城鎮職工基本醫療保險個人賬戶問題及相關建議

王衛國

摘 要 目前，我國城鎮職工基本醫療保險管理主要是以統賬結合制度為主。對于參保職工而言，小病由醫保個人賬戶承擔，大病則由醫保社會統籌分擔。通過實施統賬結合制度，不僅能夠緩解政府在社會醫療費用方面的財政負擔，也能夠有效稀釋參保者的疾病風險，保證了城鎮職工醫保運作的可持續性。然而在醫療改革不斷深入的過程中，醫療保險參保人數逐年增加，醫療保險個人賬戶規模愈來愈大，個人賬戶管理效率低、成本偏高的弊端逐漸凸顯出來?；诖?，本文對城鎮職工基本醫療保險個人賬戶問題進行了綜合性分析，并提出了相關建議，以供參考。

關鍵詞 醫療保險 個人賬戶 制度

一、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶概述

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶是一種典型的醫療保障籌資方式，它主要是指以強制性的繳費方式讓城鎮參保職工及其單位共同承擔保險費率，并遵循一定比例設計計入職工個人醫療資金賬戶當中。私有性與專用性是醫療保險個人賬戶最為顯著的特征。絕大多數情況下，醫療保險個人賬戶僅限于個人使用，也僅限于支付醫療給用。在部分特殊情況下，參保職工可對醫療保險個人賬戶進行結轉使用，并且能夠由配偶及子女繼承使用。從本質上來看，醫療保險個人賬戶是一種縱向分配籌劃行為。[1]醫療保險個人賬戶更關注參保個人當前醫療消費與未來醫療消費之間的資金平衡，鼓勵參保職工在壯年階段從自身收入當中劃出一筆專款定期儲存，為預防重大疾病或年老疾病狀態提前作出保障。借助醫療保險個人賬戶，可在一定程度上強化參保職工的自我約束意識。由于醫療保險個人賬戶具備積累功能，能夠有效應對由老齡化帶來的疾病健康風險，對于社會穩定發展具有積極的作用。

二、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶存在的問題

從城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，我國醫療保險經過近20年的發展，取得了一定成果。在相關法律政策不斷完善的情況下，醫療保險個人賬戶管理已經形成了一個規范化的體系。同時，全國城鎮參保職工人數呈現逐年上升的趨勢，這使醫療保險個人賬戶基金收入也保持著持續增長的態勢。參保人數與基金收入的穩定上升對于醫療保險制度發展以及社會醫療事業建設具有積極的意義。另外，全國范圍內醫保定點機構數量也在不斷增加，進一步增強了醫保個人賬戶使用的便捷性，城鎮參保職工基本上能夠實現就近看病、購藥。

當然，在醫療保險個人賬戶數量及賬戶基金持續增長的過程中，醫療保險個人賬戶存在的問題也日益凸顯，主要體現為以下幾個方面：一是醫保個人賬戶基金結余率相對較高。相關研究調查表明，近年來，我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶累計占期末累計結余比重呈現逐年上升的趨勢。[2]在相關基金管理方面，社保機構一直貫徹“略有結余、收支平衡”的原則。但醫療保險與養老保險之間有一定差異，養老保險在繳費方面存在年限累積性，期滿后才能支取，也就是說，從存入到消費之間有一個相對較長的時間跨度；而醫療保險運作方式為“現收現付”。如果醫療保險個人賬戶資金未能得到有效利用，必須進入下一周期滾存。醫保個人賬戶基金結余率較高，意味著這些基金未能得到充分利用，是一種變相性的基金閑置，會對城鎮職工繼續參保的積極性產生一定影響。二是醫療保險個人賬戶管理成本相對較高。大多數醫療保險個人賬戶管理均采取分開核算的方式。也就是說，醫療保險個人賬戶管理與社會統籌基金管理是相互獨立的，屬于兩個不同的系統。這也在一定程度上增加了醫療保險管理的復雜度。[3]當兩者共同運行時，將會大幅度增加相關管理成本。相對于社會保險，參保群體醫療行為更為頻繁，且涉及的醫療機構類型較多，不同疾病的結報方式也存在較大差異，這也使醫保個人賬戶監督成本居高不下。三是醫療保險個人賬戶共濟性有所缺乏。基于醫療保險個人賬戶的特殊屬性，導致其無法在參保人之間互濟使用。在這種情況下，醫療保也就缺乏風險共擔機制，無法實現風險分散，這在很大程度上影響了醫療保險的運行效率。

三、完善城鎮職工基本醫療保險個人賬戶運行的有效建議

（一）加強相關制度建設

通過完善、優化相關制度建設，能夠緩解我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶由于“統賬結合”產生的一系列問題。例如，在醫療保險個人賬戶實際管理過程中，可采取分級管理制度。分級賬戶主要是將醫保個人賬戶當中的基金按照一定標準劃為兩個賬戶（一級賬戶與二級賬戶），一級賬戶設置限額，超出限額的部分則轉入二級賬戶當中。二級賬戶中的基金可用于其他支付行為，一級賬戶中的基金依然以醫保為主。通過這種方式，能夠擴展醫療保險個人賬戶功能，可促進醫療保險個人賬戶精細化管理，有利于提升醫療保險基金的使用率。在分級制度的基礎上，為提升醫保個人賬戶共濟性，可進一步拓寬二級賬戶的應用范圍，二級賬戶當中的累積余額可為家庭其他成員繳納醫療保險相關費用。同時，在家庭當中的二級賬戶可以相互綁定，共同承擔醫療費用。

（二）優化管理方法

一方面，在醫保個人保險賬戶管理過程中要實現聯動管理。醫保經辦機構及委托銀行間應該加強合作，構建有效的信息互通機制，共同參與到醫保個人賬戶管理當中。兩者之間實現信息共享，便能夠對參保職工醫保個人賬戶開戶、消費、劃撥等進行全程性的動態管理。同時，醫保經辦機構也應該與定點醫療機構之間加強聯系，將個人醫保個人賬戶信息數據與定點醫療機構共享。在醫保個人賬戶消費過程中，也能夠對定點藥店等機構進行監督管理。另一方面，醫保經辦機構要逐步推進標準化建設。通過完善內部管理組織建設，建立量化質量指標，保證醫保個人賬戶相關業務工作有序開展，提升整體服務質量。同時，要對醫保個人賬戶運行進行全過程監督，加強相關評估工作，從中挖掘風險點，并持續完善，實現內控管理機制常態化。

（三）重視相關人才隊伍建設

從宏觀環境來看，醫療保險工作專業人才較為匱乏，相關人才隊伍建設有待加強。針對人才缺失的情況，一方面，要設定一個合理的比例標準。在醫保經辦人和參保對象之間設定一個合理的比例，讓醫保經辦機構人員編制更高效。同時，地方政府也應該加大財政扶持力度，吸引專業人才對當前人才隊伍進行補充。另一方面，要完善人才培養機制。從相關人才入職后，就引導其做好個人職業規劃，對其進行層次性、系統性的培訓，不斷提升其業務技能水平，為醫療保險個人賬戶運行提供可靠的人才保障。

四、結語

盡管我國城鎮醫療保險個人賬戶已經形成了一個較為成熟的管理體系，但在社會經濟快速發展的背景下，相關問題也逐漸凸顯出來。為了讓醫療保險個人賬戶穩定運行、發展，必須結合新形勢對相關制度、管理模式、人才隊伍等進行優化，彌補醫保個人賬戶短板，促使其高效運行，不斷完善。

（作者單位為河北唐山南堡經濟開發區人力資源和社會保障局）

參考文獻

[1] 曾益.我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶公平性研究[J].上海財經大學學報，2012，14（01）：77-84.

[2] 王喆華，陶四海，吳陽.城鎮職工基本醫療保險個人賬戶去留分析[J].經濟論壇，2015（04）：141-143.

[3] 劉濱，榮英男，張亮.完善城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的建議[J].中國衛生經濟，2008，27（12）：21-23.

[4] 孫向謙，王志中.城鎮職工基本醫療保險個人賬戶改革路徑研究——以山西省X市為例[J].山西高等學校社會科學學報，2016，28（10）：28-31.endprint