醫(yī)療保障體制及政府與市場的邊界

楊 娉

（中國人民銀行，北京 100032）

醫(yī)療保障體制及政府與市場的邊界

楊 娉

（中國人民銀行，北京 100032）

不同的醫(yī)療融資模式和醫(yī)療服務(wù)提供方式，構(gòu)成了豐富多樣的醫(yī)療保障體制。國際經(jīng)驗顯示，醫(yī)療保障體制以走向醫(yī)保全覆蓋和有管理的市場化為發(fā)展方向。為了優(yōu)化醫(yī)療保障體制、控制公共衛(wèi)生支出增長、提高醫(yī)療保障體系的效率，各國主要的改革措施包括以控制醫(yī)療成本為目的的宏觀約束、旨在提高效率的微觀改革和以避免過度醫(yī)療為目的的需求方改革等方面。建議我國以醫(yī)保全覆蓋為突破口，提高醫(yī)療保險運(yùn)行效率，均衡配置醫(yī)療資源和服務(wù)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，建立有管理的競爭性醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，防范供需雙方的道德風(fēng)險，促進(jìn)我國醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。

醫(yī)療保障體制；市場失靈；醫(yī)保全覆蓋

一、醫(yī)療市場的典型特征

醫(yī)療市場是典型的非有效市場，存在嚴(yán)重的市場失靈。醫(yī)療市場的市場失靈主要表現(xiàn)在以下四個方面：

（一）信息不對稱

從委托—代理角度，醫(yī)生是患者出錢雇傭的代理人，應(yīng)向患者提供恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品和服務(wù)，即醫(yī)療診治方案。但實際上，醫(yī)生由于種種原因不能稱職地履行代理人職能的現(xiàn)象，在醫(yī)療市場中普遍存在。而且，由于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果對患者具有較高的風(fēng)險和不確定性，患者的行為被扭曲得更嚴(yán)重。一方面，“你的醫(yī)療，醫(yī)生做主”。當(dāng)患者就醫(yī)時，他們認(rèn)為醫(yī)生能治百病，但患者并沒有意識到，醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)可能已過時，或其并不擅長治療患者所患疾病。另一方面，存在“供方誘導(dǎo)需求”。這意味著，如果醫(yī)生的收入與其向患者提供的醫(yī)療服務(wù)掛鉤（如按服務(wù)付費），或者醫(yī)生可能會收到醫(yī)院、制藥商、醫(yī)療器械公司等醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)商給予的一些經(jīng)濟(jì)上的好處，醫(yī)生可能會受利益驅(qū)使，說服患者接受其并不需要的醫(yī)療服務(wù)并為之付費。

由于缺乏易于被患者理解的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價格的信息，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品的定價不透明。價格包含完備的信息是有效市場健康運(yùn)行的必要條件之一，但即使是在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療市場上，這一條件也往往不成立。以美國為例，醫(yī)生的收費項目多達(dá)9000多項，醫(yī)院的收費項目更是超過兩萬項（Reinhardt，2006）。由于存在太多患者難以理解的項目，即使有公開的收費項目單，對患者的幫助作用也非常有限。與此同時，單個私人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的議價是自主進(jìn)行的，并被認(rèn)為是交易秘密，社會公眾很少獲知具體的價格。

（二）外部性

醫(yī)療保障領(lǐng)域的很多服務(wù)都具有公共物品特征。例如，疾病監(jiān)測、健康教育等屬于既無排他性又無競爭性的純公共物品；傳染病預(yù)防、兒童計劃免疫屬于具有很強(qiáng)外部性的公共物品；基本醫(yī)療屬于具有一定外部性的準(zhǔn)公共物品；醫(yī)療保險和醫(yī)療救助是社會的“安全網(wǎng)”、“減震器”，屬于準(zhǔn)公共物品。對于這些具有明顯外部正效應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，單一市場機(jī)制作用的結(jié)果極易導(dǎo)致供給不足，損害整個社會的利益。

（三）宏觀效率與微觀效率不一致

在醫(yī)療保障領(lǐng)域，宏觀效率指的是在給定醫(yī)療支出水平下獲取最大的健康收益，微觀效率指的是整個醫(yī)療保障體系運(yùn)行過程的效率，二者有可能是矛盾的。例如，從社會的宏觀效率來說，國民健康事關(guān)社會公平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，疾病預(yù)防投入低、產(chǎn)出高，可以使社會整體以更少的醫(yī)療支出獲取更大的健康收益，有利于提高宏觀效率，但如果疾病預(yù)防工作做得好，大家都不得病，那么醫(yī)院的收入就會減少，醫(yī)療保障體系就難以實現(xiàn)利潤最大化，微觀效率就會受到影響。由于宏觀效率與微觀效率之間存在天然的不一致，完全依賴市場機(jī)制，單純將微觀效率作為評判標(biāo)準(zhǔn)，可能激勵醫(yī)院和醫(yī)生提供高成本醫(yī)療服務(wù)，而不是以較低成本保障患者的健康。這一狀況有礙整體效率的提高。

（四）不完全競爭

醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須取得執(zhí)照等準(zhǔn)入限制決定了醫(yī)療市場具有天然的壟斷性。

二、醫(yī)療保障體制的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

（一）醫(yī)療保障體制的主要類型

影響醫(yī)療保障體制運(yùn)行的因素很多，但最重要者有二：醫(yī)療籌資模式和醫(yī)療服務(wù)提供方式。這兩個方面一般也被稱為醫(yī)療服務(wù)的需求面和供給面。從醫(yī)療服務(wù)需求方看，醫(yī)療保障領(lǐng)域的高風(fēng)險特征客觀上要求建立相應(yīng)的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療融資模式就體現(xiàn)了這樣一種金融安排。按照個人承擔(dān)醫(yī)療費用的方式及比重的不同，常見的醫(yī)療融資模式主要包括患者自費、自愿醫(yī)療保險、強(qiáng)制性醫(yī)療儲蓄、社會醫(yī)療保險和免費醫(yī)療五種。從醫(yī)療服務(wù)供給方看，不外乎由公共部門提供和由私人部門提供兩種。其中，公共部門多為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，私人部門包括私人非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不同的醫(yī)療融資模式和醫(yī)療服務(wù)提供方式，構(gòu)成了豐富多樣的醫(yī)療保障體制（見表1）。一國的醫(yī)療保障體制不僅受本國發(fā)展歷史的影響，還受很多其他因素的影響，例如如何保障公民平等獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會、本國的財政狀況以及如何在既定的財政狀況下合理安排公共衛(wèi)生支出與其他公共支出等。各國在這些問題上所做的不同選擇反映了各國對醫(yī)療保障的態(tài)度以及制定醫(yī)療保障政策所面臨的各種約束條件。從各國實踐看，以下四種醫(yī)療保障體制較為成熟（見表1）：

表1：醫(yī)療保障體制的主要類型

1.多數(shù)轉(zhuǎn)型國家采取德國式社會保險的基本架構(gòu)。德國式社會保險（又稱俾斯麥模式）主要通過強(qiáng)制性社會醫(yī)療保險進(jìn)行籌資，實行社會成員之間的同舟共濟(jì)。19世紀(jì)80年代，德國成為社會醫(yī)療保險的起源地。隨后，西方發(fā)達(dá)的資本主義國家陸續(xù)采用了社會醫(yī)療保險模式①。第二次世界大戰(zhàn)后，發(fā)展中國家也開始采用這種模式。與自愿醫(yī)療保險相比，社會醫(yī)療保險最大的不同之處在于有政府介入。政府力量與市場力量相互結(jié)合，既發(fā)揮了市場在配置醫(yī)療資源方面的積極作用，也確保了社會醫(yī)療保險的非營利性，這使得抗風(fēng)險性和公平性極大增強(qiáng)，為實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋創(chuàng)造了條件。政府主要從兩個方面支持社會醫(yī)療保險：一方面，為了形成穩(wěn)定的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，政府直接經(jīng)辦醫(yī)療保險或用一般稅收為參保者提供補(bǔ)貼，以確保參保保費低廉；另一方面，為了避免“逆向選擇”，政府強(qiáng)制要求所有公民參保非官方保險機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險，并強(qiáng)制要求保險機(jī)構(gòu)為所有參保人提供大體一致的保險保障。到目前為止，全世界已有至少27個國家通過社會醫(yī)療保險實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。我國的農(nóng)村新型合作醫(yī)療就是一種由政府興辦并給予補(bǔ)貼的、非營利性醫(yī)療保險。

2.具有英國殖民背景的發(fā)展中國家和地區(qū)（例如馬來西亞、斯里蘭卡、中國香港）選擇了英國式公費醫(yī)療體制，另外一些國家和地區(qū)（例如澳大利亞、韓國）則選擇了加拿大式全民保健體制。英國式公費醫(yī)療體制（貝弗里奇模式）和加拿大式全民保健體制是免費醫(yī)療的兩種主要形式。其中，前者以國家稅收為主要資金來源，主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，帶有一定的中央計劃色彩，朝鮮等社會主義國家也多采取這種形式；后者采用公共契約模式，同樣以國家稅收為主要資金來源，但由私人機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，治療費用幾乎全額報銷。這種模式雖然體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，但缺乏效率。例如，英國模式由于缺乏必要的激勵機(jī)制，醫(yī)生沒有動力為患者看病；加拿大模式由于患者的就診行為不再受必要的預(yù)算約束，極易導(dǎo)致醫(yī)療支出效率低下和醫(yī)療資源的過度浪費。

3.美國是發(fā)達(dá)國家中唯一一個以商業(yè)性醫(yī)療保險作為醫(yī)療保障制度主干的國家。美國醫(yī)療保障體系以商業(yè)醫(yī)療保險為主，保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以私人部門為主。私人醫(yī)療保險在很大程度上依托于雇傭關(guān)系，但個人也可以在非群體市場上購買醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險由保險公司根據(jù)保險精算原則計算保費，承保個人的醫(yī)療風(fēng)險，充分調(diào)動了私人部門的積極性，但較高的保險費用②和雙向“逆向選擇”難題，使商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到很大限制。一方面，參保人存在逆向選擇。越是健康人群，參保比例越低；越是易患病人群，參保比例越高，這種狀況將導(dǎo)致保險的風(fēng)險分?jǐn)倝毫哟蟆Ａ硪环矫妫ｋU公司也存在逆向選擇。保險公司出于營利的目的，往往在風(fēng)險規(guī)避上想盡辦法，盡可能選擇那些生病風(fēng)險較低的人來參保，同時千方百計地避免為生病風(fēng)險較高的人提供保險保障。這樣，參保人與保險公司的博弈很容易造成交易無法持續(xù)，形成健康的人不參保、想?yún)⒈５娜吮痪芙^的局面。由于逆向選擇的普遍存在，不可能實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。為了向困難人群提供最基本的醫(yī)療保障，美國政府設(shè)立了面向老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃和面向貧困人群的醫(yī)療補(bǔ)助計劃，作為醫(yī)療保障體制的必要補(bǔ)充。

4.我國城市醫(yī)療保障體制改革在德國式社會保險的基礎(chǔ)上增加了新加坡模式的要素。新加坡模式有兩大優(yōu)勢：一是通過組建醫(yī)院集團(tuán)提高運(yùn)行效率，推行以個人強(qiáng)制儲蓄為主的籌資方式，較好地應(yīng)對了人口老齡化帶來的醫(yī)療費用危機(jī)。二是采取個人儲蓄賬戶支付方式具有較強(qiáng)的費用遏制機(jī)制，從而有效地控制了醫(yī)療費用增長。需要說明的是，強(qiáng)制性醫(yī)療儲蓄雖然幫助人們實現(xiàn)了醫(yī)療費用風(fēng)險在其健康與生病時期分?jǐn)偅@種模式既缺乏在健康人群與患者之間分散風(fēng)險的機(jī)制，也缺乏再分配機(jī)制，因此其適用范圍不太廣泛。我國城市醫(yī)療保障體制選擇了將強(qiáng)制性社會醫(yī)療保險與個人強(qiáng)制儲蓄相結(jié)合的改革方向。

（二）醫(yī)療保障體制的發(fā)展方向

1.走向醫(yī)保全覆蓋。醫(yī)保全覆蓋是大多數(shù)國家追求的目標(biāo)，這對確保醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性至關(guān)重要，而且也能更好地促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可得性的公平。從當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的最新發(fā)展來看，對醫(yī)療保障制度的投資是一種“社會性投資”。一方面，醫(yī)療服務(wù)業(yè)是第三產(chǎn)業(yè)的重要支柱之一，發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)可以促進(jìn)第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，而這正是我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的方向。另一方面，醫(yī)療服務(wù)的可得性對人力資本的增進(jìn)具有極其重要的意義。如果人民群眾不因無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用而放棄就醫(yī)，因病致貧的現(xiàn)象就可大大緩解，而貧困發(fā)生率的降低可直接促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。因此，無論是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的政府還是新興經(jīng)濟(jì)體的政府，都希望建立一個能夠為所有人（所有有需要的人）提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障體系。

當(dāng)前，大多數(shù)發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。美國也已于2010年通過了新的醫(yī)改法案，正在朝著醫(yī)保全覆蓋的目標(biāo)努力。大多數(shù)新興歐洲國家以及部分新興亞洲國家、新興拉丁美洲國家已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但還有一些新興經(jīng)濟(jì)體距離實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋尚有較大差距。國際經(jīng)驗顯示，雖然各國的醫(yī)保全覆蓋模式呈現(xiàn)多樣化特征，但其運(yùn)行規(guī)律大都包含以下幾個特征：

首先，醫(yī)保全覆蓋指的是基本醫(yī)療保障全覆蓋，而不是全部醫(yī)療保障全覆蓋。目前，各國對“基本醫(yī)療保障由政府提供”和“高級醫(yī)療保障由市場提供”兩個原則已經(jīng)取得共識，只是在中間層醫(yī)療保障的制度安排上仍存在較大分歧。政府致力于將公共衛(wèi)生支出用于為全體居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，而不是僅僅惠及中上等收入群體，這對實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋非常重要。

其次，政府介入是實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的必要條件之一。如果一個國家希望依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的價格和居民的負(fù)擔(dān)能力分配醫(yī)療服務(wù)，那么，醫(yī)療保障體系的大部分功能都可以交給市場，政府只需要進(jìn)行必要的監(jiān)管以確保醫(yī)療市場的誠信和高效。如果一個國家希望建立一個人人平等的醫(yī)療保障體系，即無論人們的社會經(jīng)濟(jì)地位如何，均可享受同等的醫(yī)療服務(wù)，那就需要政府適當(dāng)介入，并對私人部門施以較為嚴(yán)格的監(jiān)管。這是因為，由于醫(yī)療市場的不完備，單純依賴純粹的自愿性醫(yī)療保險，很難實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。在實踐中，各國政府的干預(yù)形式各異，包括明令規(guī)定、實施監(jiān)管、提供服務(wù)以及資金支持等。

第三，經(jīng)濟(jì)實力是實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的前提和基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織指出，在很多國家，實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的最大障礙是缺乏足夠的醫(yī)療資源。各國醫(yī)療保障體制改革面臨的最重要的問題是如何以合理的成本實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋（見表2）。國際經(jīng)驗表明，經(jīng)濟(jì)水平越高的國家越有能力實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，各國實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的時期多為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中期或經(jīng)濟(jì)起飛階段到中期階段的過渡期。但經(jīng)濟(jì)因素并不是實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的唯一決定因素，政治穩(wěn)定、政策環(huán)境健全以及國民素質(zhì)良好也是實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的重要條件。

表2：部分國家提高醫(yī)保覆蓋率時的經(jīng)濟(jì)狀況

2.走向有管理的市場化。各國醫(yī)療保障體制改革的核心始終是調(diào)整政府與市場的邊界，即合理劃分政府與市場權(quán)利，使政府能夠正確地履行其職責(zé)，既對醫(yī)療體制實施有效的干預(yù)，又不至于過度干預(yù)市場。換言之，就是在指導(dǎo)和管理經(jīng)濟(jì)活動時，政策制定者必須兼顧公平原則、效率原則和社會響應(yīng)與合意原則（見表3），謹(jǐn)慎決定何時動用市場力量以及何時動用其他機(jī)制。

表3：醫(yī)療保障體制改革原則

為了更好地兼顧公平與效率，全球醫(yī)療保障體制改革日益走向有管理的市場化。其中，由于不同國家醫(yī)療服務(wù)供給面原有的組織和制度模式不同，這一改革方向?qū)γ绹推渌麌业臎_擊也大不相同。美國醫(yī)療保障體制的根本問題之一在于眾多營利性的醫(yī)療保險公司把競爭焦點放在風(fēng)險規(guī)避而不是降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量上。因此，隨著管理式醫(yī)療③的興起，美國在原本已經(jīng)高度競爭性和市場化的體制中引入了更多的管理和計劃。需要說明的是，管理式醫(yī)療并不是對市場化模式的否定，而是私人機(jī)構(gòu)順應(yīng)市場競爭，出于利潤最大化和提高競爭力而自發(fā)推進(jìn)的一種組織和制度創(chuàng)新。在改革過程中，政府雖然在各種管理和計劃中扮演了重要角色，但從未打算取代市場，只是為了幫助市場更快、更好地進(jìn)行順應(yīng)市場競爭的制度創(chuàng)新。與美國不同，其他國家原有體制中計劃和管理的因素本來比較強(qiáng)，因此，改革的重點在于強(qiáng)化市場競爭，引入商業(yè)組織的管理機(jī)制及建立各種內(nèi)部市場機(jī)制的改革頗為盛行。

三、醫(yī)療保障體制的主要改革措施

各國優(yōu)化醫(yī)療保障體制、控制公共衛(wèi)生支出增長的改革措施大致可以分為宏觀約束、微觀改革以及需求方改革等三類。

（一）以控制醫(yī)療成本為目的的宏觀約束

為控制公共衛(wèi)生支出，許多國家都對可用資源施加了宏觀約束（見表4）。這些措施通常是更廣泛的財政整頓方案的一部分。這些改革雖然在實施初期成功地降低了成本，但有時也會導(dǎo)致支出轉(zhuǎn)移到其他不受管制的領(lǐng)域，或產(chǎn)生意想不到的副作用。

1.預(yù)算上限。預(yù)算上限直接限制資源流向公共衛(wèi)生領(lǐng)域，通常表現(xiàn)為規(guī)定總體公共衛(wèi)生支出規(guī)模上限，或者規(guī)定醫(yī)院、藥店等具體醫(yī)療行業(yè)的支出規(guī)模上限。例如，限制醫(yī)院的總預(yù)算規(guī)模、規(guī)定對全科醫(yī)生的醫(yī)療補(bǔ)助費用支出上限等。

預(yù)算上限是控制公共衛(wèi)生支出規(guī)模的最有力措施。各國在大規(guī)模財政整頓期間，通常都會實施預(yù)算上限。預(yù)算上限的不足之處在于：一是限制了醫(yī)療服務(wù)可得性。例如，加拿大、瑞典和英國的非急需手術(shù)的等候時間在實施預(yù)算上限期間有所延長。二是可能引起不公平。例如，富裕家庭通常可以通過購買私人醫(yī)療服務(wù)免于排隊等候。三是難以提高效率。預(yù)算上限大多是在歷史成本的基礎(chǔ)上確定的，僅僅依靠預(yù)算上限約束不太可能大幅提高效率。

表4：以控制醫(yī)療成本為目的的宏觀約束

表5：以提高醫(yī)療支出效率為目的的微觀改革

2.供給約束和價格管制。供給約束旨在對醫(yī)療保障體系的投入和產(chǎn)出進(jìn)行數(shù)量管制。對投入的數(shù)量管制包括限制醫(yī)療人員教育機(jī)構(gòu)錄取人數(shù)、界定藥物補(bǔ)貼范圍、對高科技固定資產(chǎn)設(shè)備實行配給制等。規(guī)定視力測試和牙科治療等特定項目不予以報銷則屬于對產(chǎn)出的數(shù)量管制。價格管制即對醫(yī)療保障體系的投入和產(chǎn)出進(jìn)行價格管制。采取價格管制措施的主要發(fā)生在以與私人部門訂立合同的方式提供醫(yī)療服務(wù)的國家，常見的措施包括對醫(yī)療從業(yè)人員工資管制、制定藥物參考價格以及對特定治療項目實施價格管制等。

一般認(rèn)為，供給約束和價格管制對醫(yī)療支出增長的影響微弱，價格和數(shù)量管制的成敗取決于醫(yī)療服務(wù)供給方在避開或抵消管制方面所采取的措施。如果供給方增加供給量或引導(dǎo)患者使用成本更高的醫(yī)療服務(wù)，價格和數(shù)量管制的作用就會被削弱。例如，荷蘭政府對藥物價格的管制措施成功地使實際人均藥物支出連續(xù)5年下降；但德國政府對藥物價格的管制僅使藥物支出短暫下降，從長期看，由于藥物公司成功避開了政府的價格管制，藥物支出并未下降。

3.成本—效益評估。為控制供給規(guī)模，部分國家試圖利用成本—效益評估確定應(yīng)當(dāng)在公共衛(wèi)生支出中列支的內(nèi)容。澳大利亞、芬蘭、荷蘭、瑞典和英國等國家已經(jīng)成立了專門的政府機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)評估新老技術(shù)的成本與效益。美國也正朝著這一方向邁進(jìn)，其2010年的醫(yī)療保障改革方案已經(jīng)包括了開展成本—效益比較研究的內(nèi)容。但在東南亞和太平洋地區(qū)，許多低收入國家雖然已經(jīng)提到要進(jìn)行支出的成本—效益分析，卻幾乎沒有一個國家是完全按照這一標(biāo)準(zhǔn)確定保障范圍的。

（二）旨在提高效率的微觀改革

與宏觀約束相比，微觀改革主要從提高效率和提供持續(xù)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)方面緩解醫(yī)療成本過高的壓力。微觀改革措施包括改善醫(yī)療保障體系各部門之間的組織安排，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同明確其可獲得補(bǔ)償?shù)姆?wù)和價格，更多依靠市場機(jī)制增加醫(yī)療服務(wù)購買者和患者的選擇等內(nèi)容。

1.公共管理與合同安排。加強(qiáng)公共管理與完善合同安排是改善激勵機(jī)制、提高醫(yī)療支出效率的關(guān)鍵。有研究表明，在分權(quán)體系下，為控制公共衛(wèi)生支出的增長，中央政府與地方政府之間的制衡是必要的。保持中央政府監(jiān)督不變，地方政府如果能夠更多地參與重大醫(yī)療決策，也能降低公共衛(wèi)生支出的增長。當(dāng)然，在賦予地方政府職能的同時，應(yīng)當(dāng)明確與資源上限有關(guān)的問責(zé)制，只有這樣才能成功控制公共衛(wèi)生支出的增長。另外一些公共管理與合同安排的改革措施成效則較為復(fù)雜。例如，美國在公共管理與合同安排方面最重要的改革是引入了管理式醫(yī)療，通過要求服務(wù)預(yù)授權(quán)（守門人制度的一種）、與愿意接受既定支付安排和考核方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同等措施，較好地控制了公共衛(wèi)生支出。但這種方法在另外一些國家卻引發(fā)了醫(yī)療服務(wù)量的下降。又例如，為了控制醫(yī)療支出，芬蘭、德國、意大利和英國等國家將醫(yī)療費用的計費方式由傳統(tǒng)的按服務(wù)付費轉(zhuǎn)向按病種付費。同時為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高住院比例增加收費，按病種付費制度往往搭配有預(yù)算上限措施④。

2.市場機(jī)制。在醫(yī)療領(lǐng)域不同程度地引入市場機(jī)制，有利于改進(jìn)微觀層面效率和控制成本。這類改革主要通過供求關(guān)系起作用，而不僅僅是供給方。常見的改革措施包括建立內(nèi)部市場，例如全科醫(yī)生購買由醫(yī)院提供的服務(wù)；將醫(yī)療服務(wù)的購買與提供分離，從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭；增加病人的選擇，例如，病人既可以選擇初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以選擇醫(yī)院等。多國實踐證明，強(qiáng)化市場機(jī)制對成本控制尤為重要，但為達(dá)到控制成本的目的，引入市場機(jī)制必須精心設(shè)計。例如，為了提高醫(yī)院的快速反應(yīng)能力和運(yùn)行效率，英國和瑞典允許醫(yī)院之間開展更加激烈的競爭，但這兩個國家的改革結(jié)果卻不同。對于提供初級醫(yī)療服務(wù)的英國醫(yī)生而言，他們從英國國家健康體系中的綜合醫(yī)院（競爭性醫(yī)院）承包醫(yī)療服務(wù)，在控制成本方面往往較為成功。瑞典剛引入競爭機(jī)制和按病種付費制度時，由于人們對醫(yī)療服務(wù)的需求增加，公共衛(wèi)生支出反而上升。

（三）以避免過度醫(yī)療為目的的需求方改革

需求方改革的主要目的在于避免對醫(yī)療服務(wù)的過度消費。為實現(xiàn)這一目的，最重要的就是提高患者的醫(yī)療成本分擔(dān)比例。常見的措施包括引入患者自付或共付機(jī)制、廢除對醫(yī)療支出的稅收減免、調(diào)整私人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的稅收待遇等。需求方改革通過引導(dǎo)患者合理消費和減少道德風(fēng)險，起到了降低醫(yī)療成本的作用，但也引發(fā)了人們對低收入家庭獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性和可得性的擔(dān)憂。對此，可以考慮將成本分擔(dān)與收入掛鉤。同時，為避免國民健康水平受到負(fù)面影響，對一些慢性病的治療也應(yīng)被排除在成本分擔(dān)政策之外。

四、對我國醫(yī)療保障體制改革的啟示

（一）我國醫(yī)療保障體制面臨的主要挑戰(zhàn)

改革開放以來，我國醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足的發(fā)展，但與人民群眾的需求相比，現(xiàn)行醫(yī)療保障體制依然存在一些不足。

1.醫(yī)療費用快速增長。醫(yī)療費用上漲是一個全球性現(xiàn)象，我國也不例外。1978—2014年，我國衛(wèi)生總費用從110.21億元迅猛增長到35378.9億元，上漲了320倍，衛(wèi)生總費用與GDP之比從3.02%上升到5.56%。1998—2014年，全國綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費從68.8元上升到224.9元，住院病人人均醫(yī)療費用從2596.8元上升到8397.3元，分別上漲了2.3倍和2.2倍。究其原因，一是醫(yī)療技術(shù)水平的提高，導(dǎo)致很多原來無法醫(yī)治的疾病可以得到一定程度的治療，但又不能完全治愈；二是人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用自然增長；三是由于疾病譜的轉(zhuǎn)型，當(dāng)前的多發(fā)病在治療成本上遠(yuǎn)比以往高。四是供方誘導(dǎo)的過度消費普遍存在，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常對患者進(jìn)行重復(fù)、不必要且昂貴的檢查、開大處方等。這也是醫(yī)療保障體制受人詬病的原因之一。快速上升的醫(yī)療成本導(dǎo)致人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重。而且，由于醫(yī)療保險保障范圍有限，很多家庭仍然面臨高額的個人自付費用，經(jīng)濟(jì)保障有限。

2.個人自付費用較高，公平性有待進(jìn)一步提高。根據(jù)《世界衛(wèi)生報告2000》的評估結(jié)果，2000年我國醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的公平性在全球191個會員國中名列倒數(shù)第4名，遠(yuǎn)低于改革開放初期的水平。從醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)看，1978年，我國將醫(yī)療保障定位為福利事業(yè)，個人支付不到20%，政府支付1/3，社會支付剩余部分；到了2000年，個人支付超過60%，政府與社會支付雙雙下降，其中政府支付僅為15%。個人支付占比較高的原因在于，一是當(dāng)時尚未實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，沒有醫(yī)保的患者看病要自付費用；二是醫(yī)療保障不足，有醫(yī)保的患者看病也要自付很大比例。此后，我國啟動了新一輪醫(yī)療保障體制改革，個人支付占比逐步回落，2014年，個人、社會、政府支付占比分別為32.0%、38.1%和30.0%（見圖1）。

3.醫(yī)療支出效率偏低。醫(yī)療支出效率低下也是一個全球性的難題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的預(yù)測，世界上大約20%—40%的醫(yī)療資源被低效率地浪費了，醫(yī)療支出低效率的主要原因包括不合理的藥物使用、醫(yī)療事故、不負(fù)責(zé)任的護(hù)理、浪費、腐敗甚至欺詐等。與大多數(shù)發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療支出效率更低。一方面，醫(yī)療資源和服務(wù)的配置效率低下。例如，大型醫(yī)院快速擴(kuò)張，但小型社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)療中心的床位及醫(yī)務(wù)人員未被充分利用，全國醫(yī)院床位使用率遠(yuǎn)低于經(jīng)合組織國家接近80%的水平；侵入性治療、高科技檢驗和價格昂貴的藥物被過度使用，但預(yù)防性醫(yī)療和初級醫(yī)療供不應(yīng)求；醫(yī)療資源分布不均，大多數(shù)醫(yī)療資源集中在城市，城市醫(yī)療保險的保障范圍比新型農(nóng)村合作醫(yī)療廣泛得多，政府對城市大型醫(yī)院的補(bǔ)貼以及對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保高覆蓋更有利于高收入群體等。另一方面，醫(yī)療資源和服務(wù)的生產(chǎn)效率低下。例如，很多預(yù)防性醫(yī)療和初級醫(yī)療由大型醫(yī)院提供，部分通過門診就可以治愈的患者被收院治療等。經(jīng)合組織的一項研究表明，如果經(jīng)合組織國家公共衛(wèi)生支出的效率提升50%，其公眾的平均預(yù)期壽命可以提高1年多。類似地，如果我國能夠提高醫(yī)療資源和服務(wù)的使用效率，也一定可以用較少的醫(yī)療資源實現(xiàn)更高的健康水平。

4.人口老齡化加快以及疾病負(fù)擔(dān)不斷增長。目前，我國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。根據(jù)聯(lián)合國的統(tǒng)計，到2050年，我國60歲及以上年齡人口將接近5億人，在總?cè)丝谥械恼急葘⑦_(dá)到30%。國內(nèi)外研究表明，由于患病率尤其是慢性病發(fā)病率上升等原因，老年人的人均醫(yī)療費用是其他人群的3—5倍。可以預(yù)見，在未來相當(dāng)長一段時期內(nèi)，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療需求出現(xiàn)爆炸性增長。此外，受吸煙人口占比依然較高。肥胖率快速增長，癌癥、腦血管疾病、心臟病的發(fā)病率持續(xù)上升等因素影響，疾病負(fù)擔(dān)不斷加重，這也是醫(yī)療需求快速增長的重要原因。

圖1：衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)

（二）我國醫(yī)療保障體制改革的方向及建議

1.以醫(yī)保全覆蓋作為改革的突破口。醫(yī)保全覆蓋是社會發(fā)展和社會和諧的重要標(biāo)志。2015年，我國在《政府工作報告》中明確指出，“健康是群眾的基本要求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國”。一是穩(wěn)固完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，以“廣覆蓋、低成本”為原則建設(shè)“全民基本健康保障體系”，財政投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方，新增財政投入以“補(bǔ)需方”為主，健全醫(yī)療保障體系的籌資功能。二是探索政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的結(jié)合之道，逐步理順醫(yī)療融資和付費機(jī)制，在保障人民群眾健康權(quán)利的同時，避免給政府公共管理造成沉重的、不可持續(xù)的財政負(fù)擔(dān)。三是從增量入手提高醫(yī)保覆蓋率和醫(yī)療服務(wù)可得性。完善醫(yī)療保險籌資和保障水平調(diào)整機(jī)制，實現(xiàn)大病保險全覆蓋，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助，積極引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助。

2.提高醫(yī)療保險運(yùn)行效率，使醫(yī)療資源和服務(wù)的配置更加均衡化。一是培育合格的第三方購買者，提升醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)水平，強(qiáng)化醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)及價格的監(jiān)督，緩解醫(yī)患雙方的信息不對稱。二是加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，建立完善國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險制度的公平性，提高醫(yī)療保險基金的共濟(jì)能力。三是增加預(yù)防性醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)方面的支出，加大對公共衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付，大幅提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障水平。

3.嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，防范需求方道德風(fēng)險。一是制定費用分擔(dān)機(jī)制，引入一定比例的自付，不實行百分之百免費。根據(jù)國際經(jīng)驗，醫(yī)療費用自付比例控制在20%—30%之間較為適宜，過高個人負(fù)擔(dān)太重，過低不能形成節(jié)約意識。二是增加對家庭成員尤其是兒童的保護(hù)。三是建立守門人制度和完整的初級醫(yī)療服務(wù)體系，加快開展分級診療試點，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升基層醫(yī)療服務(wù)的能力和積極性，實現(xiàn)初級醫(yī)療服務(wù)與二級醫(yī)療服務(wù)的制度化分工。四是加強(qiáng)醫(yī)療保險管理能力，提高新醫(yī)療服務(wù)項目和藥品準(zhǔn)入的時效性。

4.建立有管理的競爭性醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，防范供給方道德風(fēng)險。醫(yī)療付費機(jī)制的改革是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的最關(guān)鍵因素，醫(yī)療付費機(jī)制的合理設(shè)計是撬動整個醫(yī)療保障體制改革的杠桿。一是建立供方打包付費制度，實現(xiàn)付費方式多元化。普通門診采取社區(qū)定點制和轉(zhuǎn)診制，以按人頭付費制為主，輔以按服務(wù)付費制和工資制；急診、住院和專科醫(yī)療服務(wù)采取多元化付費方式，以按疾病相關(guān)組付費制為主，輔以總額預(yù)付制、按服務(wù)天數(shù)付費制和按服務(wù)人次付費制。二是深化醫(yī)療保險支付方式改革，建立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)契約化購買醫(yī)療服務(wù)的新機(jī)制，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人提供高成本—效益比的醫(yī)療服務(wù)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，避免供方誘導(dǎo)過度消費。三是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以成本最小化為經(jīng)營目標(biāo)，避免一味追求利潤最大化。

注：

①1883年6月15日，德皇威廉一世治下的俾斯麥政府頒布《疾病保險法》，此后在1884年頒布《工傷保險法》，1889年又出臺了《殘疾和老年保險法》，大規(guī)模社會醫(yī)療保險自此開始出現(xiàn)。這種模式最初主要面向收入較低（年薪低于2000馬克）的藍(lán)領(lǐng)工人，因為他們很難在自愿醫(yī)療保險中獲得保護(hù)。1885年，德國疾病保險覆蓋11%的人口，到1910年，這一數(shù)字進(jìn)一步增長到了30%。在德國建立社會醫(yī)療保險后，歐洲各國紛紛效仿。奧地利、挪威、比利時、法國、丹麥等國也采用了相似的制度。其中，英國首相勞合·喬治到德國進(jìn)行考察，并于1911年建立了工人保險，規(guī)定年滿16周歲且每年收入低于160英鎊的工人，由雇主為他們付保險金（每周3便士），國家也給予補(bǔ)貼（每周2便士）。英國的社會醫(yī)療保險制度建立起來，直至第二次世界大戰(zhàn)后被國家衛(wèi)生服務(wù)體系取代。到20世紀(jì)初，歐美主要資本主義國家都建立了社會醫(yī)療保險制度，覆蓋人口都以百萬計，美國社會醫(yī)療保險在工人中的覆蓋率更是達(dá)到了33%。盡管早期社會醫(yī)療保險的待遇并不太高（平均工資替代率為42%），但是這終歸是邁向更高醫(yī)療保障水平的努力。

②美國是醫(yī)療費用最高的國家之一。奧巴馬推動醫(yī)保改革前，美國的人均醫(yī)療費用高達(dá)近9000美元，18.5%的GDP被用于醫(yī)療領(lǐng)域，1/3的人因看病而破產(chǎn)。

③管理式醫(yī)療指的是主動影響投保人使用的醫(yī)療服務(wù)類型和數(shù)量的醫(yī)療計劃。與傳統(tǒng)的基于保險的醫(yī)療計劃不同，管理式醫(yī)療一般會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立詳細(xì)的合約，或二者之間有雇傭關(guān)系。

④例如，在加拿大一些省，醫(yī)療保險對由個人醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)是按服務(wù)付費的，但合同同時約定，一旦個人醫(yī)生的收費單據(jù)超過一定數(shù)量，醫(yī)療保險向個人醫(yī)生支付費用的比例將下降。

[1]世界衛(wèi)生組織.2000.The World Health Report 2000：Health Systems Improving Performance[R].

[2]Reinhardt.2006.The Pricing of U.S.Hospital Services：Chaos behind a Veil of Secrecy，Health Affairs，25（1）.

[3]貢森.財政應(yīng)該支持建立全民基本醫(yī)療保障制度[J].市場與人口分析，2006，12（5）.

[4]顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢[J].中國社會科學(xué)，2005，（6）.

Health Care System and the Boundary Between Government and Market

Yang Ping
（The People's Bank of China，Beijing 100032）

It is very widely acknowledged that the medical market is a typical non-efficient market with serious market failure.Though the health care systems of different countries diversify in financing models and delivery models，the development trend of the health care system is the universal health coverage and the managed marketization.In order to optimize the health care system，control public health expenditure growth，and improve the efficiency of the health care system，the major reform measures are grouped into three categories:macro constraints on available resources，micro reforms to improve efficiency，and demand-side reforms.Since the reform and opening-up，China's health care system has made great progress，but there are still challenges.The paper gives some policy suggestions to promote the healthy development of China's health care system.

health care system，market failure，universal health coverage

F840

B

1674-2265（2017）09-0053-08

2017-07-30

本文僅代表作者個人觀點，與所在單位無關(guān)。

楊娉，供職于中國人民銀行。

（責(zé)任編輯 耿 欣；校對 WJ，GX）