不同麻醉方案在老年多發腸息肉患者中的應用效果對比

王梅靜

(濟南市第三人民醫院手術室麻醉科，山東 濟南 250132)

不同麻醉方案在老年多發腸息肉患者中的應用效果對比

王梅靜

(濟南市第三人民醫院手術室麻醉科，山東 濟南 250132)

目的分析不同麻醉方案在多發腸息肉老年患者中的應用效果。方法擇期行腸鏡下多發腸息肉摘除術的72例老年患者隨機分為觀察組和對照組各36例。觀察組、對照組術中分別給予小劑量右美托咪定(DEX)聯合舒芬太尼、丙泊酚聯合舒芬太尼的麻醉方案，根據術中情況加用丙泊酚、麻黃堿、阿托品等。比較給藥前(T1)、置入腸鏡時(T2)、手術開始15 min(T3)、退鏡時(T4)、離開手術室(T5)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)值及手術時間、蘇醒時間、術后恢復室(PACU)的停留時間、術中麻黃堿、阿托品、丙泊酚的應用量、不良反應。結果與T1相比，觀察組各時間點的HR、RR、MAP、SpO2均未出現明顯變化(P>0.05)，僅T2、T3、T4的BIS值顯著降低(P<0.05)；對照組T2、T3、T4的RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著降低(P<0.05)，T5的MAP顯著升高(P<0.05)。兩組T1的HR、RR、MAP、SpO2、BIS值差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組T2、T3、T4的RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組蘇醒時間、PACU的停留時間均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組均未應用阿托品，觀察組術中未應用麻黃堿，顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術中丙泊酚用量顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組無低血壓、呼吸抑制、頭暈，2例術中明顯體動和1例消化道不適。觀察組低血壓、呼吸抑制發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論對行無痛腸鏡下多發息肉摘除術的老年患者而言，小劑量DEX聯合舒芬太尼對呼吸、循環的影響輕微，且鎮靜深度較低，患者可隨時被叫醒并配合操作，清醒鎮靜效果令人滿意。

右美托咪定；腸鏡；腸息肉；清醒鎮靜

腸鏡下息肉摘除術是腸息肉當前首選治療方法，其術后恢復快，但多發息肉的摘除時間較長，不少患者在腸鏡診治過程中感到難以忍受的腹脹、腹痛，此時多采用無痛腸鏡來摘除息肉〔1〕。丙泊酚是無痛腸鏡檢查過程中較常用的鎮靜藥物，其具有誘導快、術后恢復快的優點，但單一應用該藥時的劑量較大，發生呼吸和循環抑制的風險較高〔2〕，不適合具有并發癥的老年患者。右美托咪定(DEX)是一種α2腎上腺素能受體激動劑，選擇性較高，呼吸抑制作用很弱，是近年來越來越常用的鎮靜藥物，研究〔3,4〕將DEX聯合丙泊酚的麻醉方案應用于胃腸鏡的檢查和手術，效果令人滿意。本研究旨在比較DEX聯合舒芬太尼與丙泊酚聯合舒芬太尼對多發腸息肉老年患者的鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1～12月濟南市第三人民醫院擇期行腸鏡下多發腸息肉摘除術的72例老年患者，其中男34例，女38例；年齡65～81歲，平均(70.4±5.0)歲。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，術前的肝、腎功能和凝血檢查正常；②年齡≥65歲；③臨床資料完整可靠。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等臟器的嚴重疾病，尤其是心動過緩或房室傳導阻滯；②合并神經系統疾病或精神異常；③因各種原因不適合行無痛腸鏡手術。均簽署知情同意書，本研究已得到醫院倫理委員會的批準。采用隨機數字表分為觀察組和對照組各36例，兩組性別、年齡、體質指數(BMI)、ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 患者術前均常規禁食、開放靜脈通路、面罩吸氧，監測其血壓、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)值等。對照組給予靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg，待患者的睫毛反射消失后開始手術，術中靜脈泵注丙泊酚3～6 μg·kg-1·ml-1，視情況調整劑量。觀察組給予DEX 0.3 μg/kg靜脈泵注10 min后靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，接著持續靜脈泵注DEX 0.3 μg·kg-1·ml-1，待患者無明顯不適、取得其同意后行腸鏡檢查和息肉摘除術。所有患者術中若出現低血壓(收縮壓低于基礎值的1/4)，則靜脈注射10 mg麻黃堿；若出現嚴重心動過緩(HR<50次/min)，則靜脈注射0.5 mg阿托品；若出現呼吸抑制(SpO2<90)，則立刻托起患者的下頜，給予高濃度吸氧，必要時置入口咽/鼻咽通氣管。所有患者術中若出現難以耐受，則單次給予1.5 mg/kg的丙泊酚，待BIS值恢復到55～64或睫毛反射消失后繼續進行手術。當腸鏡通過回盲瓣并準備退鏡時，停止丙泊酚或DEX的泵注。

1.3觀察指標 記錄所有患者的給藥前(T1)、置入腸鏡時(T2)、手術開始15 min(T3)、退鏡時(T4)、離開手術室(T5)時候的HR、RR、平均動脈壓(MAP)、SpO2、BIS值。并記錄所有患者的手術時間、蘇醒時間、術后恢復室(PACU)的停留時間、術中麻黃堿、阿托品、丙泊酚的應用量及不良反應。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行χ2、t檢驗，秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中呼吸循環指標與清醒程度比較 與T1相比，觀察組各時間點的HR、RR、MAP、SpO2均未出現明顯變化(P>0.05)，僅T2、T3、T4時的BIS值顯著降低(P<0.05)；對照組T2、T3、T4時RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著降低(P<0.05)，T5時MAP顯著升高(P<0.05)。兩組T1的HR、RR、MAP、SpO2、BIS值差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組T2、T3、T4時RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組手術相關資料比較 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組的蘇醒時間、PACU的停留時間均顯著低于對照組(P<0.001)。兩組均未應用阿托品，觀察組術中未應用麻黃堿，顯著低于對照組(P<0.001)。觀察組術中丙泊酚用量顯著低于對照組(P<0.001)。見表3。

2.3兩組不良反應比較 觀察組低血壓、呼吸抑制發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組術中呼吸循環指標與清醒程度比較

與組內T1比較：1)P<0.05

表3 兩組手術相關資料比較

表4 兩組不良反應比較〔n(%),n=36〕

3 討 論

DEX是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑。DEX不僅能激活突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素(NA)的釋放，還抑制突觸后膜的α2受體，其凈結果是抑制NA釋放，由于α2受體廣泛分布于中樞和周圍神經系統，其中藍斑核、脊髓分別是主要鎮靜、鎮痛位點，故DEX能顯著降低中樞神經系統的興奮性，尤其是腦干藍斑核，從而產生鎮靜、催眠和抗焦慮作用，且沒有呼吸抑制的不良反應〔5，6〕，故近年來DEX廣泛應用于各個疾病患者的鎮靜、鎮痛、圍術期鎮痛用藥、全麻輔助用藥等〔7～9〕。Huupponen等〔10〕認為DEX主要通過內源性的睡眠通路讓患者產生類似非快速動眼睡眠的狀態，此時患者不僅感受不到腸鏡檢查的不適與痛苦，安靜地配合手術，又能隨時被術者喚醒，配合操作，因此，這就符合清醒鎮靜地進行無痛腸鏡手術的要求，再加上其安全性較高，適合于老年患者〔11〕。

本研究提示與丙泊酚相比，DEX對患者的呼吸循環功能影響較輕，患者術中的心血管穩定性較高。DEX的主要并發癥是血壓波動和心動過緩，本研究采用小劑量DEX持續泵注的方法來實施鎮靜，安全性較高，并且術中可見HR有小幅度的下降，差異沒有統計學意義，但這種小劑量的DEX能通過降低HR來降低心肌的耗氧，從而減少心肌缺血的發生風險，尤其適合于老年患者。丙泊酚的鎮靜作用更強烈，深度明顯高于DEX，但同時對老年患者有更明顯的呼吸與循環抑制作用，但這些患者經過調整輔助通氣、抬下頜、加快輸液速度、注射麻黃堿等對癥處理后均迅速好轉。相對而言，DEX對患者的鎮靜深度較低，這有利有弊，雖然此時患者處于淺睡眠或清醒的狀態，容易出現體動，增加了操作的難度，給術者提出了更高的要求，但同時在檢查結腸脾曲或肝曲的時候或者切除特殊位置的息肉時，術者可以讓患者改變體位，從而配合腸鏡操作，讓其更順利地完成，必要時能隨時叫醒患者詢問相關病史。研究〔12〕表明DEX清醒鎮靜不適合腸鏡檢查，這可能是由于其單獨應用DEX，未復合舒芬太尼等阿片類藥物，其劑量要求過高，操作較為復雜，加大給藥劑量的同時也加大了其血流動力學的影響〔13〕。綜上，小劑量DEX聯合舒芬太尼持續泵注適合于老年患者行腸鏡診治，尤其是多發息肉摘除術，其操作時間較單純腸鏡檢查更長，更需要患者多次變換體位。

1李兆申，宛新建，劉 楓.消化內鏡的質量控制〔M〕.上海：上?？茖W技術出版社，2009：129-30.

2Müllner K，Tulassay Z.Sedation and analgesia during gastrointestinal endoscopy〔J〕.Orv Hetil，2011；152(11)：428-36.

3王開俊，余細球，任 俏，等.右美托咪啶復合丙泊酚用于結腸鏡下息肉切除的臨床研究〔J〕.中國醫藥指南，2013；11(24)：9-10.

4曾 軍，周志國，劉景詩，等.Narcotrend 監測下小劑量右美托咪定輔助丙泊酚全憑靜脈麻醉在老年患者行無痛腸鏡檢查中的效果〔J〕.醫學臨床研究，2014；31(10)：1922-4.

5劉玨瑩.鹽酸右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者術后惡心嘔吐及鎮痛的影響〔D〕.上海：復旦大學，2013.

6Monso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care〔J〕.Rev Bras Anestesiol，2012；62(1)：118-33.

7張 沛，趙 蕾，吳利娟，等.鹽酸右美托咪定復合丙泊酚在老年患者無痛胃鏡中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(9)：2387-9.

8Siley MK，Prior SR.Dexmedetomidine sedation with and without midazolam for third molar surgery〔J〕.Anesth Prog，2014；61(1)：3-10.

9許 峰，郭 斌，李 熹，等.右美托咪啶復合小劑量氯胺酮用于腸鏡下治療的效果觀察〔J〕.淮海醫藥，2015；33(1)：8-9.

10Huupponen E，Maksimow A，Lapinlampi P，etal.Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep〔J〕.Aeta Anaesthesiol Seand，2008；52(2)：289-94.

11李 爽，高 明，潘奇正，等.右美托咪定用于老年患者無痛纖維腸鏡息肉切除術的效果〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(19)：5566-8.

12Lowieeki P，Rudner R，Goneiarz M，etal.Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy〔J〕.Anesthesiology，2005；103(2)：269-73.

13Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of Dexmedetomidine in adults〔J〕.Ann Pharmacother，2009；43(12)：2064-74.

王梅靜(1974-)，女，主治醫師，主要從事臨床麻醉研究。

R574

A

1005-9202(2017)20-5100-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.065

〔2017-03-27修回〕

(編輯 苑云杰)