孕產婦健康管理之孕中期健康管理

邵杰

孕產婦健康管理之孕中期健康管理

邵杰

作者單位：110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院

文章介紹孕產婦的孕中期健康管理規范。

孕中期；保健；管理

孕14～27周+6，胎兒生長發育加快，器官發育基本完成，形態已經形成，是篩查出生缺陷、產前診斷的好時機，是預測、篩查妊娠合并癥、并發癥的重要階段，營養指導是胎兒生長發育的重要保障。

按照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》的要求，所有孕婦應在孕16～20周、21～24周各進行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發育情況進行評估和指導：了解前次產前檢查后有何不適，通過詢問、觀察、一般體格檢查、產科檢查、實驗室檢查及時發現異常情況，確定孕婦和胎兒的健康狀況，指導此次檢查后的注意事項。對未發現異常的孕婦，除進行孕期的個人衛生、心理、運動和營養指導外，還應進行預防出生缺陷的產前篩查和產前診斷宣傳告知。孕28周后將孕婦轉到預計分娩的助產技術服務單位進行產前檢查。

1 妊娠中期健康檢查査

1.1 詢問孕婦 有無異常情況出現，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動變化、飲食、睡眠、運動情況等，經檢查后給予相應處理。

1.2 全身檢查 測血壓、體質量(包括增長速度)，評估孕婦體重增長是否合理，計算體質量指數(BMI)；檢察有無水腫及其他異常。復查血常規和尿常規，有無貧血和尿蛋白。

1.3 產科檢查 包括腹部檢查、產道檢查、陰道檢查及胎兒情況(胎心率、胎兒大小、胎位、胎動及羊水量)，適時行B超檢查。行腹部檢查時，孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松，檢查者應站在孕婦的右側，具體檢查方法如下。

1.3.1 視診 注意腹部形狀和大小。腹部過大、宮底過高者，可能為多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多；腹部過小、宮底過低者，可能為胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)、孕周推算錯誤等；腹部兩側向外膨出伴宮底位置較低者，胎兒可能是肩先露；尖腹(多見于初產婦)或懸垂腹(多見于經產婦），應想到可能伴有骨盆狹窄。

1.3.2 觸診 先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是從宮底到恥骨聯合上緣的距離，腹圍是平臍繞腹一周的數值。隨后進行四步觸診法(four maneuvers of Leopold)檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。在作前三步手法時，檢查者面向孕婦臉部，作第四步手法時，檢查者面向孕婦足端。

1.3.2.1 第一步 檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據其高度估計胎兒大小與妊娠周期是否相符。然后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態不規則。

1.3.2.2 第二步 確定胎產式后，檢查者兩手掌分別置于腹部左右側，輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時能感到胎兒肢體在活動。

1.3.2.3 第三步 檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。若胎先露部仍可以左右移動，表示尚未銜接入盆；若不能被推動，則已銜接。

1.3.2.4 第四步 檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側，沿骨盆入口向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。先露為胎頭時，一只手能順利進入骨盆入口，另外一只手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側。

1.3.3 聽診 胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清。枕先露時，胎心在臍右(左)下方；臀先露時，胎心在臍右(左)上方；肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚。聽診部位取決于先露部和其下降程度。

1.4 胎兒情況 胎產式、胎方位、胎心率、胎兒大小(包括生長速度)、胎動及羊水量，必要時行B超檢查。

1.5 輔助檢查 常規檢查紅細胞計數、血紅蛋白值、血細胞比容、白細胞總數及分類、血小板數、肝功能、腎功能、糖耐量、尿蛋白、尿糖、尿液鏡檢等，根據具體情況做下列檢查：①出現妊娠合并癥，按需要進行血液生化測定及心電圖等檢查；②對胎位不清、聽不清胎心者，應行B超檢查。

2 影響孕產婦及胎兒主要危險因素篩查和診治

包括妊娠期糖尿病篩查、妊娠合并癥及并發癥的篩查、圍產營養、孕產婦心理疾病篩查等。

通過以上檢查發現高危孕婦應按照《遼寧省高危妊娠篩查與管理常規（2016版）》“高危妊娠篩查及分級管理原則”的要求，將孕婦轉診到上級醫療保健單位進行孕期保健和分娩。高危妊娠篩查及分級管理原則見表1。

3 孕中期出生缺陷主要篩查技術

3.1 超聲診斷技術 超聲檢查對胎兒及新生兒嚴重先天畸形有較好的診斷效果，尤其對神經管缺陷診斷的準確性較高，且有助于肝、膽、脾、腎等臟器先天畸形的診斷；彩色多普勒超聲檢查對先天性心臟病有重要的診斷價值。

產前超聲檢查對于胎兒缺陷診斷的靈敏度和特異性可能會受妊娠周數、操作人員的技術和經驗、母親肥胖度、羊水量的多少、胎位等因素影響。因此，根據目前的技術水平，許多產前診斷的缺陷須在出生后進行評估，才能判斷診斷是否正確。所以，到有資質的產前診斷中心做系統和針對性超聲檢查非常必要。

3.2 孕婦產前血清學篩查 指孕早期或孕中期，檢測孕婦血清中甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和(或)雌三醇的濃度，判斷胎兒患21-三體或18-三體綜合征風險。并在此基礎上，對高危孕婦建議進一步的產前診斷以確診胎兒是否患病。篩查通常在孕11～13周和15～20周進行，可以篩查出60%～70%的21-三體綜合征。對胎兒而言，該項篩查為無創性的檢測方法，所有年齡小于35歲的孕婦都應該進行這項檢查。曾經生育過唐氏綜合征或神經管缺陷患兒的孕婦，或年齡超過35歲的孕婦應直接進行產前診斷。

血清學篩查高危者應做染色體檢查，染色體核型分析有助于確診染色體病，如21-三體綜合征、18-三體綜合征等，準確性可高達99%以上。檢測的材料可以來自羊膜腔穿刺術、臍血穿刺術和絨毛膜取樣術所采集的標本。

3.3 NIPT(Non-invasive Prenatal，無創產前基因檢測) 通過采集孕婦外周血提取游離DNA，采取新一代高通量測序技術并結合生物信息分析，得出胎兒發生染色體非整倍體的風險率。最優檢測時間：12～22周+6。

3.3.1 適宜人群 ①唐氏篩查臨界風險。②有介入性產前診斷禁忌證者：先兆流產、發熱、出血傾向、感染未愈。③錯過血清學篩查時間或錯過產前診斷時機。④可作為血清學篩查高風險的二次篩查。⑤其他愿意接受該項檢查的低危孕婦。

3.3.2 優點 安全無創、簡單易行、檢出率高、假陽性率/假陰性率極低等。

3.3.3 缺點 費用高，針對某些染色體陽性者需要穿刺診斷；失敗率1%～5%，再次篩查仍有1/3失敗；有些孕婦不適宜(多胎妊娠、其他染色體異常等)。

NIPT技術需要規范，2016年10月27日，國家衛計委發布了國衛辦婦幼發[2016]45號文件——《國家衛生計生委辦公廳關于規范有序開展孕婦

外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》特別指出：廢止此前無創產前篩查與診斷試點機構相關規定，正式取消無創產前篩查與診斷試點；篩查和診斷機構須取得新的執業許可證；人員需有相應資質及培訓合格證書；試劑設備必須要經過食藥監管理部門的批準注冊。

表1 高危妊娠篩查及分級管理原則

4 孕中期營養指導

2016年10月中國營養學會膳食指南修訂專家委員會婦幼人群膳食指南修訂專家工作組《孕期婦女膳食指南》指出：孕中期開始，胎兒生長發育逐漸加速，母體生殖器官的發育也相應加快，對營養的需要增大，應合理增加食物的攝入量。孕期婦女的膳食應是由多樣化食物組成的營養均衡膳食，除保證孕期的營養需要外，還潛移默化地影響較大嬰兒對輔食的接受和后續多樣化膳食結構的建立。孕期婦女膳食指南應在一般人群膳食指南的基礎上補充以下5條內容。

補充葉酸，常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽：整個孕期應口服葉酸補充劑400 μg/d，每天攝入綠葉蔬菜；孕中晚期應每天增加20～50 g紅肉，每周吃1～2次動物內臟或血液；孕婦除堅持選用加碘鹽外，還應常吃含碘豐富的海產食物，如海帶、紫菜等。

孕吐嚴重者，可少量多餐，保證攝入含必要量碳水化合物的食物：孕期每天必需攝取至少130 g碳水化合物，首選易消化的糧谷類食物；進食少或孕吐嚴重者需尋求醫師幫助。

孕中晚期適量增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入：孕中期開始，每天增加奶200 g，使奶的總攝入量達到500 g/d；孕中期每天增加魚、禽、蛋、瘦肉共計50 g，孕晚期再增加75 g左右；每周最好食用2～3次深海魚類。

適量身體活動，維持孕期適宜增重：孕期適宜增重有助于獲得良好妊娠結局，應重視體重監測和管理；孕早期體重變化不大，可每個月測量1次，孕中晚期應每周測量1次體重；健康孕婦每天應進行不少于30 min的中等強度身體活動。

禁煙酒，愉快孕育新生命，積極準備母乳喂養：孕婦應禁煙酒，還要避免被動吸煙和不良空氣環境；孕婦情緒波動時應多與家人和朋友溝通、向專業人員咨詢；適當進行戶外活動和運動有助于釋放壓力，愉悅心情；孕中期以后應積極準備母乳喂養。

5 其他

進行孕婦衛生宣教，并預約下次復診日期。

R173

A

1672-7185(2017)11-0033-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.015

2017-09-27）