病案首頁對統計工作的影響分析

王婷婷

江蘇省江陰市人民醫院病案科，江蘇江陰 214400

病案首頁對統計工作的影響分析

王婷婷

江蘇省江陰市人民醫院病案科，江蘇江陰 214400

目的 通過監查病案首頁的缺陷情況，分析缺陷原因，采取相應改進措施，從而確保醫院統計數據的真實性，準確性和及時性。方法 對某院2016年下半年每月住院病案首頁進行隨機抽查修正，將抽查情況登記并錄入Excel進行歸類匯總及統計分析。結果隨機抽查2016年下半年住院病案共4 554份，其中有缺陷的共1 004份，錯誤率為22.05%。結論 通過規范人員培訓，改變編碼模式，加強信息建設等措施可以有效提高病案首頁質量，確保統計源頭數據準確，從而提高醫療信息統計質量。

病案首頁；醫院統計；缺陷

醫院統計工作在醫院運營管理中發揮著重要的信息咨詢和監督作用[1]。醫院統計信息數據主要來源于病案首頁，所以，準確填寫各項信息是確保統計源頭數據的關鍵，首頁信息一旦填寫錯誤，將直接影響統計數據的準確性。該文通過監查病案首頁的主要缺陷，分析缺陷原因，并針對問題采取相應的改進措施，從而確保統計數據的真實性，準確性和及時性。

1 資料與方法

對某院2016年下半年病案首頁進行隨機抽查修正，抽查比例為10%，根據國家衛生計生委2016年6月頒布的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》進行核查，將核查情況登記并錄入Excel進行歸類匯總及統計分析。

2 結果

2.1 2016年7—12月病案首頁抽查情況

2016年下半年住院病案共45 551份，隨機抽查病案首頁4554份，其中有缺陷的共1004份，錯誤率為22.05%。見表1。

2.2 2016年7—12月病案首頁錯誤情況

對4 554份病案首頁進行統計分析，其中缺陷最多的為出院診斷和手術與操作信息填寫錯誤，其次為基本信息的缺陷，病理診斷的漏填等。見表2。

3 討論

3.1 錯誤類型

3.1.1 疾病編碼 出院診斷的缺陷主要表現在主要診斷的選擇錯誤，常見于腫瘤患者再次入院放療、化療；有合并編碼的分開編碼；用癥狀或體征作為主要診斷等。

3.1.2 手術信息 病案首頁中手術信息應包括手術與操作編碼，其中操作編碼常有漏編情況，例如胃、腸鏡，各類穿刺等。

表1 2016年7—12月病案首頁抽查情況

表2 2016年7—12月病案首頁錯誤情況[n（%）]

3.1.3 病理診斷 由于病理報告周期較長，部分報告送到病房時，病案已送至病案科，導致首頁中病理報告的漏填。

3.1.4 基本信息 首頁信息中籍貫，住址，聯系電話等錯誤率較高，新生兒和兒科患者身份證號也常有漏填情況。

3.2 原因分析

3.2.1 臨床醫師填寫不規范 病歷書寫質量直接影響病案首頁質量，臨床醫師缺乏一些針對性的培訓，尤其是國際疾病分類的正規培訓。另外，患者基本信息的采集主要來源于臨床，部分醫護人員重視不夠，導致了基本信息的錯誤或缺失。

3.2.2 編碼員專業知識存在缺陷 一個好的編碼員不僅需要精湛的專業知識，同時也要對醫學知識十分熟悉，尤其是解剖學知識，它直接影響著編碼的準確性[2]。該院編碼人員少數來自臨床，因此缺乏基本臨床知識和基礎醫學知識。另外，只有少數人員通過國際疾病分類和手術操作分類編碼技能水平考試，而且缺乏繼續教育，少有參加全國或省級編碼培訓，無法持續提高編碼水平。

3.2.3 信息系統支持不足 該院醫生和編碼員使用的是兩個不同的信息系統，而兩個系統間數據傳輸仍然存在一些問題，這在一定程度上影響了各項醫療數據的傳遞。

3.3 改進措施

3.3.1 規范培訓學習 醫護、編碼人員都要不斷加強院內外的培訓學習。院內要定期組織學習《病歷書寫規范》及疾病和手術操作分類基本知識，院外要輪流到上級醫院進修學習，并積極參加省級和國家級培訓，及時更新最新知識，持續提高編碼水平。

3.3.2 改變編碼模式 臨床醫師能否正確填寫病案首頁疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎和關鍵[3]。將編碼的主體轉換：由臨床醫生編碼，編碼人員審核，這樣既能減少編碼錯誤率，也能緩解編碼人員資源缺乏的壓力。

3.3.3 加強信息建設 通過信息技術支持，實現病案首頁數據從其他信息系統自動獲取，而且在病案首頁歸檔前自動進行邏輯性核查和非空性核查，及時提供錯誤信息，確保數據的完整，準確。

隨著社會的不斷發展，醫院統計工作的作用日益彰顯，提高統計服務水平有利于促進醫院的發展。病案首頁是醫療質量統計報表的原始資料，是法定醫療報表數據的來源，也是出錯最多且最集中的地方[4]。一份內容完整，正確的病案首頁需要經過多方的共同努力，所以要在思想上引起重視，從源頭抓起，抓好病案首頁填寫質量，這樣才能確保統計報表的真實性、準確性、及時性，從而提高醫療信息統計質量，服務醫院長期科學發展。

[1]王芳.加強醫院統計工作服務醫院科學發展[J].山東統計，2010（3）：39-41.

[2]王穎，駱穎，王玥，等.960份病案疾病分類編目分析[J].中國病案，2014,15（11）：33-34.

[3]張麗，王穎.病案首頁中主要診斷選擇的個案分析[J].中國病案，2012,13（12）：37-38.

[4]宋蓉，王芳.中小型醫院統計工作存在的問題與解決對策[J].中國醫院統計，2016,23（6）：468.

Analysis of Effect of Medical Record Home Page on the Statistical Work

WANG Ting-ting
Medical Records Department,Jiangyin People’s Hospital,Jiangyin,Jiangsu Province,214400 China

Objective To analyze the defect causes by monitoring the defect situation of medical records home page and adopt the corresponding improvement measures thus ensuring the authenticity,accuracy and timeliness of hospital statistical data.Methods The monthly hospitalization medical record home pages were randomly extracted and rectified from June to December 2016,and the sampling test situation was registered and input into Excel for summarization and statistical analysis.Results 4 554 pieces of hospitalization medical records from June to December 2016 were randomly extracted in total,including 1 004 defective pieces,and the error rate was 22.05%.Conclusion We can effectively improve the medical record home page quality and ensure the accuracy of statistical source data by standardizing the personnel training,changing the code mode and enhancing the information construction measures thus improving the medical information statistical quality.

Medical record home page;Hospital statistics;Defect

R197

A

1672-5654（2017）09（c）-0148-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.148

王婷婷（1981-），女，江蘇宜興人，本科，統計師，主要從事病案管理工作。

2017-06-22）