無癥狀巨大左冠狀動脈瘤1例

劉勝中 譚 今 黃克力

(四川省醫學科學院 四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

無癥狀巨大左冠狀動脈瘤1例

劉勝中 譚 今 黃克力

(四川省醫學科學院 四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

巨大冠狀動脈瘤；無癥狀

巨大冠狀動脈瘤是指內徑大于2.0 cm的冠狀動脈瘤，其發病率為0.02%，目前僅有一些個案報道，內徑從2.0～15.0 cm不等〔1，2〕。本文報道1例來源于左主干的巨大冠狀動脈瘤，且無任何臨床癥狀，極其罕見，并結合文獻對其病因、臨床表現及診治方法進行分析。

1 臨床資料

患者，女性，60歲，因腰骶部及右下肢疼痛2年余，加重2月于2013年12月24日入四川省人民醫院神經外科。患者無胸悶、胸痛，無心累、氣促等心絞痛癥狀。既往有多年高血壓病史，血壓最高達170/100 mmHg，自服降壓藥物治療，未正規監測血壓；否認川崎病史。查體：血壓117/79 mmHg，心臟未查及明顯異常；T1～S1椎棘突及椎旁壓痛及叩擊痛明顯，右下肢直腿抬高試驗(+)，加強試驗(+)。院外脊椎磁共振提示：C5～C6椎間隙水平椎管內占位病變，L5～S1椎間盤突出。入院后查血常規和心肌酶譜未見異常。血生化提示白蛋白26.5 g/L，血脂正常。腹部B超提示：肝臟多發囊腫，右腎囊腫。心電圖提示：竇性心律，ST～T改變(Ⅰ、aVL導聯)，心率68次/min。入院后予以止疼、降壓治療，神經外科擬行椎管內占位病變切除術(見圖1)，因胸片提示：全心影增大，雙肺紋理略顯增多，未見確切斑片影。進一步行心臟彩超檢查提示：左心房室前外側壁外可探及一囊性無回聲區，大小約8.3 cm×7.7 cm，分界清楚，提示囊腫可能；主動脈瓣退變伴輕中度關閉不全，二尖瓣輕度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全；左心室輕度增大，左心室舒張末期內徑55 mm，射血分數0.65，短軸縮短率 0.35。冠狀動脈+胸主動脈血管成像提示：左冠竇左側見一較大團塊影，大小約8.6 cm×7.1 cm×7.8 cm，邊界尚清，周邊可見鈣化，動脈期團塊輕度強化，密度不均勻；團塊與左冠竇關系密切，動脈期二者似有血流相通，考慮血管瘤伴內壁血栓形成可能大；左冠狀動脈明顯受壓，未見確切顯影，疑有閉塞；鄰近左心室、左側支氣管受推擠；右冠狀動脈未見明顯異常；主動脈弓、升主動脈、降主動脈管壁局部鈣化。冠狀動脈造影提示：未見左冠狀動脈全程顯影，左主干起始部見巨大占位，直徑約7.0 cm，造影劑可進入其內，考慮為冠狀動脈瘤，右冠狀動脈未見明顯狹窄。經心臟外科、心臟內科、麻醉科等科室會診，最后診斷為巨大左冠狀動脈瘤(來源于左主干)，建議手術切除左冠狀動脈瘤；但因風險巨大，患者不愿手術，自動出院。

A：胸部X線片；B：心臟彩超；C、D：心臟和冠狀動脈血管成像；E、F：冠狀動脈造影圖1 影像學資料

2 討 論

冠狀動脈瘤的病因包括冠狀動脈粥樣硬化、川崎病、冠狀動脈先天性發育異常、結締組織疾病、感染、外傷及介入治療后冠狀動脈擴張等〔3〕。在歐美，冠狀動脈粥樣硬化是冠狀動脈瘤的主要原因，發生率約為50%；在亞洲，川崎病和冠狀動脈先天性發育異常可能是冠狀動脈瘤的主要病因，而先天性冠狀動脈瘺則是巨大冠狀動脈瘤的主要病因〔4〕。冠狀動脈瘤患者可有心絞痛、心肌梗死、心律失常和不同程度的心力衰竭癥狀，晚期可表現為缺血性擴張型心肌病；亦可無任何臨床癥狀〔3〕。目前確診冠狀動脈瘤主要靠冠狀動脈造影。

冠狀動脈瘤的5年生存率為71%〔5〕，而巨大冠狀動脈瘤的自然預后尚不清楚。由于巨大冠狀動脈瘤容易形成血栓，發生栓塞，壓迫鄰近結構或破裂等，尤其是內徑>3.0 cm的巨大冠狀動脈瘤更容易破裂，往往導致患者猝死；所以，巨大冠狀動脈瘤一經確診，即應手術治療〔6〕。手術方法包括：冠狀動脈瘤切除、成形、曠置，同期行冠狀動脈旁路移植術；對于瘤體過于巨大無法行常規體外循環時，可采用經股動脈插管建立體外循環。另外，根據瘤體的形狀和大小，也可以選擇經皮支架封堵或螺旋器栓塞治療〔7〕。

1Jha NK，Ouda HZ，Khan JA，etal.Giant right coronary artery aneurysm-case report and literature review〔J〕.J Cardiothorac Surg，2009；4(1)：18-22.

2Mawatari T，Koshino T，Morishita K，etal.Successful surgical treatment of giant coronary artery aneurysm with fistula〔J〕.Ann Thorac Surg，2000；70(4)：1394-7.

3Ebina T，Ishikawa Y，Uchida K，etal.A case of giant coronary artery aneurysm and literature review〔J〕.J Cardiol，2009；53(2)：293-300.

4李巔遠，胡盛壽，孫立忠，等.巨大冠狀動脈瘤的外科治療〔J〕.中華外科雜志，2006；44(22)：1535-7.

5Baman TS，Cole JH，Devireddy CM，etal.Risk factors and outcomes in patients with coronary artery aneurysms〔J〕.Am J Cardiol，2004；93(12)：1549-51.

6Keyser A，Hilker MK，Husser O，etal.Giant coronary aneurysms exceeding 5 cm in size〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012；15(1)：33-6.

7Eshtehardi P，Cook S，Moarof I，etal.Giant coronary artery aneurysm：imaging findings before and after treatment with a polytetrafluoroethylene-covered stent〔J〕.Circ Cardiovasc Interv，2008；1(1)：85-6.

黃克力(1968-)，男，碩士，主任醫師，主要從事心臟外科疾病研究。

劉勝中(1981-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事心臟外科疾病研究。

R654.2

A

1005-9202(2017)20-5175-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.101

〔2016-05-18修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)