環磷酰胺聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的療效及其預后評估

時祥音

環磷酰胺聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的療效及其預后評估

時祥音

目的 評價環磷酰胺聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的臨床療效及安全性。方法 將78例特發性膜性腎病患者分為兩組。觀察組先糖皮質激素后環磷酰胺聯合用藥，對照組單純給予糖皮質激素治療，評價生化指標、臨床療效及不良反應情況。結果 觀察組血清白蛋白、24 h尿蛋白定量改善效果優于對照組，對比差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組總有效率82.5%，高于對照組的73.7%，對比差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 糖皮質激素聯合環磷酰胺治療特發性膜性腎病療效優于單純糖皮質激素用藥，預后較好。

環磷酰胺；糖皮質激素；特發性膜性腎病；療效

作者單位：473000 南陽市中心醫院腎病風濕免疫科

特發性膜性腎病(IMN)是誘發成人腎病綜合征最主要的原因[1]。據報道，20%的IMN患者病情會自行緩解，不過仍有近50%患者會腎功能衰竭至終末期[2]。近幾十年來，關于IMN的臨床治療一直存在爭議，部分學者傾向于支持糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊方案[3]?；诖耍狙芯繌母喂δ苤笜私嵌忍接懎h磷酰胺聯合糖皮質激素應用于IMN的可行性及臨床療效，希望為IMN選擇最佳治療方案提供一些參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入條件 本次調查選取的78例病例均符合以下條件：①年齡30～65歲。②經腎活檢證實為IMN。③尿蛋白定量＞3.5 g/d，血清白蛋白＜30 g/L，血清肌酐(Scr)＜175.4 μmol/L。④患者知情同意。排除系統性紅斑狼瘡、銀屑病、肝炎病毒感染及其他明確繼發原因導致的膜性病變；有卡托普利、苯妥英鈉、金鹽等藥物史及近期服用激素、環磷酰胺等藥物患者。

1.2 病例資料 78例IMN患者按照數字對照法分成觀察組和對照組，其中觀察組40例，男22例，女18例；年齡34～63歲，平均(52.7±3.4)歲；病程9個月～5年，平均(3.0±1.2)年。對照組38例，男19例，女19例；年齡32～60歲，平均(51.24±3.2)歲；病程7個月～6年，平均(3.1±1.4)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有均衡性。

1.3 治療方法 全部患者入院后均給予血管緊張素轉換酶抑制劑和(或)降脂藥物或利尿劑等基礎治療。

1.3.1 對照組 給予醋酸潑尼松片治療，劑量為40～60 mg/d(最大量不超過60 mg/d)，1次/d，晨起口服，連續12周后逐漸減量至維持劑量15 mg/d，連續12個月。對合并糖尿病、結核病或耐糖量異?；颊?，建議減低潑尼松劑量過半。

1.3.2 觀察組 采用潑尼松+環磷酰胺治療方案，分別于1、3和5個月前3 d給予潑尼松0.5 g連續沖擊治療，后改為潑尼松0.5 mg/d口服27 d，第2、4和6個月停用潑尼松，改為環磷酰胺0.75 g/m2沖擊治療1次。

1.4 評價指標 于治療前和治療后6個月，檢測兩組患者肝腎Scr、血清白蛋白、尿蛋白定量等生化指標變化，并評價臨床療效。

1.5 療效評定標準 完全緩解(CR)：癥狀、體征完全消失，尿蛋白定量＜0.4 g/d，血清白蛋白＞35 g/L，24 h尿蛋白定量減少＞40%；部分緩解(PR)：24 h尿蛋白定量減少＞40%，腎功能趨于穩定；無效(NR)：24 h尿蛋白定量＞3.5 g/L，或血清白蛋白＜30 g/L，或腎功能惡化。

1.6 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件處理，對涉及定量數據采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；涉及計數資料采用百分比(%)表示，卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生化指標比較(表1) 觀察組治療前后Scr對比差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組治療后Scr水平明顯高于治療前，前后差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后血清白蛋白水平均較治療前上升(P＜0.05)，24 h尿蛋白定量較治療前下降(P＜0.05)，對比差異均具有統計學意義。不過，觀察組血清白蛋白、24 h尿蛋白定量改善效果優于對照組(P＜0.05)，對比差異有統計學意義。

表1 兩組患者治療前后生化指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后生化指標比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

觀察組對照組組別 階段 Scr/(μmol·L-1) 血清白蛋白/(g·L-1) 24 h尿蛋白定量/(g·24 h-1)治療前 70.25±13.22 23.12±2.4 11.05±1.25治療后 71.33±11.23 36.18±3.23*# 2.19±1.1*#治療前 72.37±13.40 23.17±2.2 10.26±1.42治療后 86.36±22.31* 32.20±2.91* 3.79±1.12*

2.2 兩組患者治療后臨床效果比較(表2) 觀察組總有效率82.5%，高于對照組的73.7%，對比差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療后臨床效果比較(n)

2.3 不良反應 觀察組出現1例血清ALT升高，1例血清肌酐升高＞50%及1例嘔吐，對照組2例低血壓，2例血清肌酐升高＞50%，兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 IMN病理機制分析 IMN本質上是體內免疫復合物的沉積，當腎小球基膜過濾功能出現障礙，會隨之導致對蛋白等大分子的物質濾過能力下降，造成白蛋白大量滲漏，而當疾病進展為末期時血清白蛋白水平也普遍下降，出現腎病綜合征[4]。隨著病情繼續進展，腎小管、腎間質等均出現受損，終至腎功能衰竭，此為IMN的病理生理基礎。實際上，IMN本身具有較高的自發緩解率，但同時也有很高的進展惡化率。因此，目前臨床關于IMN的治療方案一直存在爭議，多數學者傾向于差異化處理，即若患者尿蛋白定量較小，未符合腎病范疇時，僅對癥治療即可；若尿蛋白定量超過3.5 g時且出現腎功能損傷，建議積極免疫干預。

3.2 糖皮質激素聯合環磷酰胺治療IMN療效研究自20世紀80年代起，有國外學者首次采用激素聯合氮介交替6個月方案治療IMN[5]，其療效后來被多個隨機對照試驗證實，且10年隨訪結果仍證明該方案能提高IMN患者預后，其緩解率高達61%。不過由于氮介副反應大的缺陷，國外學者[6]嘗試用環磷酰胺替代氮介應用于IMN，發現不僅患者緩解率優于氮介組，而且毒副反應也明顯少于后者。2011年，美國KDIGO在IMN治療指南中推薦環磷酰胺聯合糖皮質激素沖擊方案作為臨床表現為腎病綜合征IMN患者的首選方案。

近年來隨著對IMN發病機制研究的滲入，特別是M型磷脂酶A2受體、超氧化物歧化酶2、醛糖還原酶等原位抗原的發現，進一步證實IMN本質上是一種自身免疫性足細胞病，這無疑為免疫抑制和糖皮質激素治療提供了堅實的理論基礎[7]。不過，2012年美國KDIGO腎小球疾病臨床指南建議對于表現為腎病綜合征的IMN患者，初始治療不單獨使用糖皮質激素，可采取糖皮質激素聯合鈣調磷酸酶抑制劑。國內也有部分學者對單用激素治療臨床表現為腎病綜合征的IMN患者持否定觀點，認為單用激素治療IMN無效[8]。不過本文對照組結果顯示治療后血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平較治療前出現積極改善，有效率也達到73.7%，與上述觀點或論述似有相悖之處，原因或是糖皮質激素使用得當。糖皮質激素初始劑量足夠，維持療程至少8周，部分年輕患者基本上可以在此期間獲得不同程度的緩解，從這個角度上說，根據患者個體特點遵醫囑單用糖皮質激素是可行的。不過大劑量潑尼松使用可能造成肌酐異常波動，甚至可能損傷腎功能[9]。本文對照組治療前后肌酐變化與觀察組存在較為明顯的差異，與上述推斷相符。環磷酰胺具有優良的免疫抑制功效，與激素聯用能有效降低尿蛋白，并且還能使腎功能保持在穩定狀態。本文結果即顯示觀察組無論是生化指標，還是臨床療效均優于對照組(P＜0.05)，且不良反應方面與單純激素用藥相當，綜合優勢更為顯著。

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Objective To evaluate the curative effect and safety of cyclophosphamide combined with glucocorticoid in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.Methods78 patients with idiopathic membranous nephropathy were divided into two groups.The patients in observation group were treated with glucocorticoid before cyclosporine while the control group was given glucocorticoid only to evaluate biochemical indexes，curative effect and adverse reactions.Results The improvement of serum albumin and 24 h urinary protein in the observation group was better than that in the control group(P＜0.05)and the difference was statistically significant.The total effective rate of the observation group was 82.5%，higher than that of the control group(73.7%)and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Glucocorticoid combined with cyclophosphamide treatment of idiopathic membranous nephropathy is superior to simple glucocorticoid medication with better prognosis effect

Cyclophosphamide；Glucocorticoid；Idiopathic membranous nephropathy；Curative effect

2017-01-04)

1005-619X(2017)09-0905-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.09.004