同期甲狀腺手術對心內直視手術患者血清甲狀腺激素水平及血流動力學的影響

王少強，魏松洋，鄭慶杰，李青元，潘春雷

(中國人民解放軍第一五五中心醫院，河南開封 475003)

同期甲狀腺手術對心內直視手術患者血清甲狀腺激素水平及血流動力學的影響

王少強，魏松洋，鄭慶杰，李青元，潘春雷

(中國人民解放軍第一五五中心醫院，河南開封 475003)

目的觀察同期甲狀腺手術對心內直視手術患者血清甲狀腺激素水平及血流動力學的影響。方法選擇心臟病合并甲狀腺腫瘤的患者9例作為觀察組，同期選擇無甲狀腺疾病的心臟病患者9例作為對照組。觀察組先行甲狀腺手術，然后行心內直視手術，對照組僅行心內直視手術。術中記錄兩組體外循環(CPB)時間、主動脈阻斷時間。分別于麻醉誘導前(T1)及CPB后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d (T6)、5 d(T7)測定血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)；用多功能監護儀檢測肺毛細血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓，用熱稀釋法測定心輸出量，計算體循環阻力指數(SVRI)、肺循環阻力指數(PVRI)、左心室每搏做功指數(LVSWI)。結果兩組患者均痊愈出院，未發生圍手術期嚴重并發癥。兩組CPB時間、主動脈阻斷時間比較差異無統計學意義。對照組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T5持續降低(P均<0.05)，在T6仍未恢復至術前水平。觀察組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T6持續降低(P均<0.05)，且各時間點均低于對照組(P均<0.05)。兩組血清TSH水平均在正常范圍內波動。對照組SVRI、PVRI在T2達峰值(P均<0.05)，在T4恢復至術前水平。觀察組SVRI、PVRI在T3達峰值(P均<0.05)，在T5恢復至術前水平，且在T2～T4均高于對照組(P均<0.05)。兩組LVSWI均在T3降至最低值(P均<0.05)，對照組在T5恢復至術前水平，觀察組在T6恢復至術前水平；且觀察組LVSWI在T2～T5均低于對照組(P均<0.05)。兩組PCWP均在正常范圍內波動。結論同期行甲狀腺手術使心內直視手術患者血清甲狀腺激素水平顯著降低，外周血管阻力升高的程度和心功能損害的程度增大，且持續時間較長，術后未發生嚴重并發癥。

心臟??；甲狀腺腫瘤；心內直視手術；甲狀腺激素；血流動力學

近年來，甲狀腺腫瘤的發病率逐年增高[1]，因此心臟病合并甲狀腺腫瘤的患者逐漸增多。對于如何處理心臟病合并甲狀腺腫瘤壓迫氣管并產生胸悶癥狀的患者和心臟病合并甲狀腺惡性腫瘤的患者，國內外的報道較少。本研究對這類患者同期行甲狀腺手術和心內直視手術治療，通過觀察患者術后血清甲狀腺激素水平及血流動力學的變化，探討此類治療策略的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年9月～2017年2月在中國人民解放軍第一五五中心醫院收治的心臟病合并甲狀腺腫瘤的9例患者作為觀察組，其中男3例、女6例，年齡(37.46±14.73)歲，體質量(61.26±10.36)kg，甲狀腺良性腫瘤壓迫氣管并產生胸悶癥狀患者2例、甲狀腺惡性腫瘤7例，房間隔缺損3例、二尖瓣狹窄伴關閉不全6例，合并高血壓1例。同期選擇無甲狀腺疾病的心臟病患者9例作為對照組，其中男4例、女5例，年齡(39.24±11.72)歲，體質量(63.16±9.75)kg，房間隔缺損4例、二尖瓣狹窄伴關閉不全5例，合并高血壓1例、糖尿病1例。兩組術前均無肝、腎、肺功能不全史，左心室射血分數≥35%，心功能Ⅱ～Ⅲ級，臨床資料比較差異無統計學意義。本研究通過我院倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者入院后完善檢查，心功能不全者常規行強心、利尿、營養心肌等治療。麻醉誘導前經鎖骨下靜脈放置雙腔Swan-Ganz肺動脈漂浮導管，監測血流動力學。術中采用靜脈復合麻醉，呼吸機輔助呼吸。觀察組先行甲狀腺手術，甲狀腺良性腫瘤行單純甲狀腺病損切除術，甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺癌根治術。術畢重新消毒鋪單，建立體外循環(CPB)。所有患者使用Sarns體外循環機和一次性膜肺，預充以平衡液為主。維持轉流期間紅細胞壓積(Hct)為20%～25%，中度低溫(鼻咽溫度25～29 ℃)，灌流量控制在2.3～2.8 L/(min·m2)，完成心內直視手術。術中記錄CPB時間、主動脈阻斷時間。

1.3 血清甲狀腺激素水平檢測 分別于麻醉誘導前(T1)、CPB后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d(T5)、5 d(T6)抽取橈動脈血5 mL，肝素抗凝，其中1 mL用常規法測定Hct，剩余4 mL全血以3 000 r/min離心，取上層血清，置入-20 ℃冷凍備測。應用免疫化學發光法(采用羅氏E601電化學免疫發光儀及配套試劑)測定三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。以校正值=測定值×術前Hct/測定時Hct，校正血液稀釋。

1.4 血流動力學指標檢測 分別于T1～T6應用MP60型IntelliVue多功能監護儀采集心率、動脈壓、肺毛細血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓。通過熱稀釋法測定心輸出量，測定時間誤差為15 min，測量時患者無其他干擾，重復測5次，取數值接近的3次(誤差在10%以內)，計算平均值。通過監護儀計算出體循環阻力指數(SVRI)、肺循環指數(PVRI)、左心室每搏做功指數(LVSWI)。

2 結果

2.1 兩組CPB時間、主動脈阻斷時間比較 觀察組CPB時間、主動脈阻斷時間分別為(75.43±14.62)、(42.46±18.64)min，對照組分別為(78.92±18.73)、(48.28±19.37)min，兩組CPB時間、主動脈阻斷時間比較P均>0.05。觀察組1例術后出現低鈣血癥，補鈣后癥狀緩解。兩組無嚴重圍手術期并發癥發生，均痊愈出院。

2.2 兩組不同時間點血清甲狀腺激素水平比較 對照組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T5持續降低(P均<0.05)，在T6仍未恢復至術前水平。觀察組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T6持續降低(P均<0.05)，且各時間點均低于對照組(P均<0.05)。兩組血清TSH水平均在正常范圍內波動。見表1。

表1 兩組不同時間點血清甲狀腺激素水平比較

注：與同組T1時比較，▲P<0.05；與對照組同時間點比較，*P<0.05。

2.3 兩組不同時間點血流動力學指標比較 對照組SVRI、PVRI在T2達峰值(P均<0.05)，在T4恢復至術前水平。觀察組SVRI、PVRI在T3達峰值(P均<0.05)，在T5恢復至術前水平，且在T2～T4均高于對照組(P均<0.05)。兩組LVSWI均在T3降至最低值(P均<0.05)，對照組在T5恢復至術前水平，觀察組在T6恢復至術前水平；且觀察組LVSWI在T2～T5均低于對照組(P均<0.05)。兩組PCWP均在正常范圍內波動。見表2。

3 討論

心臟病合并甲狀腺腫瘤壓迫氣管并產生胸悶癥狀的患者，心內直視手術后有出現呼吸困難的風險，容易導致呼吸系統并發癥；心臟病合并甲狀腺惡性腫瘤的患者應限期行甲狀腺癌根治術，以免遠處轉移。對于這類心臟病患者，我們認為可以同期行甲狀腺手術和心內直視手術治療。通過觀察術后血清甲狀腺激素水平及血流動力學的變化并及時給予處理，本研究患者術后均未發生呼吸困難、窒息、低心排血量綜合征等嚴重并發癥，效果令人滿意。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較

注：與同組T1時比較，▲P<0.05；與對照組同時間點比較，*P<0.05。

本研究結果顯示，對照組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2開始降低，在T5降至最低，然后開始回升，在T6仍未恢復至術前水平；而血清TSH水平在正常范圍內波動。這與Babazadeh等[2]的研究結果基本一致。其可能的機制[2～5]有：①CPB應激狀態下機體甲狀腺激素消耗量增加；②甲狀腺缺血、缺氧影響了甲狀腺激素的合成和釋放；③CPB應激狀態下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節機制紊亂，垂體對正、負反饋的調節受到抑制。觀察組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2后持續降低，至T6降至最低，且均低于對照組。這可能與甲狀腺部分切除或全部切除產生的影響有關，對于這類患者我們建議CPB后給予甲狀腺激素替代治療。

SVRI和PVRI是判斷外周血管阻力的重要指標。本研究結果顯示，對照組SVRI、PVRI均在T2達到最高，隨后開始逐漸下降，均在T4基本恢復至術前水平。CPB期間炎癥介質釋放、縮血管物質分泌增加以及血管內皮損傷等因素均可引起外周血管阻力增加[6,7]，加重心臟的后負荷。觀察組SVRI、PVRI均在T3達到最高，隨后開始逐漸下降，均在T5基本恢復至術前水平；且在T2～T4觀察組SVRI、PVRI均高于對照組。這表明CPB后甲狀腺激素水平較低的觀察組外周血管阻力增加更明顯，持續時間更長，不利于患者術后的恢復。這可能與CPB后甲狀腺激素水平下降的信號通過甲狀腺激素的非基因組效應，直接作用于外周血管平滑肌，通過調節細胞內鈉-鉀分布，促進肌鈣蛋白釋放等機制引起外周血管阻力升高有關[8～10]。

LVSWI是判斷左心做功的主要指標。本研究結果顯示，對照組LVSWI在T3降至最低值，隨后開始逐漸上升，在T5基本恢復至術前水平。研究[11]表明，CPB后心肌缺血-再灌注損傷、CPB影響心肌能量代謝，均可導致心肌收縮力減弱。觀察組LVSWI也在T3降至最低值，隨后開始逐漸上升，在T6基本恢復至術前水平；且在T2～T5觀察組LVSWI均低于對照組。這表明CPB后甲狀腺激素水平較低的觀察組心功能損害更嚴重，持續時間更長。這可能是由于CPB后甲狀腺激素水平下降的信號直接作用于心肌細胞，通過降低心肌細胞對兒茶酚胺的敏感性以及降低細胞膜Ca2+泵活性，使心肌收縮力下降、心搏出量減少[12～15]。

關于心臟病合并甲狀腺腫瘤的患者圍手術期治療經驗總結如下：①應完善術前檢查，充分了解甲狀腺功能、氣管是否受壓、聲帶是否麻痹以及頸部淋巴結是否有轉移，詳細制定手術方案。②頸部創面嚴格止血，CPB后機體處于低凝狀態，創面滲血增多，需放置內徑較大的負壓引流管，充分引流，防止積血壓迫氣管，引起窒息。③觀察組有1例行甲狀腺癌根治+雙側頸部淋巴結清掃，術后4 h出現手足抽搐，考慮為術中甲狀旁腺損傷所致。住院期間給予靜脈注射葡萄糖酸鈣，出院后給予口服鈣劑并限制肉類、乳品、和蛋類等食品，隨訪6個月，患者癥狀逐漸緩解。④觀察組患者術后均未出現喉返神經損傷，但通過觀察發現患者呼吸道分泌物較對照組增多，可能為甲狀腺手術時影響氣管、電刀分離切割時熱傳導損傷氣管所致。⑤觀察組所有患者術后出現甲狀腺功能減退，這種情況一直持續到CPB后5 d仍未恢復。我們建議術后可給予小劑量甲狀腺激素，糾正甲狀腺功能減退，出院后定期隨訪，復查甲狀腺功能并調整用量。

綜上可見，同期行甲狀腺手術使心內直視手術患者血清甲狀腺激素水平顯著降低，外周血管阻力升高的程度和心功能損害的程度增大，且持續時間較長，術后未發生嚴重并發癥，但是仍需要更長時間的心血管系統支持治療及更嚴密的監控。

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2017-04-13)