集束化護理在預防神經外科小兒患者意外拔管的應用效果

阮一芳　林曉　雷雪鋒

【摘要】 目的：探討集束化護理在預防神經外科小兒患者意外拔管中的效果。方法：選取2013年10月-2016年10月筆者所在醫院神經外科收治的術后留置導管的患兒92例，隨機分為對照組和觀察組，每組46例，其中對照組予以常規管道護理，觀察組在對照組基礎上采取集束化護理。比較兩組的意外拔管率和置管并發癥發生率。結果：觀察組意外拔管率為2.17%，明顯低于對照組的17.39%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組置管并發癥發生率為8.70%，顯著低于對照組的28.26%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：集束化護理可有效預防神經外科小兒患者意外拔管的發生，提高護理質量。

【關鍵詞】 集束化護理； 神經外科； 意外拔管； 小兒

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.047 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0095-02

意外拔管又稱非計劃性拔管，是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括固定不牢或醫療護理操作不當等導致的拔管，不僅嚴重影響患者的生命安全，再次插管也會增加感染及多種并發癥的發生率，同時可能導致醫患糾紛[1-2]。神經外科患者病情危重、復雜且變化快，留置導管種類較多且留置時間較長，意識狀態的影響和插管帶來的不舒適感容易導致意外拔管[3]，尤其是小兒患者，年齡小、不配合，增加了意外拔管的發生率。集束化護理是近年新興起的一種護理模式，集合多種護理干預并發揮預防疾病的效果[4]。本研究將集束化護理用于預防神經外科小兒患者意外拔管，取得了令人滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選擇2013年10月-2016年10月神經外科住院治療的患兒為研究對象。納入標準：（1）術后均至少留置1根導管，滯留管道≥24 h；（2）年齡≤12歲；（3）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）≥3分；排除標準：（1）僅有輸液留置針和吸氧管的患兒；（2）合并嚴重肝腎等重要器官功能障礙、免疫系統疾病、血液系統疾病、精神類疾病或腦死亡及資料不全的患兒。共92例患兒納入本研究，將患兒隨機分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男29例，女17例；年齡11個月～10歲，平均（3.92±1.14）歲； GCS評分3～13分，平均（5.31±0.68）分；疾病種類：顱腦損傷22例，腦血管疾病14例，腦腫瘤6例，其他4例；其中氣管置管13例，腦室引流管12例，胃管插管8例，尿管9例，深靜脈留置管4例。觀察組中，男28例，女18例；年齡10個月～11歲，平均（3.89±1.12）歲；GCS評分4～13分，平均（5.28±0.71）分；疾病種類：顱腦損傷21例，腦血管疾病15例，腦腫瘤5例，其他5例；其中氣管置管14例，腦室引流管13例，胃管插管9例，尿管7例，深靜脈留置管3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。此研究期間神經外科直接為患兒提供照護的護士均排除實習護士和進修護士。

1.2 方法

對照組予以常規管道護理，包括插管的妥善固定、標志導管、保持通暢，術后病情觀察、用藥護理、基礎護理，向患兒家屬介紹導管的重要性和相應的注意事項，必要時遵醫囑給予鎮靜、鎮痛藥物并根據鎮靜深度調節藥物泵入速度，床頭交接等。

觀察組在對照組基礎上采取集束化護理，具體方法如下。

1.2.1 成立集束化護理策略干預小組 由臨床醫師、護理管理者、護理專家、臨床護士成立干預小組，均具有5年以上神經外科和集束化護理經驗，并明確成員個人職責；對護士進行培訓，強調集束化護理策略中各項措施的要求及注意事項；收集本科室發生意外拔管患兒臨床資料，分析意外拔管的原因，查閱最新相關文獻，為干預措施提供循證支持，結合實際患兒情況及實際工作所需，制定合理的集束化護理策略，并根據策略實施進行指導和效果評價并記錄。

1.2.2 護理方案的實施 （1）健康宣教：發放神經外科健康宣教資料，根據宣教資料內容向患兒及家屬講解留置管道的種類、作用、重要性、注意事項及可能出現的不適和應對方法；同時做好心理護理，加強與患兒及家屬的有效溝通，幫助家屬緩解因擔心患兒病情而產生的煩躁、焦慮等不良情緒，囑咐家屬應安撫、鼓勵患兒，盡可能將患兒因插管所產生的不耐受情況降至最低。（2）制定管道分類標識與管理措施：根據神經外科導管滑脫高危因素分級評估表，將導管分為Ⅰ級（氣管切開套管、腦室引流管、口鼻插管等）、Ⅱ級（雙套管、三腔管、深靜脈置管、造瘺管等）、Ⅲ級（胃管、尿管等），并標記為不同的顏色，如紅、黃、藍，Ⅰ級導管每4小時記錄1次，Ⅱ級導管每班記錄1次，Ⅲ級導管每日記錄1次，并由小組長對記錄結果進行評估，發現問題及時指導；使用重癥監護意識模糊評估法（CAM-ICU）聯合Richmond躁動鎮靜評分量表（RASS）進行譫妄癥篩選，陽性者視為脫管高?；純?；GCS評分≥9分者亦視為高?；純骸４差^放置高危標示牌，重點監護。（3）改進管道固定材料和方法：舒適改變是導致患兒強行拔管的主要原因，因此，盡可能提供舒適的固定材料和個性化的固定方法，有利于減少意外脫管的發生，如氣管插管固定時，將棉紗扁帶套上止血帶后再固定，增加固定帶接觸面和柔軟性，避免損傷皮膚，對于缺齒、無齒、昏迷不能咬管的患兒去除牙墊，對于反復吞咽的患兒采用Thomas固定器，對于口腔分泌物多的患兒在加強吸引的同時在雙側口角墊紗布，并及時更換；留置胃管的患兒，采用3M粘著性棉布伸縮包帶以蝶形交叉的方式固定于鼻翼，再用1條膠布將其管道固定在耳垂處。（4）約束肢體管理：約束方法為使用約束帶約束四肢，或用大單約束雙肩以防止患者拔管或坐起時導致導管脫落。尤其是麻醉尚未完全清醒、躁動或昏迷的患兒，應及時約束其行為，并將約束的肢體保持在功能體位。密切觀察，適時松緊約束帶緊張度，確保局部血運流暢、預防皮膚損傷。（5）醫護配合程序化鎮靜、鎮痛：護士每日評估患兒的鎮靜深度及疼痛情況，醫生根據評估結果合理選用鎮靜、鎮痛藥物，正確實施淺鎮靜策略或每日喚醒。（6）每日評估拔管時機，及時拔管：責任護士每日評估患兒的拔管時機，并由臨床醫生評估拔管指征及拔管風險，決定是否拔管，對計劃拔管的患兒做好拔管準備，拔管后密切監護患兒的各項生命體征，預防不良反應的發生； 制定意外拔管應急預案：患兒一旦發生意外拔管，立即通知值班醫生，并及時評估事件影響，積極采取措施；同時填寫不良事件報告單，定期召開總結會，分析其原因及改善對策。endprint

1.3 觀察指標

（1）意外拔管發生率：記錄兩組意外拔管發生情況，意外拔管發生率=意外拔管病例數/總例數×100。（2）置管并發癥發生率：記錄兩組置管并發癥發生情況，置管并發癥發生率=并發癥病例數/總病例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組意外拔管率為2.17%，對照組為17.39%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組置管并發癥發生率為28.26%，顯著低于對照組的8.70%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

神經外科多為病情危重或存在不同程度意識障礙的患者，插管造成的不舒適和雙手的空虛狀態，使得手一旦靠近導管時，會本能的將其拔出，加之小兒患者好動、自我管理能力弱、耐受性差，容易造成意外拔管。意外拔管發生時及發生后再插管，可引起一系列不良后果，如損傷插管部位、引起院內感染、延長治療時間、增加資源浪費等，尤其是氣管插管、頭部引流管等高危導管的意外拔除，嚴重威脅患者的生命安全[5-6]。因此，保證插管安全，預防意外拔管一直是臨床護理工作的重要內容。

集束化護理干預是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，是指一系列循證基礎上護理干預措施捆綁在一起所形成的護理方案，一般包括3～6項簡單明確的實踐措施，每項措施均是基于等級較高的臨床實證，且為可操作的、具體的，它們的共同實施可更好的提高管理效果及患者結局[7-8]。在神經外科小兒患者意外拔管護理中，集束化護理干預一方面能夠掌握患兒現存或者潛在的意外拔管危險因素，并對其提出針對性的護理解決方案，具有更強的目的性；另一方面，集束化護理通過對患兒家屬的宣教，使之在陪護過程中發揮重要積極作用。同時還通過對醫護人員的風險評估和業務培訓，提高護士對氣管插管護理及集束化護理的認知，對于護理的重點和方法有了深入理解，在實際工作中避免了護理操作中的不良事件發生。本研究在神經外科小兒患者實施集束化護理干預，通過健康宣教、制定管道分類標識與管理措施、改進管道固定材料和方法、約束肢體等措施的開展，結果發現，觀察組意外拔管率及置管并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，集束化護理可有效預防神經外科小兒患者意外拔管的發生，提高護理質量，值得推薦。

參考文獻

[1]王健，葛海江，何磊，等.重癥監護病房氣管插管患者非計劃性拔管的原因及預防[J].臨床誤診誤治，2010，23（3）：281-283.

[2] Kaufman J，Rannie M，Kahn M G，et al.An interdisciplinary initiative to reduce unplanned extubations in pediatric critical care units[J].Pediatrics，2012，129（6）：1594-1600.

[3]關欣.神經外科重癥監護患者意外拔管因素分析及護理對策[J].臨床誤診誤治，2010，23（7）：683-684.

[4]鄒湖.集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關性肺炎的新進展[J].中國當代醫藥，2014，21（21）：194-196.

[5]杜天平，李莉，王治霞，等.品管圈活動對神經外科危重患者意外拔管發生率的影響[J].中華現代護理雜志，2014，20（8）：943-945.

[6]馬立平，柯燕燕，周春霞，等.應用持續質量改進防止神經外科ICU患者非計劃性拔管[J].激光雜志，2012，33（5）：65.

[7] Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults： clinical review[J].Nurs Crit Care，2013，18（3）：123-134.

[8]胡蓮，龐雙艷，海夢.集束化護理干預在重癥監護室人工氣道患者中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（2）：138-139.

（收稿日期：2017-03-09）endprint