腹腔鏡與傳統開腹手術治療中國老年胃癌療效對比的Meta分析

吉國鋒 張 濤 馬 沖

(吉林大學中日聯誼醫院新民院區胃腸外科，吉林 長春 130021)

1 濮陽市人民醫院普外二科

·外科與麻醉·

腹腔鏡與傳統開腹手術治療中國老年胃癌療效對比的Meta分析

吉國鋒1張 濤 馬 沖

(吉林大學中日聯誼醫院新民院區胃腸外科，吉林 長春 130021)

目的從循證醫學角度系統評價腹腔鏡與傳統開腹手術治療中國老年胃癌的安全性和可行性。方法計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)、中國期刊全文數據庫(CNKI)，對2004～2014年間發表的有關腹腔鏡與傳統開腹手術治療中國老年胃癌的對照試驗進行定量綜合分析，按納入與排除標準篩選文獻、提取資料和質量評價后，利用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。結果按納入標準，共9篇文獻被納入Meta分析，其中隨機對照試驗(RCT)2篇，非隨機對照試驗(RNT)7篇，共計1 132例老年胃癌患者，其中腹腔鏡組535例，開腹組597例。Meta分析結果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術中出血少〔WMD=-79.70，95%CI(-96.89～-62.51)，P<0.000 01〕、術后首次排氣時間早〔WMD=-1.08，95%CI(-1.41～-0.75)，P<0.000 01〕、術后住院時間短〔WMD=-2.82，95%CI(-3.94～-2.15)，P<0.000 01〕、術后進食早〔WMD=-0.90，95%CI(-1.03～-0.76)，P<0.000 01〕、手術切口長度短〔WMD=-7.19，95%CI(-10.33～-4.06)，P<0.000 01〕、術后臥床時間短〔WMD=-2.29，95%CI(-2.61～-1.96)，P<0.000 01〕、術后并發癥發生率低〔OR=0.46，95%CI(0.33～0.62)，P<0.000 01〕，且術中淋巴結清掃數目無統計學差異(P>0.05)，但手術時間延長〔WMD=7.81，95%CI(1.43～14.20)，P=0.02〕。結論腹腔鏡手術治療中國老年胃癌安全可行，可取得與傳統開腹手術相當的手術療效，且具有術中出血少、術后腸道功能恢復快、術后住院時間短、術后并發癥發生率低、術后切口美觀等優點。

腹腔鏡胃癌根治術；胃癌；開腹手術；Meta分析

目前眾多國內外大型臨床試驗證實腹腔鏡胃癌手術是安全可行的，可取得與開腹手術相當的腫瘤根治性及較好的近期療效，且與傳統的開腹手術相比，具有術中出血少、手術切口小、術后疼痛輕、術后恢復快、住院時間短等明顯的微創優勢〔2，3〕。隨著我國步入老齡化社會及老齡化程度的加劇，老年胃癌患者比例也逐年增高〔4〕，然而由于我國老年胃癌患者的特殊生理及心理狀況，加之目前國內關于老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術安全性及可行性的報道較少，腹腔鏡胃癌根治術應用于老年胃癌患者能否取得和開腹手術相當的療效未有確切的結論。本研究應用循證醫學的方法，對近10年來國內外公開發表的以我國老年胃癌患者為研究對象的比較腹腔鏡與傳統開腹手術的安全性和有效性的文獻進行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1檢索策略 ①發表于2004～2014年以我國老年胃癌患者為研究對象，比較腹腔鏡與傳統開腹手術隨機對照試驗文獻(RCT)和回顧性非隨機對照試驗文獻(RNT)。②檢索詞：英文主要檢索詞包括： laparoscopic gastrectomy、laparoscopically assisted gastrectomy、gastric cancer、elderly、open surgery、laparoscopy。中文主要檢索詞包括：腹腔鏡胃癌根治術、老年、胃癌、開腹手術、腹腔鏡。③檢索數據庫：Pubmed數據庫、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)、中國期刊全文數據庫(CNKI)，進行無語種和出版類別限制檢索。④手工檢索：查閱所檢出文獻的參考文獻進行手工擴大檢索。

1.2納入及排除標準 ①2004～2014年公開發表的以我國老年胃癌患者為研究對象的比較腹腔鏡與傳統開腹手術對比性臨床研究文獻；②所有患者術后經病理組織學證實為胃癌；③研究資料應提供明確的病例選擇標準、病例數、分組方法和手術操作方式描述并至少包括2個相關分析資料；④相關文獻的原始數據,連續性變量應提供均數和標準差；二分類變量應提供合并優勢比(OR)值及95%可信區間(CI)或可換算成OR值及其95%CI的回歸系數及其標準誤值；⑤同一作者或同一單位依據相同病例發表的多項文獻，僅納入近期發表的或樣本量較大、質量較高的研究。排除動物實驗研究文獻。

1.3資料提取 采用統一制定的數據收集表，由兩位普外科醫師按照隨機、對照、雙盲的標準獨立提取，如存在爭議，則通過討論解決或與第3位研究者商討解決。主要數據信息包括：①一般資料：題目、第一作者、發表年份、文獻來源、研究樣本量等；②評價指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后住院時間、術后首次排氣時間、術后進食時間、手術切口長度、術后臥床時間、術后并發癥發生率等指標。

1.4質量評價 采用Athanasiou等〔5〕介紹的方法對入選文獻進行質量評價。主要從研究設計(隨機、納入標準、樣本量)、可比性〔年齡、性別、體重指數(BMI)、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤組織類型和腫瘤分期〕及結果評估(淋巴結清掃范圍)。總共為9分，若文獻達到6分以上，則認為文獻質量較好。

1.5統計學方法 對符合要求的文獻采用Cochrane協作網提供的Review Manager5.3統計軟件進行統計分析，對資料進行合并及異質性檢驗。

2 結 果

2.1納入文獻一般情況 檢索相關文獻204篇，閱讀標題及摘要后，排除非相關文獻，初步篩選出15篇傳統開腹水平及腹腔鏡對比研究文獻。閱讀全文，排除與納入標準不符的文獻，最終納入9篇文獻〔6～14〕，其中RCT 2篇〔7，10〕，RNT 7篇。9篇文獻共收集病例1 132例，其中腹腔鏡組535例，開腹組597例。入選文獻質量評價均達6分以上，納入文獻一般特征和質量評價分別見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2納入文獻的Meta分析

2.2.1兩組手術時間比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了手術時間，異質性檢驗結果示I2=60%，提示有異質性，故采用隨機效應模型分析結果示：WMD=7.81，95%CI(1.43～14.20)，(P=0.02)，即腹腔鏡組手術時間長于開腹組。見圖1。

圖1 兩組手術時間比較

2.2.2兩組術中出血量比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了術中出血量，異質性檢驗結果示I2=90%，提示有異質性，故采用隨機效應模型分析，結果示：WMD=-79.70，95%CI(-96.89～-62.51)，(P<0.000 01)，即腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組。見圖2。

圖2 兩組術中出血量比較

2.2.3兩組術中淋巴結清掃數目比較的Meta分析 納入的9篇文獻〔6～14〕全部報道了術中淋巴結清掃數目，異質性檢驗結果示(P=0.000 9，I2=70%)，提示具有異質性，故采用隨機效應模型分析，結果示：WMD=0.59，95%CI(-0.79～1.96)，(P=0.40)，表明兩組淋巴結清掃數目無統計學差異(P>0.05),見圖3。

圖3 兩組術中淋巴結清掃數目比較

2.2.4兩組術后首次排氣時間比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了術后首次排氣時間，異質性檢驗結果示I2=87%，提示具有異質性，故采用隨機效應模型分析，結果示：WMD=-1.08，95%CI(-1.41～-0.75)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組術后首次排氣時間早于開腹組(P<0.05)。見圖4。

圖4 兩組術后首次排氣時間比較

2.2.5兩組術后住院時間比較的Meta分析 納入9篇文獻〔5～14〕全部報道了手術時間，異質性檢驗結果示I2=57%，提示有異質性，故采用隨機效應模型分析，結果示：WMD=-2.82，95%CI(-3.94～-2.15)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組術后住院時間少于開腹組。見圖5。

圖5 兩組術后住院時間比較

2.2.6兩組術后進食時間比較的Meta分析 共有5篇納入文獻〔6～8,13,14〕報道了術后進食時間，共626例患者，異質性檢驗結果示I2=12%，提示具有同質性，故采用固定效應模型分析，結果示：WMD=-0.90，95%CI(-1.03～-0.76)，(P<0.000 01)，表明腹腔鏡組術后進食時間早于開腹組。見圖6。

圖6 兩組術后進流食時間比較

2.2.7兩組手術切口長度比較的Meta分析 共有4篇納入文獻〔7,8,11,12〕報道了手術切口長度，共535例患者，異質性檢驗結果示I2=99%，提示具有異質性，故采用隨機效應模型分析，結果示：WMD=-7.19，95%CI(-10.33～-4.06)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組切口長度明顯小于開腹組。 見圖7。

圖7 兩組切口長度比較

2.2.8兩組術后臥床時間比較的Meta分析 共有4篇納入文獻〔6,7,11,14〕報道了術后臥床時間，共419例患者，異質性檢驗結果示I2=82%，提示具有異質性，故采用隨機效應模型分析，結果示：WMD=-2.29，95%CI(-2.61～-1.96)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組術后臥床時間明顯短于開腹組。見圖8。

圖8 兩組術后臥床時間比較

2.2.9兩組術后并發癥比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了術后并發癥發生情況(包括腹腔膿腫、腹腔出血、吻合口瘺、出血、狹窄、肺部感染、切口感染、腸梗阻、胰瘺等)，異質性檢驗結果示P=0.87，I2=0%，提示具有同質性，故采用固定效應模型分析，結果示：OR=0.46，95%CI(0.33～0.62)，(P<0.000 01)，腹腔組術后并發癥發生率低于開腹組。

2.3發表偏倚分析 以納入本研究全部文獻予以漏斗圖分析，顯示圖中的散點大致對稱的部分在倒置的漏斗內，說明發表偏倚對結果的影響較小。見圖9。

2.4敏感性分析 應用固定效應模型與隨機效應模型相互替代的形式進行敏感性分析，所有指標結果一致，將每個研究逐一排除后的分析結果未見改變，說明穩定性好，其分析結果可靠性大。見圖10。

圖9 兩組術后并發癥比較

圖10 Meta分析漏斗圖

3 討 論

老年患者由于自身機體功能逐漸衰退，往往伴有多種慢性并發癥，多存在代償和免疫能力低下，加之部分患者合并長期營養消耗，使得手術耐受性差，術后并發癥多，增加手術風險，病死率也隨之增高〔13〕，因此選擇一種創傷小、恢復快的手術方式勢在必行。腹腔鏡技術因具有創傷小、術后恢復快等優勢，且腹腔鏡胃癌手術已被證實是安全可行的，可取得與開腹手術相當的腫瘤根治性及較好的近期療效，因此腹腔鏡手術應用于老年胃癌受到廣泛關注〔15，16〕。

但是由于腹腔鏡手術需要向腹腔內充入CO2氣體以形成操作空間，CO2氣腹壓力可使膈肌上抬，影響肺的通氣和靜脈回流，多數高齡患者合并肺部疾患，肺的順應性和通換氣功能下降，動脈血氧分壓降低，加之腹腔鏡手術的手術時間一般比開腹手術時間長，因而以往多數學者認為能否對老年胃癌患者實施腹腔鏡治療還是有爭議的〔17，18〕。本研究顯示：腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組，這可能歸功于腹腔鏡下放大的視野能更好地顯露和識別血管；腹腔鏡組術后首次排氣時間早、術后進食早、術后臥床時間短、術后并發癥少、術后住院時間短，這可能是由于腹腔鏡手術具有良好的視野，減少了手術中的盲目性，精細的操作避免了對腹腔其他臟器不必要的損傷，減少了對機體正常生理環境的干擾，因而使得腸道功能恢復快、臥床時間縮短，較早的下床活動可以減少術后并發癥的發生，術后住院時間也會隨之減少〔19〕；腹腔鏡組術中淋巴結清掃數目與開腹組無統計學差異，由于淋巴結清掃的數量關系到胃癌的預后〔20〕，因此也證實老年胃癌腹腔鏡手術可取得與傳統開腹手術相當的腫瘤根治性；腹腔鏡組手術時間較開腹組長，是由于受“腹腔鏡手術學習曲線”的影響〔21,22〕，腹腔鏡下手術由于醫師缺乏觸覺感知，操作精細、復雜，這需要大量的手術例數積累以及整個腹腔鏡團隊默契度的培養。但是相信隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，手術醫師經驗的不斷積累、手術技巧不斷地提高，手術時間將會逐漸縮短。

盡管如此，本Meta分析也存在一定的局限性：①納入文獻中有部分研究樣本量較少，文獻質量高低不等，可能會對結果統計效能產生影響，故仍需大樣本量進一步證實；②大部分為回顧性RNT，本項Meta分析的方法學質量不高，可能會帶來一定的發表偏倚，對結果的可信度產生影響；③由于目前國內關于老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術安全性及可行性的報道較少，納入的文獻均未報道術后5年或10年的遠期生存率，這對評價手術的療效和腫瘤根治性是至關重要的，因此對于遠期療效評價尚需長期的隨訪調查。

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張 濤(1983-)，男，博士，主治醫師，主要從事胃腸道腫瘤的外科治療研究。

吉國鋒(1989-)，男，碩士，醫師，主要從事胃腸道腫瘤的外科治療研究。

R735.2

A

1005-9202(2017)20-5092-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.062

〔2016-02-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)