新時期如何提高定點醫院醫保管理績效水平

呂國強+董慶敏

摘 要：目前醫院的病人來源發生了很大的結構性改變，75%左右的患者都是醫保患者，這給醫院的醫保管理工作帶來巨大挑戰，因此如何提升醫院醫保管理績效水平，是醫院管理的重要工作之一。

關鍵詞：定點醫院 醫保管理 績效水平

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）10-257-01

“病有所醫”是政府提出的社會發展目標，“公益性”是新醫改指導思想的關鍵詞，醫院是醫改的排頭兵，是醫保付費方式改革的落實者。在醫療需求日益膨脹的今天，醫?；鹱浇笠娭?，進而醫保管理部門頻繁出臺各項新政策，從日常管理到費用審核，從后付制到全面總額控費，都給醫院醫保管理工作帶來巨大挑戰。如何提升醫院醫保管理績效水平，是醫院管理的重要工作之一。

一、外部環境

1.政府多方面監管醫院，力度空前加大。從2005年醫院開展管理年活動，到“三甲”評審，到大型醫院巡查，再到公立醫院改革，各級政府明確醫保管理的第一責任人，處罰醫院力度明顯加大。

2.醫院管理難度加大。全院75%的患者均是醫?；颊?，市、省、跨省醫保統籌逐步開通即報，而面對各級政府部門的嚴厲措施，管理機構的拒付制和行政壟斷，醫院變為整個管理鏈條的弱勢群體，管理成本增加，管理難度大。

3.醫療市場竟爭更加激烈。隨著醫院不斷開通各級醫保即報平臺，醫院收治的醫保患者地域更加廣泛，同時患者可選擇的定點醫院也很多，競爭主體多元化，倒逼醫院必須圍繞質量、服務、技術、安全、聲譽等再上新臺階，醫院間綜合能力競爭愈演愈烈。

4.定點醫院醫保服務協議行政壟斷，名不符實。協議由代表政府行使管理的醫保中心起草制定，醫院在簽訂過程中基本沒有議價能力，只能被動接受，醫院既要按政策落實患者醫保待遇，又要面對醫保中心的費用管控，雙方處于不對等狀態，導致醫院“政策性”虧損較大。

5.“第三方”管理機構的介入。預付制下的定額支付制度，使醫院墊付資金增加，醫保管理機構的各種規定和政策也使得醫院拒付金額日漸增多。

二、內部環境

1.全員醫保管理意識不強，重視程度不夠。醫護人員沒有及時動態監控醫保病人的各類數據，費用總額、統籌支付，藥品比例等等，醫保均費控制始終處于被動狀態。

2.缺乏管理人才。醫院配備的醫保管理人員以學習醫學或護理等非管理類背景為主，缺乏專業的醫保經營管理相關知識和技能，這種局面難以應對日益復雜的醫保管理。

3.成本意識不強。表現為一是均費控制不理想，二是藥品、耗材這兩項非技術項目累計占總住院費用比例高達70%以上，給醫院創造的經濟效益比較少。

4.缺乏對醫保政策及其管理措施的深入學習。

三、如何提升醫保管理績效水平

醫?？冃Ч芾眢w現醫院的整體管理水平的高低，體現醫院對醫保管理的重視程度，它關系到醫保患者滿意度，關系到醫院的社會形象，影響著醫院醫保市場占有率，同時也直接關系著醫院的生存和發展。

1.加強政策培訓和研究。學習研究醫保政策與法規，普及醫?；局R和管理制度及規范，做到人人知曉，合理治療，合理檢查和合理用藥；研究醫保市場特點，利用SWOT和PDCA管理工具，分析內部優勢與劣勢以及外部的機遇和挑戰，從戰略和戰術層面加以重視，優化、完善和提高醫保管理水平。

2.設置臨床科室醫保專管員。監督本科室的醫保政策落實情況，直接對醫院醫保管理機構負責。醫院醫保辦同時要注重醫保專管員的培訓和完善考核機制。

3.按照《全國醫院醫療保險服務規范》，建立健全組織管理，完善相關規章和管理制度，配備專職醫保管理人員，落實醫院醫保管理部門職責，做好制定工作規劃、宣傳培訓、溝通協調、質控管理、會議管理、費用分析、醫保資質準入等工作。建立考核評價制度，完善信息管理系統，建立“數字醫保”，及時動態地監控醫保病人的各類運行數據；建立月評和滿意度調查制度。

4.轉變觀念，樹立競爭意識、大局意識和政治意識。注重醫療質量和病人服務，擴大服務半徑，提高醫院品牌價值和聲譽，提升醫院的核心競爭力；提高醫院管理水平，控制次均費用，降低藥品比和耗材比；認真對待患者的意見和建議，及時解決問題，提升患者滿意度；建立臨床路徑和DRGS管理，規范醫療和收費行為；用經營醫保的理念，服務好每一位參?；颊吆图覍伲瑸獒t院創造好的社會效益和經濟效益。

5.強化有效溝通，特別是重點科室和關鍵人物的溝通與協調。通過定期的溝通和協調，及時了解醫保管理政策和醫保費用質量信息，減少不合理費用剔除額。隨著醫療技術的不斷進步和更新，隨時溝通新增診療項目的審批事宜。

6.爭取成為更多地市的醫保定點醫療機構，提高醫院醫保市場占有率。

7.與醫保中心博弈，提高醫院付費標準，降低醫保不合理費用。通過出科病歷由臨床醫保專管員先自審、醫保辦專職人員再審和智能審核工具監控，定期組織醫護人員學習醫保相關知識和規定、定期分析不合理費用原因、醫師承擔財務上的經濟處罰責任等措施，降低不合理費用。

8.提高醫保中心撥款速度，減少資金墊付，加快醫院資金周轉率。其先決條件是它所涉及到的各項數據、資料、信息都要正確、準確無誤，就是取決于如何提高醫保管理績效，取決于如何保證醫院醫保管理工作的高效率運轉。

醫保管理是一項復雜的系統工作，涉及到醫院的各個部門，也涉及到各個醫保管理機構，還與患者和家屬直接接觸。因此只有轉變經營觀念，深入學習和研究醫保政策，建立健全各項管理制度和考核機制，才能保證醫院醫保工作的高效運轉，使得醫院在新的醫改環境下不斷發展，不斷進步。

參考文獻：

[1] 陸守坤.醫保定點醫院做好醫保工作的幾點建議.中國醫療前沿，2008年01月第3卷（2）

[2] 2010年滄州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（全部）.

（作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院 河北滄州 061001）

（責編：若佳）endprint