規范化疼痛護理管理對肋骨骨折患者圍手術期疼痛的影響

鳳春燕　周艷　趙蕾　宣曉燕

【摘要】 目的：探討規范化疼痛護理管理對肋骨骨折患者圍手術期疼痛的影響。方法：選取2015年6月1日-2016年5月31日于本院治療的60例肋骨骨折手術患者，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30例。對照組采用肋骨骨折傳統常規護理，試驗組在常規護理的基礎上給予規范化疼痛護理管理措施。對兩組術前晚、術后各時間點的疼痛程度評分、肺功能鍛煉依從性、肺部并發癥發生率、住院天數及患者鎮痛滿意度，術后48 h內追加按壓鎮痛泵例數及術后72 h內使用氟比洛芬酯超前鎮痛的人數進行比較分析。結果：試驗組術前晚、術后8、16、24、48、72 h時間點疼痛程度評分、肺部并發癥發生率、住院天數均低于對照組，肺功能依從性、患者鎮痛滿意度均優于對照組，術后48 h內追加按壓鎮痛泵例數及術后72 h內使用氟比洛芬酯超前鎮痛的例數多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者手術安返病房時疼痛程度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：規范化疼痛護理管理，使肋骨骨折患者圍手術期疼痛被充分認識和治療，能有效緩解患者疼痛，從而提高患者早期下床活動與肺功能鍛煉的依從性，降低肺部并發癥，縮短住院時間。

【關鍵詞】 肋骨骨折； 圍手術期； 疼痛； 管理； 護理

Influence of Standardized Pain Nursing Management during Perioperative Period for Patients with Rib Fracture/FENG Chun-yan，ZHOU Yan，ZHAO Lei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：073-077

【Abstract】 Objective：To investigate the influence of standardized pain nursing management during perioperative period for patients with rib fracture.Method：From June 1st 2015 to May 31th 2016，60 rib fracture patients treated in our hospital were selected and divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，30 patients in each group.The control group received traditional routine nursing，while the experimental group received standardized pain management on the basis of routine nursing.The degree of pain，lung function，exercise compliance，pulmonary complications，length of hospital stay，satisfaction degree of analgesia，the additional push times of analgesic pump in 48 hours after operation and the number of use preemptive analgesia with Flurbiprofen axetil in 72 hours after operation of two groups were compared and analyzed.Result：On the night before surgery，in 8，16，24，48 and 72 h after surgery，the degree of pain，incidence of pulmonary complications and the length of hospital stay of the experimental group were lower than those of the control group，lung function compliance and the analgesic satisfaction were better than those of the control group，additional push times of analgesic pump in 48 hours after operation and the number of use preemptive analgesia with Flurbiprofen axetil after 72 h of the experimental group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But there was no significant difference in pain score between two groups when patient returned to the ward after operation（P>0.05）.Conclusion：Standardized pain nursing management can make rib fracture patients pain be awared fully，and receive adequate treatment during perioperative period，make patients ambulation early and improve their lung function exercise compliance by relieve their pain effectively，which can decrease pulmonary complications and shorten hospitalization time.endprint

【Key words】 Rib Fracture； Perioperative period； Pain； Management； Nursing

First-authors address：Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital，Shanghai 201200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.019

隨著交通事故、自然災害、工傷等意外傷害逐年增加，胸部損傷也隨之增多，約占全身損傷1/4[1]，其中肋骨骨折約占胸部損傷的55%[2]。疼痛是肋骨骨折患者常見首發癥狀，并隨著深呼吸、咳嗽或體位改變而加重[3]。目前手術內固定是治療肋骨骨折的主要手段[4]，手術雖然解決骨折問題，但術后仍有患者因手術創傷、切口、術后置管等因素發生不同程度疼痛，不利于疾病恢復，如果疼痛沒有在初期有效控制，有可能會發展成為較難控制的慢性疼痛[5]，嚴重影響患者生活質量。本研究將規范化疼痛護理管理措施在肋骨骨折圍手術期患者疼痛中應用與傳統的護理進行比較與分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月1日-2016年5月31日在本院行肋骨骨折切開復位鋼板內固定術60例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30例。兩組患者年齡、性別、肋骨骨折數、骨折部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥16歲；（2）神志清楚，能進行交流溝通并能自主表達感受；（3）胸部CT提示肋骨骨折≥2根，為單側，具有手術指征；（4）在全麻下行肋骨骨折切開復位鋼板內固定術，術后患者均使用鎮痛泵；（5）患者均知情同意。排除標準：（1）合并嚴重復合傷；（2）合并呼吸循環功能障礙；（3）既往有嚴重心、肺、腎、肝等重要臟器疾??；（4）既往和目前患者有精神疾病，認識障礙。

1.3 方法 對照組采用傳統常規護理措施，包括：提供安靜舒適修養環境、心理護理、胸帶固定、舒適體位、常規吸氧和肺功能鍛煉指導，術后常規使用鎮痛泵，鎮痛泵配制舒芬太尼0.1 μg+丙帕他莫2 g+0.9氯化鈉注射液配制至100 mL，初始計量2 mL，持續2 mL/h，沖擊劑量1 mL/次，維持48 h，患者匯報鎮痛需求告醫生處置。試驗組在傳統的基礎上進行規范化的疼痛護理管理實施，包括（1）組建疼痛管理小組：建立由護士為主導，麻醉師、醫生共同參與的疼痛管理模式，制定科室肋骨骨折圍手術期疼痛護理流程、宣教手冊、疼痛護理質量指標等，完成對患者圍手術期的疼痛監管，對護理人員疼痛相關培訓和考核，做到持續改進疼痛護理質量[6]。（2）加強患者疼痛教育：將肋骨骨折疼痛相關知識納入健康教育的范疇中，重點放在入院、手術前后，教會患者家屬掌握疼痛評估的方法、非藥物的鎮痛措施、鎮痛藥物藥理作用和副作用等，消除患者和家屬對疼痛及其鎮痛認識的偏差，促使患者能積極主動匯報疼痛，減少人為護理不當造成疼痛。（3）系統疼痛評估：①初次入院，當班護士教會患者使用疼痛程度評估量表，并共同完成入院疼痛評估。首次疼痛程度≤2分，不必再評。②疼痛程度3～4分，2 次/d，時間為6∶00、14∶00。③疼痛程度≥5分，3次/d，時間為6∶00、14∶00、22∶00。④連續24 h評估≤2分，停止評估。⑤手術前晚評估一次，時間為20∶00。⑥手術當天患者麻醉蘇醒安返病房后24 h內評估3次，每8小時一次。以后術后48、72 h各一次。⑦使用鎮痛措施的患者每日至少評估一次，時間為14∶00。⑧爆發痛及時評估，鎮痛處理后40 min復評估。（4）人性化綜合鎮痛措施實施：按照超前鎮痛、多模式鎮痛痛、個性化鎮痛的原則進行，目前藥物治療仍然是最直接有效止痛措施，WHO推薦的疼痛三階段止痛方案同樣也適合肋骨骨折的患者[7-9]，評分≤3分者，予胸廓固定，舒適的體位，并對疼痛知識宣教、心理安慰、分散注意力、音樂療法、放松療法等。評分4～5分者，擬定使用非甾體抗炎類、對乙酰氨基酚及弱阿片類藥物，例如氟比洛芬酯、散利痛和曲馬朵等。評分≥6分者，使用強阿片類藥物，如哌替啶、嗎啡等。（5）疼痛記錄：①將疼痛作為第五大生命體征設計入電子體溫單上，顯示24 h內6個時間節點的疼痛程度評分，24 h內爆發痛次數及活動性疼痛評分>5分的次數，便于查看，及時修訂鎮痛措施。②爆發痛的評估分值、處理經過、40 min后鎮痛效果評價記錄于護理記錄單上。③患者進行活動、檢查、換藥等前后30 min進行評估，記錄于護理記錄單上。

1.4 觀察指標與評定標準 （1）術前晚和術后72 h

內疼痛情況，疼痛程度評分選擇“長海痛尺”，它結合了疼痛數字評定量表（NRS）和詞語描述量表（VRS）有機結合的一種疼痛評估方法[10]。0～1分：無痛；2～3分：輕度疼痛可忍受，能正常生活；4～5分：中度疼痛，適當影響睡眠需用止痛藥物；6～7分：重度疼痛影響睡眠需用麻醉止痛劑；8～9分：劇烈疼痛，影響睡眠較重伴有其他癥狀；10分：無法忍受嚴重影響睡眠伴有癥狀或被動體位。（2）術后48 h內追加前按壓鎮痛泵例數及術后72 h內使用氟比洛芬酯超前鎮痛的人數[11]。（3）肺功能鍛煉依從性：根據有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、縮唇式呼吸、吹氣球4個項目以按時做、偶爾做、從不做，依次以5、3、1分進行評分，總分20分，總分≤12分或者其中有一項為1分為不依從。（4）患者鎮痛滿意度：從患者對疼痛健康教育滿意度、對疼痛治療滿意度、對住院期間疼痛照護滿意度、對止痛效果的滿意度4項采用Likert-5級評分法，從完全不滿意0分到完全滿意5分進行計分[12]。（5）術后肺部并發癥發生率：胸片提示有肺不張、肺部感染。（6）記錄患者入院天數。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 兩組術前晚和術后72 h各時間點疼痛情況比較 試驗組術前晚和術后8、16、24、48、72 h時間點疼痛程度評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后兩組患者安返病房時疼痛程度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組肺功能鍛煉依從性、肺部并發癥發生率、住院天數比較 試驗組肺功能鍛煉依從性高于對照組，肺部并發癥發生率、住院天數均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后48 h內追加按壓鎮痛泵例數、術后72 h內氟比洛芬酯超前鎮痛情況比較 試驗組48 h內追加按壓鎮痛泵例數、術后72 h內氟比洛芬酯超前鎮痛的人數均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者鎮痛滿意度情況比較 試驗組患者各項鎮痛滿意度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

疼痛會使肋骨骨折圍手術期患者自動限制胸廓的活動，呼吸變淺，引發肺部通氣及換氣下降，容易形成限制性的肺功能不全甚至肺不張；疼痛還會使患者不敢活動，拒絕進行咳嗽咳痰等肺功能鍛煉，造成痰液不能及時排出，增加肺部感染機會[13]。疼痛的有效控制是治療肋骨骨折、減少胸壁活動不能和肺泡塌陷的基礎。本研究通過規范化的疼痛護理管理，促使醫護患三方法共同參與疼痛控制措施的實施，改變以前被動的鎮痛，效果顯現。試驗組術前晚、術后8、16、24、48、72 h疼痛強度均低于對照組（P<0.05），但手術后安返由于搬運、各類導管、手術傷口牽拉等原因，兩組疼痛強度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。故如何減輕術后患者搬運性疼痛需要與手術室加強協助與溝通，特別是現在手術室負責搬運患者均是文化素質比較低的工勤人員，急需加強其疼痛教育，使患者疼痛護理真正無縫連接。

規范化疼痛護理管理，非常重視對患者及其家屬疼痛教育，使其改變觀念，消除害怕鎮痛藥成癮和藥物不良反應等顧慮，掌握疼痛評估方法，正確表達疼痛感受，積極主動參與自我疼痛控制。研究也發現疼痛相關的宣教和鎮痛指導等護理行為有效地緩解了患者的焦慮，間接起到了減輕急性術后疼痛的作用[14]。同時報道指出，當患者咳嗽咳痰、深呼吸、功能活動時疼痛程度≤4分，患者才會愿意進行各項功能鍛煉[15]。因此護士要重視活動性疼痛評估，若因疼痛無法完成某項功能活動時，及時停止該活動并積極鎮痛[16]。本研究通過加強患者疼痛教育和活動性疼痛的評估，試驗組56.7%的患者術后48 h內追加按壓鎮痛泵，遠高于對照組的26.7%，術后72 h內試驗組40.0%的患者使用氟比洛芬酯超前鎮痛，多于對照組的16.7%，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明試驗組的疼痛被充分關注和治療，術后肺功能鍛煉依從性、肺部并發癥、住院天數、患者鎮痛滿意度均優于對照組。

近年來，疼痛已經從單純的疼痛控制，發展成為疼痛管理[17]。護士在疼痛管理中的地位越來越凸顯。但是，研究顯示，相當一部分護士缺乏疼痛相關知識，在疼痛處理過程中比較消極和被動，也是目前患者疼痛控制不理想的主要原因[18-19]。普遍存在對患者疼痛主訴不信任，用經驗判斷患者疼痛的程度，不能正確使用疼痛評估工具[20]。本研究在疼痛管理小組建立的基礎上，通過多學科的合作，制定肋骨骨折圍手術期疼痛管理、治療、觀察評估等相關知識培訓方案、肋骨骨折疼痛護理規定化流程、制作疼痛宣教手冊、疼痛評估和記錄的標準，制訂疼痛護理質量考核指標，例如護士疼痛評估正確率、患者疼痛知識知曉率、患者鎮痛滿意率，通過對這些質量指標的收集匯總、原因分析、找出存在問題進行持續性改進，從中不斷提高護士疼痛護理能力，進而規范護士疼痛護理行為。

綜上所述，規范化疼痛護理管理的重要性已經受到國內外專家廣泛關注，也是解決疼痛癥狀的重要環節[21]。筆者將其應用于肋骨骨折患者圍手術期疼痛治療護理中，雖然能有效減輕患者疼痛，縮短患者住院時間。但是在疼痛管理團隊建設還需要規范和加強，多學科合作與溝通需要建立機制，疼痛護士的培養需要更注重臨床實踐，才能真正讓患者在無痛或者微痛狀態下度過圍手術期。

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（收稿日期：2017-07-13） （本文編輯：康玥）endprint