淺析社會醫療保險在實際運用中的問題與解決對策

朱儀琳

[摘要]我國社會醫療保險在近年來的改革中，逐步實現了三大類醫保的高覆蓋。本文通過當前社會醫療保險的概況分析，列舉了醫保在實際應用中存在的部分問題，并提出了相應的解決對策。

[關鍵詞]社會醫療保險 醫療服務機構 醫保報銷制度 醫?；?/p>

一、當前社會醫療保險概況

我國現行的醫保福利體制由基本職工醫療保障、新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保障三大類構成。這三大類幾乎完全涵蓋了我國所有居民的醫保福利，但缺陷也很明顯，醫保福利機制完全依托戶籍限制，這影響了異地就醫和流動人口就醫，而且費用報銷率偏低，起付點過高，原因一方面主要在于報銷參照的醫保基本目錄，不能依據市場規律調整藥品增補，另一方面在于我國人口基數大，居民醫療保障體制發展起步晚、發展層次低，無法一步到位解決所有問題。

我國的醫保制度，選擇的是醫療社會保險制度而不是政府負責的免費醫療，這種制度的最大特點就是多方共同分擔責任、個人的權利與義務緊密結合，它是一項國家福利，但不是政府包辦的國民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以個人先參加保險并履行繳費義務為享受醫保權益的前提條件，從而是兼具公助互助自助的國民福利，這種權利與義務的直接對應是構成這一制度責任分擔并維護財務穩定的基石，在相當長的時期內都不應當動搖。

二、醫療保險實際應用中存在的問題

（一）老齡化缺口，財政壓力大

我國現行的城鎮職工基本醫療保險制度的主要籌資方式是用人單位和職工共同繳納，退休人員本人及其原用人單位均不再為其繳納醫療保險費。由于全社會老齡化進程加快，統籌基金收入減少，這給醫?；鸬目沙掷m發展帶來了潛在的壓力。同時，疾病與年齡有一定的正相關關系，即隨著人群生存時問的長久，疾病的發病率呈現增高的趨勢，因此，隨著老齡化的加劇，對醫療保險的需求會進一步增加，醫療費用成本也會隨之進一步擴大。

（二）醫療保險目錄狹窄，自費費用擠占制度內費用

部分藥品手術耗材新技術等醫療費用項目由于招標或者醫保政策等原因，并未納入醫保報銷目錄，歸入丙類自費項目，或者劃為乙類目錄但設有較高的自理比例。其中不乏大病常規用藥如部分腫瘤病人所需藥物和常規使用的進口藥品以及一些手術材料如廣泛使用的吻合器及心臟血管支架等。這類醫療項目部分費用高昂且在治療過程中不可或缺，因此，這部分不納入醫保目錄的費用將給參保患者造成沉重的經濟負擔。

（三）醫療保險城鄉差距大

由于地方財政狀況限制或者城鄉醫保繳費基礎不同等原因，部分地區城鄉醫保報銷待遇差別明顯，公務員及事業單位人員醫保待遇遠高于非從業居民的醫保待遇，致使農保參保人員醫療負擔沉重。轉外就醫時，在城鎮醫保和農保同時具備外地聯網直接報銷的條件下，部分地區限制農保的直接聯網報銷，需自費結算回參保地補報，這在一定程度上又帶來了不便。

三、相應的對策

（一）提高參保積極性，拓展融資渠道

要想提升醫保服務質量，降低起付標準，提高補償支付比例，這就需要提高參保積極性，拓展融資渠道，確保保險資金充足。同時，加強監管，杜絕一些冒用他人醫保，騙保的違法行為，醫療服務機構在直接向參保者提供服務的過程中，可以協助醫保部門規范參保人員的就醫行為，有效抑制冒名就醫等現象，以此來減少醫保基金的流失。

（二）逐步適當擴大病種覆蓋面，拓寬醫保項目目錄

醫保政策，物價政策的出臺往往不能同步于醫療領域的技術創新。一批具有先進水平的醫療項目在醫院的應用，往往使醫療服務機構和病人陷入兩難的境地。一個病人需要且有效的治療項目或藥品，雖得到專業的認可，如果不納入醫保報銷范圍，勢必加重病人的經濟負擔，因此醫保管理者應及時根據醫療機構及參保人的醫療費用狀況，修訂完善醫療保險診療目錄，擴大診療目錄范圍，增加甲類藥品品種，提高乙類藥品首先自負比例。修訂完善醫療保險診療目錄，擴大診療目錄范圍，納入療效確切、普遍試用的新項目、新技術，同時也需提高常規醫療項目支付標準，體現醫務人員技術勞務價值。

（三）進一步開放醫保市場，鼓勵政府和商業健康保險合作

要鼓勵在基本醫療服務領域引入民間組織的會員性醫療保險機構，打破由政府獨家運作醫療保險的壟斷局面，讓社會各群體自由選擇競爭性的基本醫療保險組織。同時，發展商業保險為補充的多種醫療保險體系，建立健全市場化的商業醫療保險制度。不僅可以減輕社會醫療保險資金籌集帶給政府的沉重壓力，為居民提供更高層次的保障，適應不同層次的醫療、用藥需求，也可以借助社會醫療保險在客戶群方面已構筑好的平臺去進一步拓展商業健康保險市場，開發新的客戶群和新險種，充分發揮自身的專業技術優勢和補充角色。

（四）推進城鄉醫保制度一體化建設，提升統籌層次

發達國家由于農村人口少，政府大都對農民的健康保險給予特殊照顧。目前，我國政府財力有限，加上農村人口多、各地經濟發展又不平衡，不可能一下子解決農民的健康保障問題，但政府應通過必要的資金投入、政策傾斜和技術援助，幫助恢復和發展農村合作醫療保險制度，逐年提高農民醫療服務的需要和公平性。

首先，盡快理性地理順醫保管理體制，實現社會保險行政部門統一監管。其次，盡快完善農村經辦組織網絡，充實經辦人員，探索適應農民生產生活特點的服務方式，使農民感受到人本服務的內涵和公共服務的便捷。最后，提升統籌層次，促進醫療保險省級統籌早日實現。在有利于解決部分異地就醫和流動人口就醫問題的同時，不僅符合健康風險保障的大數法則，更是增進這一制度公平性、適應流動性與保證可持續性的內在要求。endprint