significant difference between the two groups in the last follow-up (P>0.05). The last follow-up for ASIA grading was grade E.ConclusionsModified Brooks technique can effectively restore the stability of atlanto-axial instability, also can be used as an alternative fixed way which atlas bolt nailing failure or local anatomic abnormalities and vascular malformation of nailing.

Brooks technique; atlanto-axial instability; spinal infusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.001

R 683.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0513-04

南京軍區醫學科技創新面上項目(編號:15MS157)

解放軍第117醫院骨二科, 浙江 杭州 310007

張志敬,男,副主任醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:zhangzhijing@163.com;

盧一生,男,主任醫師, 通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:luyisheng117@163.com

(接收日期:2017-01-23)