新活素靜脈泵入對冠狀動脈搭橋術后患者急性腎損傷的防治作用觀察

胡星，潘傳亮，劉劍萍

(成都市第三人民醫院，成都610031)

新活素靜脈泵入對冠狀動脈搭橋術后患者急性腎損傷的防治作用觀察

胡星，潘傳亮，劉劍萍

(成都市第三人民醫院，成都610031)

目的觀察新活素靜脈泵入對冠狀動脈(冠脈)搭橋術后急性腎損傷(AKI)的防治作用。方法行擇期冠脈搭橋術且安置脈搏指示連續心排量監測導管的患者123例，分為觀察組52例和對照組71例。觀察組轉入重癥醫學科(ICU)后即給予新活素靜脈泵入，新活素配置濃度為10 μg/mL，負荷劑量為1.5 μg/kg，維持劑量0.01 μg/(kg·min)，持續48 h。對照組轉入后除常規治療外給予生理鹽水0.15 mL/kg靜注后按0.06 mL/kg靜脈持續泵入，持續48 h。記錄轉入ICU時及轉入后24、48、72 h血肌酐水平；轉入ICU時及轉入后48 h心臟指數(CI)；轉入ICU后24、48、72 h顯性液體出入量；轉入ICU時及轉入后72 h血腦鈉肽(BNP)水平；術后AKI發生率；術后機械通氣時間、ICU住院時間；術后7 d病死率。結果觀察組轉入ICU后48、72 h血肌酐水平低于對照組(P均<0.05)。觀察組轉入ICU后48 h CI高于對照組(P<0.05)。觀察組轉入ICU后72 h內顯性液體負平衡量高于對照組，血BNP水平低于對照組(P均<0.01)。觀察組機械通氣時間及ICU住院時間較對照組顯著縮短(P均<0.05)。觀察組冠脈搭橋術后AKI發生率較對照組顯著降低(P<0.05)。結論新活素用于冠脈搭橋術后患者可減輕腎損傷，降低冠脈搭橋術后AKI的發生率。

新活素；冠脈搭橋術；急性腎損傷

急性腎損傷(AKI)是冠脈搭橋術后最常見的并發癥，也是影響冠脈搭橋術后患者預后的重要因素[1～5]。據文獻報道，高達30%的心臟術后患者將并發AKI，且1%～5%的患者將并發嚴重的AKI并需要血液透析治療[2,4，5]。更值得關注的是，心臟術后并發嚴重AKI需行血液透析者病死率高達50%[2]。相反，心臟術后無AKI并發癥者其病死率僅2%～8%[2,4，5]。因此，預防和治療心臟術后AKI對改善心臟手術短期和長期預后有重要意義。目前少有研究報道能確切預防或治療AKI的藥物。腦鈉肽(BNP)是一種鈉尿肽激素，最先從豬腦中分離獲得，主要來源于心房。既往有關BNP的研究重點主要在心功能不全的診治、心功能的改善及心臟結構的重塑方面，關于BNP在心臟術后AKI防治方面的報道較少。重組人腦鈉肽(rhBNP)是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)的天然阻滯劑[6,7]，能在不增加腎臟負擔的前提下提高腎小球濾過率，促進AKI恢復[8]。本研究觀察了新活素對冠脈搭橋術后AKI的防治作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2017年3月在本院行擇期冠脈搭橋術(包括體外循環或非體外循環冠脈搭橋術)且安置脈搏指示連續心排量監測(PiCCO)導管的患者納入研究。排除標準：術前存在慢性腎功能衰竭或尿毒癥者，合并先天性心臟病者，術中或術后24 h內死亡者，術后ICU住院時間<24 h者，術中聯合瓣膜置換(成型)或大血管手術者，術后行持續腎臟替代治療者，術后再次行外科手術或介入手術處理者。共納入123例患者，分為觀察組52例、對照組71例。觀察組男21例、女31例，年齡(65.0±8.5)歲，采用體外循環手術8例、非體外循環手術44例；對照組男37例、女34例，年齡(62.7±8.1)歲，采用體外循環手術10例、非體外循環手術61例。兩組患者性別、年齡、術前血肌酐(SCr)水平、術前歐洲心臟手術風險評分(EuroScore)、手術方式、手術時間、術中出血量、轉入ICU時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分差異均無統計學意義(見表1)，說明兩組基線資料均衡，有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準(審批號2014-S-10)，且獲得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者術前SCr、術前Euroscore評分、手術時間、術中出血量、轉入ICU時APACHEⅡ評分比較

1.2 新活素用法 觀察組轉入ICU后即給予新活素靜脈泵入治療，新活素配置濃度為10 μg/mL，負荷劑量為1.5 μg/kg，維持劑量0.01 μg/(kg·min)，持續48 h。對照組轉入后除常規治療外給予生理鹽水0.15 mL/kg靜注后按0.06 mL/kg靜脈持續泵入，持續48 h。兩組患者術后常規治療包括維持血流動力學穩定，維持氧供需平衡，臟器功能保護，實施限制性容量管理策略，加強營養支持，積極防治感染等。

1.3 觀察方法 觀察記錄轉入ICU時及轉入后24、48、72 h血肌酐水平；轉入ICU時及轉入后48 h心臟指數(CI)；轉入ICU后24、48、72 h顯性液體出入量；轉入ICU時及轉入后72 h血BNP水平；術后AKI發生率；術后機械通氣時間、ICU住院時間；術后7 d病死率。

2 結果

觀察組轉入ICU后48、72 h血肌酐水平低于對照組(P均<0.05)。觀察組轉入ICU時及轉入后48 h的CI分別為(2.411±0.295)、(2.620±0.293)mL/(min·m2)，對照組分別為(2.436±0.343)、(2.497±0.363)mL/(min·m2)，觀察組轉入ICU后48 h CI高于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組與對照組轉入ICU后72 h內顯性液體負平衡量分別為(-50.0±15.9)、(-33.4±13.0)mL/kg，觀察組高于對照組(P<0.01)。觀察組轉入ICU時及轉入后72 h血BNP水平分別為(1 382.204±488.324)、(845.023±258.69)pg/mL，對照組分別為(1 479.269±511.308)、(1 028.660±391.700)pg/mL，觀察組轉入ICU后72 h血BNP水平低于對照組(P<0.01)。觀察組機械通氣時間及ICU住院時間較對照組顯著縮短(P均<0.05)。見表2。觀察組、對照組冠脈搭橋術后AKI發生率分別為48.1%(25/52)、70.4%(50/71)，入院7 d病死率分別為3.8%(2/52)、4.2%(3/71)，觀察組冠脈搭橋術后AKI發生率較對照組顯著降低(P<0.05)。

表2 兩組患者轉入ICU后72 h內血肌酐水平級機械通氣時間、ICU住院時間比較

注：與對照組同時點相比，*P<0.05。

3 討論

AKI是心臟術后最常見的并發癥[1～5]。據研究報道不論患者潛在的疾病狀態，圍手術期并發腎功能不全者病死率將高達50%，且住院時間顯著延長[9]。輕微的AKI也可能影響短期和長期并發癥發生率和病死率。研究表明，心臟術后血肌酐水平較基線輕度升高(0～44.2 μmol/L)將致30 d內病死率升高3倍；術后血肌酐水平升高超過44.2 μmol/L將致病死率升高18倍以上[10]。心臟術后AKI將加重慢性腎臟疾病(CKD)病情，延長術后住院時間，增加30 d內再入院的風險[10,11]。因此，研究能有效防治心臟術后AKI的藥物意義重大。

心臟術后并發AKI的作用機制復雜，除了患者本身的基礎狀況如年齡、性別、既往合并癥等外，還與正性肌力藥物的大量應用、手術復雜程度、手術應激、體外循環、炎癥反應、神經內分泌反應及RASS系統過度激活等密切相關[11～13]。其中，炎癥反應和RASS系統過度激活所起的作用更加突出。

BNP是一種鈉尿肽激素。在心室壁壓力增高、心室肥大或容量超負荷時，BNP將由心室釋放并反應性增高。BNP通過鈉尿肽受體(NPR)激活鳥苷酸環化酶，產生環磷鳥苷(cGMP)，致平滑肌細胞及心肌細胞松弛，并起到利尿、排鈉及血管擴張的作用[6～8]。最新研究[7,14～16]表明，BNP可調節血管張力，抑制心室肥厚，改善肺動脈高壓，調節脂肪代謝，改善容量負荷，增加腎小球濾過率并促進水、鈉排泄，同時抑制血管緊張素轉化酶、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、醛固酮及血管加壓素的反應。

rhBNP與內源性BNP具有相同活性，能降低前負荷、后負荷和肺動脈嵌壓，并增加心輸出量，抑制RASS系統，增加尿量，改善心肌收縮功能。rhBNP亦可促進NO產生以調節機體炎癥反應。然而，rhBNP能否改善腎功能不全尚無定論。一些研究表明rhBNP將顯著增加腎功能惡化風險[17]，但也有學者發現rhBNP與腎功能惡化無關，甚至能改善腎功能[18]。既往研究[19，20]報道，RASS系統激活導致的血流動力學改變是膿毒血癥、全身炎癥反應致AKI的原因之一。rhBNP是RASS的天然阻滯劑，能預防AKI發生，并促進腎功能恢復[14]。此外，rhBNP的排鈉利尿作用在促進炎癥因子經尿排出方面也有一定的作用[18]。理論上，rhBNP有防治心臟術后AKI發生和進展的作用。

本研究觀察了新活素對冠脈搭橋術后AKI的防治作用，發現新活素可減輕腎損傷，降低冠脈搭橋術后AKI的發生率，減輕患者的容量負荷狀態，改善心功能，并縮短術后機械通氣時間及ICU住院時間。但是，新活素并不能降低冠脈搭橋術后7 d病死率。上述結果表明，rhBNP是針對AKI的一種有效治療藥物，為臨床防治冠脈搭橋術后AKI提供了新的路徑[20]。但由于本研究存在一定的局限性，新活素防治AKI的具體作用及其機制尚需繼續研究證實。

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成都市醫藥衛生科研基金項目(2014064)。

潘傳亮(E-mail：pclseu@gmail.com)

2017-04-18)