雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)治療彌漫性肺氣腫的遠(yuǎn)期療效分析

趙田 潘雪峰 楊敦鵬 劉冬 張輝 胡正群 李存江 張淼

雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)治療彌漫性肺氣腫的遠(yuǎn)期療效分析

趙田 潘雪峰 楊敦鵬 劉冬 張輝 胡正群 李存江 張淼

作者單位：221009 江蘇 徐州，東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院胸外科

目的 探討雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)治療彌漫性肺氣腫的遠(yuǎn)期療效。方法 選取2013年1月—2016年1月東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院收治的雙側(cè)彌漫性肺氣腫患者38例，所有患者均在全麻下行單孔胸腔鏡同期或分期雙側(cè)肺減容術(shù)治療，對(duì)該38例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者無圍手術(shù)期死亡；5例患者術(shù)后1個(gè)月肺功能未得到改善(排除隨訪)，另外33例患者術(shù)后隨訪期間6 min步行距離和呼吸困難評(píng)分均較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)治療彌漫性肺氣腫安全有效，療效可持續(xù)36個(gè)月左右。

肺氣腫；彌漫性；手術(shù)治療；肺減容術(shù)；單孔胸腔鏡

慢性阻塞性肺氣腫患者表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。重度肺氣腫的治療方法包括霧化吸入藥物、長期低流量氧療或簡易呼吸機(jī)輔助治療，以及氣管鏡下置入單向活瓣使過度膨脹的肺組織萎陷(內(nèi)鏡肺減容術(shù))，或手術(shù)切除過度通氣的肺氣腫或肺大皰組織(肺減容術(shù))。然而，內(nèi)鏡肺減容術(shù)不適用于相鄰肺葉間有側(cè)枝通氣(旁路通氣)的患者。終末期肺氣腫患者可選擇肺移植治療，但移植供體少、費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用有限。研究證實(shí)，肺減容術(shù)治療非均質(zhì)性肺氣腫安全有效；而對(duì)一部分經(jīng)嚴(yán)格篩選的均質(zhì)性肺氣腫患者也有效，術(shù)后患者的肺功能和活動(dòng)耐力可得到持續(xù)數(shù)年改善[1]。單孔胸腔鏡肺減容術(shù)符合胸外科微創(chuàng)、精準(zhǔn)的治療理念，對(duì)于肺功能較差患者也可以有選擇地施行，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。因此，單孔胸腔鏡肺減容術(shù)可能是內(nèi)科治療不滿意肺氣腫患者的合理選擇，可延長肺移植患者的等待供肺時(shí)間。本研究對(duì)我院行雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)治療的38例雙側(cè)彌漫性肺氣腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2016年1月在我院行肺減容術(shù)的雙側(cè)彌漫性肺氣腫患者38例，平均年齡67.7歲；平均體質(zhì)量指數(shù)24.4 kg/m2；無吸煙史8例、吸煙≥20包年(1包/d，持續(xù)20年)15例、吸煙＜20包年15例；術(shù)前改良醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難分級(jí)(mMRC)評(píng)分，平均(2.6±0.5)分；6 min步行距離平均(205.5±12.7)m；合并高血壓、糖尿病、矽肺、肺性腦病各1例，合并冠心病2例、肥胖3例。所有患者術(shù)前經(jīng)胸部X線或肺CT檢查診斷為肺氣腫，局部肺大皰壓迫引起肺不張；排除急性心梗、肺栓塞等急癥。本研究經(jīng)患者知情同意并通過徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行6～8周肺康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)整血壓和血糖；行薄層CT、肺灌注或肺通氣成像檢查，明確切除肺組織區(qū)域。11例患者行序貫雙側(cè)肺減容術(shù)，間隔時(shí)間3個(gè)月；27例患者行同期雙側(cè)肺減容術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者雙腔氣管插管。依據(jù)擬切除的肺組織區(qū)域，單孔胸腔鏡經(jīng)腋前線第4～6肋間進(jìn)胸，手術(shù)切口長2.5～3.5 cm。過度通氣的肺組織以內(nèi)鏡切割閉合器切除，切緣涂抹生物膠，注水鼓肺，確定無肺組織漏氣，再從手術(shù)切口置入26號(hào)胸腔引流管，管端分別在胸腔頂和肋膈角。術(shù)后指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。患者連續(xù)隨訪18～48個(gè)月，評(píng)價(jià)呼吸困難評(píng)分和6 min步行距離，記錄患者肺功能和活動(dòng)耐力情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，6 min步行距離和呼吸困難評(píng)分的比較應(yīng)用Student’s t檢驗(yàn)(方差齊)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)(方差不齊)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 38例患者無圍手術(shù)期死亡病例，無中轉(zhuǎn)行多孔胸腔鏡或開胸手術(shù)者。平均手術(shù)時(shí)間(75.3±21.5)min，平均胸腔引流時(shí)間(9.4±3.5)d，平均重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間(1.7±1.1)d，平均術(shù)后住院時(shí)間(16.3±5.9)d。術(shù)后并發(fā)肺漏氣(＞7 d)16例、肺部感染9例。所有患者術(shù)后經(jīng)胸部X線檢查示肺組織復(fù)張，其中5例(13.2%)患者術(shù)后1個(gè)月肺功能未得到改善，排除隨訪研究。

2.2 肺功能相關(guān)指標(biāo) 另外33例(86.8%)患者術(shù)后隨訪18～48個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月肺功能和活動(dòng)耐力得到改善，在隨訪期間，這33例患者肺功能指標(biāo)在術(shù)后3個(gè)月以后呈逐漸下降的趨勢，6 min步行距離和呼吸困難評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后42個(gè)月和48個(gè)月呼吸困難評(píng)分分別為(1.9±0.7)分和(2.2±0.5)分，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是2.345和2.095，P＞0.05)。

表1 33例患者在術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)6 min步行距離和呼吸困難評(píng)分檢測結(jié)果

3 討論

研究顯示，肺減容術(shù)對(duì)肺氣腫患者的肺功能、活動(dòng)耐力的改善作用大約可持續(xù)5年[2-3]。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)彌漫性肺氣腫患者行分期或同期雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)后，患者6 min步行距離和呼吸困難評(píng)分均較術(shù)前有所改善，其療效可持續(xù)36個(gè)月左右。

肺減容術(shù)后肺功能改善的主要機(jī)制是殘留肺組織的復(fù)張。目前，關(guān)于單孔胸腔鏡肺減容術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證仍尚不明確。單孔胸腔鏡肺減容術(shù)最常見的并發(fā)癥是肺漏氣(持續(xù)＞7 d)、肺不張和肺部感染。術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上提高患者手術(shù)耐受性，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究5例患者合并彌漫性肺間質(zhì)纖維化或矽肺，術(shù)后1個(gè)月肺功能較術(shù)前無改善，因此，肺減容術(shù)可能不適用于合并肺間質(zhì)纖維化或矽肺的患者。

胸腔鏡肺減容術(shù)包括單側(cè)、序貫雙側(cè)和同期雙側(cè)手術(shù)3種。單側(cè)肺減容術(shù)后，行對(duì)側(cè)肺減容術(shù)可進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量，甚至延長生存期[5]。因此，有手術(shù)指征的肺氣腫患者可首選雙側(cè)肺減容術(shù)，而有并發(fā)癥、不能耐受雙側(cè)手術(shù)的患者可僅行單側(cè)肺減容術(shù)。本研究結(jié)果提示，單側(cè)肺減容術(shù)后3個(gè)月行對(duì)側(cè)肺減容術(shù)，患者的肺功能、活動(dòng)耐力等并不能得到進(jìn)一步提升；如行單側(cè)肺減容術(shù)后肺功能并沒有得到顯著改善，應(yīng)避免再行對(duì)側(cè)肺減容術(shù)，避免過度治療影響患者的心肺功能，使之心肺功能進(jìn)一步降低。此外，采用單孔胸腔鏡手術(shù)，更符合微創(chuàng)、快速康復(fù)的外科手術(shù)治療理念[6-7]。

綜上所述，雙側(cè)單孔胸腔鏡肺減容術(shù)治療彌漫性肺氣腫安全、有效，但可能不適用于伴有肺間質(zhì)纖維化或矽肺的患者。但由于本研究收集的病例數(shù)量偏少，偏倚不可避免，結(jié)果尚有待行進(jìn)一步深入研究。

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The Long-term Efficacy of Lung Volume Reduction Surgery Using Single Keyhole Bilateral Thoracoscope for Patients with Diffuse Emphysema

ZHAO Tian, PAN Xuefeng, YANG Dunpeng, LIU Dong, ZHANG Hui, HU Zhengqun, LI Cunjiang, ZHANG Miao(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Xuzhou Central Hospital of Southeast University, Xuzhou 221009,Jiangsu Province, China)

ObjectiveTo investigate the long-term efficacy of lung volume reduction surgery using single keyhole thoracoscope for patients with diffuse emphysema.MethodsA retrospective analysis was conducted on 38 patients with diffuse emphysema, which were collected from the aff i liated Xuzhou Central Hospital of Southeast University between January 2013 and January 2016. All patients were treated with bilateral lung volume reduction surgery adopting single keyhole thoracoscope in one stage or by stages under general anesthesia, and all clinical information was reviewed.ResultsAll patients survived at perioperation period. Five cases have no improvement at lung function after one month (exclude follow-up). Compared with pre-operation, the remaining 33 patients have signif i cantly improved in 6-minute-walk distance and dyspnea scores (P＜0.05).ConclusionLung volume reduction surgery using single keyhole thoracoscope is safe and effective in the treatment of patients with diffuse emphysema.

Emphysema; Diffuse; Surgery Therapy; Lung Volume Reduction; Single Keyhole Thoracoscope

R655

A

1672-7185(2017)11-0072-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.030

張淼。Email：zhangmiaodr@163.com

徐州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(KC16SH102)

2017-09-03）