老年患者胸腔鏡術后早期認知功能障礙的影響因素

陳亞秋 滕 輝 周海燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310020)

老年患者胸腔鏡術后早期認知功能障礙的影響因素

陳亞秋 滕 輝 周海燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310020)

目的了解影響老年患者胸腔鏡術后早期認知功能障礙(POCD)的影響因素。方法采用自制一般人口學特征表，對120例開展胸腔鏡手術的老年患者進行問卷調查和資料收集，利用手術前后簡易智力量表(MMSE)得分評定是否發(fā)生POCD。結果120例老年患者中，31例發(fā)生POCD。與非POCD組比較，POCD組年齡、收縮壓均值、飲酒史所占比例、合并糖尿病所占比例明顯增高、手術時間≥180 min教育年限明顯較低(P<0.05)；手術時間、年齡、教育年限、高血壓史是POCD發(fā)生的重要影響因素。結論年齡越大、手術時間超過180 min、教育年限越低、有高血壓史是POCD發(fā)生的危險因素，在臨床治療和護理的過程中，應該加強防范和檢測。

胸腔鏡；認知功能；麻醉

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者大手術后常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。研究表明認知功能與生活質量明顯相關〔1〕，短暫的認知功能障礙會讓患者產生心理上的困惑，而持久的嚴重認知功能障礙則對患者的生活質量產生嚴重影響，并且增加家庭和社會負擔。目前POCD的病因和發(fā)病機制仍不明確，通常認為在中樞神經系統(tǒng)退化的基礎上，手術和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重了神經功能退行性改變。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡在胸科手術中廣泛應用，由于其創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，其適應證也在逐漸擴展，目前老年患者行胸腔鏡手術越來越多，然而病種范圍的擴大及胸腔鏡手術過程中的單肺通氣均會增加圍術期管理的困難，單肺通氣相關的低氧血癥和炎性反應也可能對術后認知功能造成影響。本研究探討老年患者胸腔鏡術后POCD的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 經倫理委員會審批，選擇從2015年12月至2016年10月于浙江大學醫(yī)學院邵逸夫醫(yī)院進行胸腔鏡擇期手術老年患者120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，患者自愿加入本研究。

1.2研究工具 自制調查表，包括一般人口學資料：年齡、性別、身高、體重、教育年限、吸煙史、飲酒史、既往手術麻醉史、合并高血壓和糖尿病、ASA分級、記錄手術時間、單肺通氣時間、輸液量、輸血量、尿量、出血量、術中低氧和低血壓；術后資料：麻醉后監(jiān)護治療室(PACU)滯留時間；簡易智力量表(MMSE)評分，包括時間和地點定向力、注意力和計算力、即刻與短時聽覺詞語記憶、語言(復述、命名、理解指令)、結構模仿等項目，總分30分。

1.3認知功能障礙的評判標準 依據患者受教育水平不同，得分文盲≤17分，小學≤20分，中學及以上≤24分者認為有認知功能障礙；分別在術前1 d和術后第5天進行MMSE評分，如下降≥2分則認為患者有POCD。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 與非POCD組比較，POCD組年齡、收縮壓均值、飲酒史所占比例、合并糖尿病所占比例、手術時間≥180 min明顯增高，教育年限相對較低(P<0.05)；其余要素兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 POCD組和非POCD組一般資料比較(n)

2.2發(fā)生POCD的影響因素分析 賦值情況POCD(Y)否=0，是=1；年齡(歲)(X1)60～69歲=1，70～79歲=2，≥80歲=3；性別(X2)男=1，女=2；身高(X3)實際測值；體重(X4)實際測值；教育年限(X5)實際值；ASA分級(X6)Ⅱ級=1，Ⅲ級=2；吸煙史(X7)是=1，否=2；飲酒史(X8)是=1，否=2；術前MMSE(X9)實際測值；高血壓病史(X10)無=0，有=1；糖尿病史(X11)無=0，有=1；手術時間(X12)≥180 min=1，<180 min=2；單肺通氣時間(X13)≥150 min=1，<150 min=2；PACU時間(X14)≥120 min=1，<120 min=2。經Logistic多因素分析可知，手術時間、年齡、教育年限、高血壓史是POCD發(fā)生的重要影響因素，年齡越大、手術時間超過180 min、教育年限越低、有高血壓史是POCD發(fā)生的危險因素，見表2。

表2 發(fā)生POCD影響因素的Logisitic回歸分析

3 討 論

POCD是指手術麻醉后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變〔2〕，不同類型手術的POCD發(fā)病率差異很大，其中心臟手術最高，在POCD患者中，若術后3個月仍存在POCD，那么這些患者在術后一年內的死亡率較沒有發(fā)生POCD的患者明顯增高〔3，4〕，另有研究表明70歲以上的患者POCD的發(fā)生率明顯高于60～69歲的患者〔5〕。本文POCD組平均年齡高于非POCD組，平均教育年限低于非POCD組，與以上研究一致。另外，本研究還得出收縮壓均值、手術時間、飲酒史所占比例、合并糖尿病所占比例高于非POCD組，關于手術時間，雖然所有入選者均為胸腔鏡肺部手術，但是每位患者的手術難易程度及具體手術操作仍不同，手術時間長往往意味著手術過程更加復雜或者手術創(chuàng)傷更大，這種情況下更容易發(fā)生認知障礙；而針對有高血壓史，陳政文等〔6〕研究表明術前合并高血壓是POCD的獨立危險因素，究其原因可能與長期的高血壓會引起腦內血管痙攣，腦組織缺血乃至壞死、萎縮、白質疏松相關，而且高血壓患者圍術期血流動力學易出現(xiàn)較大波動，在手術的傷害性刺激作用下及麻醉藥物等影響下，可能加速認知功能的喪失〔7〕。由于開展胸腔鏡手術需要進行麻醉，麻醉后有可能導致機體內分泌代謝紊亂，認知功能障礙是麻醉術后常見并發(fā)癥之一〔8，9〕。有關研究表明，糖尿病、高血壓、感官缺陷和麻醉時間與早期認知功能障礙密切相關，是其主要危險因素〔10〕。糖尿病患者本身就具有代謝紊亂的特點，在低血壓及創(chuàng)傷性手術的影響下，體內的水電解質極易發(fā)生紊亂，其中樞神經也會受到損害，進而加大了早期POCD的發(fā)生〔11〕，因此糖尿病患者出現(xiàn)POCD的可能性更大。但本文未能得出有糖尿病史是影響老年患者胸腔鏡POCD的重要因素，其原因有待進一步探討。

本文認為高齡、教育水平低是其獨立危險因素。ISPOCD研究認為受教育水平低的老年患者更有可能發(fā)生POCD〔12，13〕，這可能與受教育程度越高能增加新大腦皮質突觸的密度，從而加強神經元與神經元之間的聯(lián)系性，提高認知功能障礙的耐受程度有關〔14〕。張國強等〔15〕研究亦認為，高齡患者身體功能降低，對手術耐受性下降，因此更容易出現(xiàn)POCD；低學歷的患者由于對手術過程難以理解，由此容易導致患者恐懼心理，影響患者術后恢復，導致POCD發(fā)生；而對于手術時間方面，通常對于患者來說，手術時間的延長也意味著麻醉時間也會相應地延長，所應用的麻醉藥物也會增多，本研究中均使用七氟烷、丙泊酚靜吸復合麻醉，目前認為兩種麻醉藥物對認知功能有一定的影響，其機制可能與作用于中樞神經受體和遞質系統(tǒng)，加速部分神經細胞凋亡、改變神經細胞蛋白質表達、對已存在和新形成空間記憶功能的損壞作用有關〔16〕。

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16羅 丹，喻金政.七氟烷和丙泊酚麻醉對老年食道癌根治術后認知功能的影響〔J〕.實用癌癥雜志，2015；30(5)：726-8.

浙江省公益性技術應用研究計劃項目(No.2015C33213)

周海燕(1961-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事認知功能障礙機制研究。

陳亞秋(1982-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事認知功能障礙機制研究。

R743

A

1005-9202(2017)20-5102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.066

〔2017-06-08修回〕

(編輯 曹夢園)