CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗的關系及對冠心病PCI患者短期預后的影響

姚 常 黃文軍 周國忠 劉興龍

(萍鄉市人民醫院心血管內科，江西 萍鄉 337000)

CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗的關系及對冠心病PCI患者短期預后的影響

姚 常 黃文軍 周國忠 劉興龍

(萍鄉市人民醫院心血管內科，江西 萍鄉 337000)

目的探討冠心病(CHD)患者 CYP2C19 基因多態性與氯吡格雷抵抗的關系及對接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的CHD患者短期預后的影響。方法接受PCI治療的CHD患者352例，均行PCI治療，治療后進行基因型測定、血小板活性測定及氯吡格雷抵抗測定。對比CYP2C19基因野生亞型組和突變亞型組患者的基線資料、氯吡格雷抵抗率及血小板凝集率，統計CYP2C19基因型的各亞型比例，隨訪1年，對比野生亞型組和突變亞型組的預后情況。結果野生亞型組和突變亞型組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。352例患者CYP2C19基因型檢測結果顯示，野生亞型組166例，突變亞型組186例。CYP2C19基因型共有6種：(*1/*1)、(*1/*2)、(*1/*3)、(*2/*2)(*2/*3)(*3/*3)，各亞型比例分別為166例(47.2%)、138例(39.2%)、27例(7.7%)、10例(2.8%)、10例(2.8%)和1例(0.3%)。突變亞型組的氯吡格雷抵抗率、血小板凝集率均高于野生亞型組(P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析發現，在PCI患者中，CYP2C19野生亞型組患者預后明顯優于突變亞型組(P<0.05)。結論CYP2C19基因多態性顯著影響PCI預后，CHD患者PCI術后CYP2C19*2、CYP2C19*3基因變異型的氯吡格雷抵抗率更高，心血管不良事件發生率明顯升高。

冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；CYP2C19；氯吡格雷

冠心病(CHD)心血管疾病患者致殘、致死的主要因素之一〔1〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)治療能夠明顯改善CHD患者的臨床癥狀和預后〔2〕，然而部分患者PCI手術后血小板聚集導致的再栓塞是影響治療效果的首要因素〔3〕。臨床抗PCI術后栓塞的主要手段是應用氯吡格雷和阿司匹林聯合抗血小板治療〔4〕，但是由于氯吡格雷抵抗的因素，導致二聯抗血小板治療后還有部分患者發生支架內和動脈血栓。研究顯示〔5〕氯吡格雷作為一種前體藥物，其代謝與肝細胞色素P4502C19(CYP2C19)相關。基因組學報道，編碼CPY2C19酶的基因位點多態性同氯吡格雷抵抗有關，當編碼CPY2C19酶的基因位點的某些功能基因發生突變，可增加患者心血管不良事件和術后栓塞的發生率，導致氯吡格雷的治療效果降低〔6～8〕。CYP2C19*1是編碼正常酶活性的野生基因型，CYP2C19*2、CYP2C19*3是低功能的突變基因型〔9〕。本次研究旨在分析CYP2C19基因突變多態性與氯吡格雷抵抗的關系及對CHD PCI患者短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年8月至2016年1月在萍鄉市人民醫院心內科接受PCI治療的CHD患者352例，均符合世界衛生組織(WHO)關于CHD的診斷標準〔9〕，并經冠狀動脈造影確診；冠狀動脈PCI術后行二聯抗血小板治療，患者均簽署知情同意書。排除標準：使用噻氯匹定、沙格雷酯等影響血小板聚集抑制的藥物；血小板計數<100×109/L或>300×109/L；肝腎功能不全者；阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌證者；深靜脈血栓形成、膠原病等患者。

1.2研究方法

1.2.1基線資料收集 記錄入選患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、肌酐、尿素氮、白蛋白、高血壓、糖尿病等基本信息。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2.2CPY2C19基因檢測 PCI術后抽取患者靜脈血3 ml，采用離心機4℃ 1 500 r/min離心15 min，棄血漿，收集底部血細胞，加入3倍體積紅細胞裂解液，搖勻后，冰浴15 min，3 000 r/min離心15 min，棄上清，重復裂解紅細胞1次，最后獲得白細胞。采用DNA提取試劑盒(上海百傲科技股份有限公司，中國)提取白細胞DNA，OD260/OD280的值在1.8～2.0之間，說明純度合格，再電泳鑒定DNA片段大小及完整性，DNA樣本分裝于-80℃儲存。應用定量TaqMan探針技術檢測CYP2C19單核苷酸多態性：分別檢測CYP2C19*2(681G-A)和CYP2C19*3(636G-A)基因型，以(*1/*1)為野生型，突變型為任何攜帶*2(681G>A)或*3(636G>A)的基因型。將CYP2C19基因型分為野生亞型組(n=166)和突變亞型組(n=186)，正常功能(*1/*1)為野生亞型組，無功能(*2*2，*2*3，*3*3)或低功能(*1*2，*1*3)為突變亞型組。

1.2.3血小板活性的測定 給予CHD PCI患者氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20056410〕負荷劑量300 mg，用藥3 d后進行血小板聚集率檢查，首先取患者空腹靜脈血4 ml，900 r/min離心10 min，然后提取富血小板血漿(PRP)，再以22 500 r/min離心20 min，取貧血小板血漿(PPP)。用PPP調整PRP血小板濃度至200×109/L，加入6 μmol/L的ADP誘導血小板聚集，以PPP為對照組，采用Helena血小板功能分析儀(Helena，美國)測定血小板聚集率。

1.2.4氯吡格雷抵抗定義標準 氯吡格雷治療后，氯吡格雷抵抗或無效定義為血小板聚集度下降<10%，低效為10%～30%，有效為>30%。

1.2.5隨訪與終點事件 終點事件的發生以住院或門診診斷為標準，包括心源性死亡、腦卒中、外周血栓事件、再發心肌梗死和急診PCI。術后每個月電話隨訪患者至1年或發生終點事件。

1.3統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗，通過Kaplan-Meier生存分析野生亞型組和突變亞型組的短期預后情況。

2 結 果

2.1CYP2C19基因型的各亞型比例 CYP2C19基因型有6種：(*1/*1)、(*1/*2)、(*1/*3)、(*2/*2)(*2/*3)(*3/*3)，比例分別為166例(47.2%)、138例(39.2%)、27例(7.7%)、10例(2.8%)、10例(2.8%)和1例(0.3%)。

2.2氯吡格雷抵抗和血小板凝集率比較 突變亞型組的氯吡格雷抵抗率、血小板凝集率高于野生亞型組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氯吡格雷抵抗和血小板凝集率比較

2.3兩組短期預后分析 隨訪1年，CYP2C19野生亞型組患者預后明顯優于突變亞型組(χ2=12.72，P=0.002)。見圖1。

圖1 PCI術后不良心血管事件發生率的生存曲線

3 討 論

細胞色素P450作為一種末端加氧酶，對細胞因子和體溫調節都很重要。研究指出〔10〕CYP2C19的多種突變型為單個堿基突變，也稱作單核苷酸多態性，主要表現有酶缺陷型和弱代謝型。CYP2C19基因681G>A位點突變會導致mRNA的閱讀框架的改變，CYP2C19*2會影響轉錄蛋白的剪切突變活性，而CYP2C19*3能通過產生一個終止子來降低轉錄蛋白的活性。據相關研究統計85%的高加索人和幾乎100%的東亞人種的相關弱代謝遺傳缺陷是CYP2C19*2和CYP2C19*3兩個基因位點突變所致，與氯吡格雷的抵抗具有顯著相關性〔10〕。

在PCI手術后服用氯吡格雷和阿司匹林來抵抗血小板聚集可以明顯降低不良心血管事件的發生，聯合用藥、肝腎功能、性別、年齡等因素可能影響抗血小板聚集效果。當口服吸收氯吡格雷后，能在肝臟內轉化為具有活性的藥物成分，但是由于CYP2C19的基因突變，從而導致產生氯吡格雷抵抗而產生心血管不良事件，攜帶 CYP2C19突變基因的患者發生心血管事件的風險顯著增加〔11〕。目前研究顯示CYP2C19基因多態性對PCI患者不良心血管事件的發生和支架內的再狹窄具有顯著影響〔12，13〕。本研究結果說明年齡等一般資料不是影響CYP2C19基因型的因素。在PCI患者中，CYP2C19野生亞型患者臨床預后明顯優于突變亞型患者。分析原因可能是當CYP2C19基因第681位堿基由G→A發生基因變異時，發生機制可能為堿基突變引起剪切位點框架發生變化，從而能合成一部分有缺陷的酶蛋白，減少酶的活性，減弱其對氯吡格雷的氧化代謝作用，表現出個體對氯吡格雷的反應減弱或無反應，使得氯吡格雷的藥物代謝動力學受到影響，因此在接受氯吡格雷的治療方案時具有這種突變型的個體發生氯吡格雷抵抗的概率增大，治療效果降低，隨訪1年的結果也證實氯吡格雷抵抗率更高的突變亞型組患者的預后情況比野生亞型組更差。

本研究結果提示CHD患者氯吡格雷抵抗現象和CYP2C19*2，*3單核苷酸多態性緊密相關。 CYP2C19突變型基因增多是CHD患者PCI 術后心血管不良事件發生的危險因素，對患者的預后有較大的影響。

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3梁 茜，楊希立，張健瑜，等.CYP2C19基因多態性對老年冠心病PCI術后抗血小板治療的影響〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(11)：2664-6.

4Hokimoto S，Mizobe M，Akasaka T，etal.Impact of CYP2C19 polymorphism and proton pump inhibitors on platelet reactivity to clopidogrel and clinical outcomes following stent implantation〔J〕.Thromb Res，2014；133(4)：599-605.

5Tabata N，Hokimoto S，Akasaka T，etal.Patients with both CYP2C19 loss-of-function allele and peripheral endothelial dysfunction are significantly correlated with adverse cardiovascular events following coronary stent implantation〔J〕.J Cardiol，2016；67(1)：104-9.

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萍鄉市社會發展科技計劃項目(No.2015N002)

姚 常(1984-)，男，碩士，主治醫師，主要從事冠心病診治研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5039-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.038

〔2017-04-17修回〕

(編輯 滕欣航)