高血栓負荷的急性心肌梗死患者開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果

安佰富 張廣成 張雪蓮 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內科，吉林 長春 130021)

高血栓負荷的急性心肌梗死患者開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果

安佰富 張廣成 張雪蓮 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內科，吉林 長春 130021)

目的探討高血栓負荷的急性心肌梗死(AMI)患者在開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果。方法回顧性分析該院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI患者，選擇高血栓負荷病變患者86例，即時支架組(34例)經(jīng)PCI和(或)血栓抽吸開通罪犯血管后，立即置入支架。延遲置入支架組(52例)未立即置入支架，7～14 d復查冠脈造影，根據(jù)病變血管的狹窄情況決定是否置入支架。觀察兩組PCI情況及主要心血管事件(MACE)發(fā)生率。結果延遲支架組無復流的發(fā)生率顯著低于即時支架組(P<0.05)；延遲支架組置入支架者明顯低于即時支架組(P<0.05)；延遲支架組置入支架的直徑顯著大于即時支架組(P<0.01)，置入支架的長度明顯小于即時支架組(P<0.05)。院內和1年的MACE發(fā)生率延遲支架組顯著少于即時支架組(P<0.05)。結論高血栓負荷的AMI患者在開通罪犯血管后，充分抗栓藥物治療，延遲支架置入，可減少無復流，改善心肌灌注，減少MACE事件，改善預后；同時也能降低支架的置入率，更能正確選擇支架的直徑和長度，優(yōu)化心肌梗死的PCI治療。

血栓；心肌梗死；延遲支架置入

急性心肌梗死(AMI)包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，其罪犯血管多為血栓合并狹窄性病變，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最有效的治療措施。然而在高血栓負荷的病變中，直接置入支架可導致遠端血管栓塞和無復流，擴大梗死范圍，增加死亡率〔1〕。近些年應用血栓抽吸和強化抗栓治療，僅有一半數(shù)量在術后即可達到正常的心肌再灌注水平〔2〕。本研究回顧性分析高血栓負荷的AMI患者在開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 回顧性分析吉林省人民醫(yī)院2011年7月至2016年1月行PCI的AMI患者215例，AMI診斷標準為起病12 h內或12～24 h仍有心肌缺血的客觀證據(jù)，持續(xù)性胸痛>30 min，心電圖上相鄰2個導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，且冠狀動脈造影(CAG)證實AMI。其中血栓積分評分≥2分的高血栓負荷病變患者86 例入選研究，按是否急診行支架置入分為，即時支架組(34例)和延遲置入支架組(52例)。延遲支架組男34例，女18例，平均年齡(61.83±9.92)歲，即時支架組34例，男24例，女10例，平均年齡(64.41±9.58)歲，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但延遲支架組初始干預后血栓積分顯著高于即時支架組(P<0.001),也正是因為初始干預后血栓負荷仍較重，所以當時術者選擇延遲置入支架。見表1。

1.2治療方法 所有患者診斷明確后立即口服阿司匹林(300 mg)，波立維(300 mg)或替格瑞洛(180 mg)，術中足量肝素化，常規(guī)經(jīng)橈動脈或股動脈行冠脈造影，明確靶血管病變，術中、術后均常規(guī)給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑24～48 h。在導絲通過病變后，于梗死相關部位球囊擴張后復查造影了解血栓負荷情況及殘余狹窄，對血栓積分≥3分患者使用抽吸導管行血栓抽吸,沿導絲送至病變處,反復抽吸3～5次,前向血流恢復TIMI 3級,血栓積分≤2分后，立即置入支架的為即時支架組。未立即置入支架，7～14 d復查冠脈造影，根據(jù)病變血管的狹窄情況決定是否置入支架為延遲支架組。根據(jù)目前中國PCI指南通用標準TIMI血流分級(TFG)，0級：梗死相關冠脈完全閉塞，遠端無前向的血流，造影劑不能通過；Ⅰ級：造影劑少量通過閉塞血管處，但遠端冠脈不顯影；Ⅱ級：梗死相關的冠脈可完全顯影，但與正常血管比較血流緩慢；Ⅲ級：梗死相關血管可完全顯影且血流正常。血栓積分參考文獻〔3〕的方法評價，0分：無血栓；1分： 有模糊的血栓影；2分：有確定的血栓影像，長度小于血管內徑的1/2；3分：有確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內徑；4分：有確定的血栓，長度為>2倍血管內徑。

1.3觀察指標

1.3.1兩組PCI情況 慢血流和無復流是指PCI時心肌梗死血管開通且已解除狹窄，但其遠端血流明顯減慢(TIMI 2級，慢血流)或喪失(TIMI 0～1級，無復流)；同時觀察患者是否置入支架，置入支架的平均個數(shù)及選擇支架的直徑和長度。

1.3.2兩組院內、30 d和1年的主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況 MACE包括心絞痛、再次心肌梗死、再次血運重建，心力衰竭及心源性死亡。不按人次計算，按患者發(fā)生例數(shù)計算。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組PCI情況比較 兩組慢血流的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但延遲支架組無復流的發(fā)生率顯著低于即時支架組(P<0.05)；延遲支架組置入支架者明顯低于即時支架組(P<0.05)，置入支架個數(shù)少于即時支架組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05),遲支架組置入支架的直徑延顯著大于即時支架組(P<0.01)，置入支架的長度明顯小于即時支架組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組MACE比較 延遲支架組院內和1年的MACE發(fā)生率顯著少于即時支架組(P<0.05)；兩組30 d MACE比較無統(tǒng)計學差異 (P>0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈

表2 兩組PCI情況比較

表3 兩組MACE發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前PCI已成為AMI首選的治療方式，但AMI的罪犯血管通常為斑塊破裂、異常激活血小板的黏附和聚集功能、血栓負荷較重，在行急診PCI時可誘導和加重冠脈局部炎癥反應、誘發(fā)斑塊破裂及內皮損傷，易進一步促發(fā)急性血栓不斷形成。而此時置入支架可能會使這種現(xiàn)象進一步增多〔4〕。經(jīng)強化抗栓治療，可部分減少急性血栓的形成，降低慢血流、無復流的發(fā)生。但有研究認為〔5，6〕，高血栓負荷STEMI患者急診PCI時慢血流或無復流發(fā)生率仍高達30%左右。

本研究AMI初期血小板的激活和縮血管物質的增加影響病變血管的直徑，干擾術者選擇支架的直徑；同時，在選擇支架長度方面延遲支架組明顯短于即時支架組，可能與急診PCI時血栓負荷重的原因，病變暴露不清，導致病變估計過長。另外，在觀察MACE方面，結果與近期國內文獻〔7〕報道結果相似。

本研究結果提示，高血栓負荷病變的AMI患者在充分抗栓藥物治療的基礎上，行PCI和(或)血栓抽吸開通血管后，積極采取各種措施降低血栓負荷，延遲支架置入，可減少無復流，改善心肌灌注，減少MACE，改善預后；同時也能降低支架的置入率，更能正確選擇支架的直徑和長度，優(yōu)化心肌梗死的PCI治療。

1Henriques JP，Zijlstra F，Ottervanger JP，etal.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2002;23(14)：1112-7.

2Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，etal.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thmmbus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study(TAPAS)：a 1-year follow-up study〔J〕.Lancet，2008;371(9628)：1915-20.

3Burzotta F,Trani C,Romagnoli E,etal.A pilot study with a new rapid-exchange,thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the Diver C.E.study〔J〕.Catheter Cardiovase Interv,2006;67(6):887-93.

4Wamholtz A,Ostad MA，Heitzer T，etal.Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol，2005;95(1)：20-3.

5Magro M,Springeling T,van Geuns RJ,etal.Myocardial 'no-reflow' prevention〔J〕.Curr Vasc Pharmacol,2013;11(2):263-77.

6羅新林，劉 強，王麗麗,等.延期支架置入對高血栓負荷ST段抬高型心肌梗死預后的影響〔J〕.中國介入心臟病學雜志，2014;22(11)：697-701.

劉和平(1957-)，男，博士，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入研究。

安佰富(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5031-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.034

〔2017-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)