社區及家庭康復指導對腦卒中病人康復效果的初步評價

社區及家庭康復指導對腦卒中病人康復效果的初步評價

茅葦

目的探討社區及家庭康復指導對腦卒中病人的康復效果。方法選取上海市平涼社區衛生服務中心收治的120例存在肢體功能障礙的腦卒中病人，隨機分為對照組、宣教組和觀察組，各40例。對照組采用常規治療和上門隨訪，宣教組定期予以健康教育及康復評定，觀察組在此基礎上，通過社區及家庭康復指導，實施肢體訓練、心理干預等。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-meyer評定法、抑郁焦慮自評量表等評估病人的康復效果。結果干預3個月及6個月后，觀察組NIHSS評分明顯低于宣教組、對照組(P<0.05)，各組Fugl-meyer評分均顯著改善，依次為觀察組>宣教組>對照組(P<0.05)；干預6個月后，觀察組焦慮、抑郁的發生率明顯低于宣教組、對照組(P<0.05)。結論社區、家庭康復指導可實現出院后連續康復治療，促進神經功能康復，最大限度減輕功能障礙，提高生存質量。

腦卒中；社區；家庭；康復；模式

腦卒中是指由腦血管疾病引起的，以運動功能障礙為主的神經功能缺乏性病變，具有高發病率、高致死率及高致殘率的特點。流行病學數據顯示：我國腦卒中發病率以每年8.7%的速度增加，雖死亡率有所下降，但70%～80%的生存者因遺留不同程度的肢體功能障礙而無法獨立生活，對家庭和社會均造成嚴重的負擔[1]。研究證實，腦卒中病人的后期康復治療是治療成敗的關鍵，隨著我國社區康復體系的逐步建立和完善，其康復場所已逐漸由醫院向社區、家庭延伸，居民對功能康復的重視程度也不斷提高[2-3]。本研究通過在社區衛生服務中心成立社區卒中康復指導小組，探索實現二、三級醫院與社區、家庭的腦卒中出院病人無縫對接，并對康復效果進行初步評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2015年12月上海市平涼社區新發腦卒中病人，共120例。入組標準：①符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]，并經頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)確診；②年齡小于80歲，發病后3個月內，存在不同程度肢體功能障礙；③格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)評分>8分，生命體征穩定，簡易精神評定量表(MMSE)顯示無異常。排除標準：①既往有癡呆、精神病史；②嚴重意識障礙，無法配合康復治療；③嚴重的心、肝、腎等功能不全、惡性腫瘤者；④無法有效隨訪者。其中男63例，女57例；年齡49歲～78歲(56.7歲±5.4歲)；腦梗死68例，腦出血52例。以隨機數字表法將120例病人分對照組、宣教組和觀察組，各40例。各組病人在年齡、性別構成比、病程等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照疾控中心條線工作要求定期門診或上門隨訪，不進行其他健康管理。

1.2.2 宣教組 在對照組的基礎上，通過講座、義診等方式，對病人進行腦卒中后康復相關知識宣教，指導病人進行適當康復訓練，運用針灸、推拿等中醫傳統治療，定期進行康復效果評定。

1.2.3 觀察組 社區康復階段：由社區衛生服務中心的醫生對病人進行系統性的康復治療，每周4次或5次，療程為3個月。社區醫生同時對家屬進行基礎康復治療相關知識及操作培訓。家庭康復階段：由家屬對腦卒中病人進行后續康復治療，第1個月每周督導一次，之后每2周督導一次，并定期修改運動處方，通常為每月1次。具體康復措施包括肢位擺放、體位轉移、坐位和站位平衡訓練、步態訓練、下肢協調訓練、語言訓練及日常生活能力訓練等；對嚴重足下垂、膝關節反張病人，配置必要的矯形器(ankle-foot orthotics，AFO)或拐杖等輔助器具進行功能鍛煉。同時評估病人的心理狀態，根據不同心理障礙進行個性化的心理支持治療。

1.3 評價指標及評價方法 對各組病人隨訪干預6個月，分別與干預前、干預3個月及6個月后，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評估神經功能缺損程度，采用Fugl-meyer評定法評估運動能力。干預6個月后，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估病人的焦慮、抑郁的發生情況。SAS、SDS大于等于50分即可判定為焦慮、抑郁。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0版軟件包進行分析。計量資料采用方差分析、成組或配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組不同時間神經功能缺損程度比較 各組干預前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月及6個月后，觀察組NIHSS評分明顯低于宣教組、對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組、宣教組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

分

2.2 各組不同時間Fugl-meyer評分比較 各組干預前Fugl-meyer評分比較均差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月及6個月后，各組Fugl-meyer評分均顯著改善，觀察組明顯高于對照組、宣教組，而宣教組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別n干預前干預3個月后干預6個月后對照組4014.36±2.7226.34±5.461)39.74±9.011)宣教組4013.71±2.8435.24±6.421)2)52.61±9.411)2)觀察組4014.18±2.89 47.79±7.671)2)3) 63.47±11.291)2)3) 與本組干預前比較,1)P<0.05;與對照組同時間比較,2)P<0.05;與宣教組同時間比較,3)P<0.05。

2.3 各組康復期焦慮抑郁的發生情況比較 干預6個月后，觀察組焦慮、抑郁的發生率明顯低于宣教組、對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組康復期焦慮抑郁的發生情況比較 例(%)

3 討 論

目前，大量研究實踐證實，腦卒中后3個月～6個月是病人神經及運動功能康復的最佳時期，但醫院往往只能處理急性期治療，出院后社區、家庭康復也是腦卒中病人康復的重要組成部分[5]。超早期康復有助于促進腦側支循環的建立，重組或代償病灶周圍的組織或健側腦組織，發揮腦組織的可塑性。在國外，腦卒中的社區康復治療體制已較為完善，病人通過社區可獲得隨訪和康復治療。目前，我國的康復事業剛剛起步，政府頒布了一系列的法律和文件，對社區康復工作做出明確的指示[6]。因此，探索建立社區、家庭康復體系，實現出院后連續性的早期康復對于社區衛生服務中心規范新發腦卒中病人社區康復管理具有重要意義[6]。

目前，國內尚無統一的社區腦卒中康復模式，本研究根據卒中病人的具體康復需求，采用由全科醫生、社區護士、康復師、心理咨詢師及其家屬組成的社區、家庭康復指導，康復內容涵蓋運動訓練、平衡訓練、語言訓練、心理支持等方面。經過6個月的干預管理，各組病人NIHSS評分均不同程度降低，但觀察組神經功能的改善程度明顯優于對照組、宣教組(P<0.05)。表明主動性的社區、家庭康復指導可使卒中病人在早期神經功能的恢復獲益，可減少功能缺損的發生。在生活自理能力方面，觀察組Fugl-meyer評分明顯高于對照組、宣教組，而宣教組明顯高于對照組(P<0.05)，提示社區及家庭康復指導模式能夠明顯改善偏癱病人的綜合功能水平。研究認為，疾病的康復不僅依賴于病人，更需要家庭和社區的支持與幫助，尤其是對于康復期的病人[7-8]。

焦慮、抑郁情緒是腦卒中后較為常見的情感障礙， 發生率為25%～50%[9]。腦卒中的預后受焦慮抑郁的影響，且與其嚴重程度直接相關，處理不當易導致心身疾病惡性循環。黃慧敏[10]研究指出，心理防御機制直接影響著康復效果，良好情緒可使神經肌肉調節至最佳狀態。本研究通過對病人的心理支持治療，極大降低了康復期間焦慮、抑郁的發生率(P<0.05)，說明良好的家庭功能對病人的身心具有直接保護作用，對于病人重返家庭、社會具有十分重要的作用。隨著社區、家庭康復指導的介入，家屬甚至是病人均掌握了一些簡單易行的康復訓練方法，極大促進神經和肢體功能的恢復，并逐漸建立了康復的信心。

社區、家庭康復指導可與二、三級醫院出院卒中病人進行零間隔對接，實現醫院-社區-家庭“三位一體”的連續康復治療，促進腦卒中病人神經功能康復，最大限度減輕功能障礙，提高生存質量。但由于本研究樣本較少，干預時間不長，其遠期效果評估尚需積累更大樣本進一步探討。

[1] 蘭天，呼日勒特木爾．腦卒中流行病學現狀及遺傳學研究進展[J]．疑難病雜志，2015，10(9)：986-989．

[2] Ostwald SK，Davis S，Hersch G，et al．Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home[J]．J Neurosci Nurs，2008，40(3)：173-179；191．

[3] 祈奇，郁嫣嫣，屠霞芬，等．社區及家庭康復指導對腦卒中患者日常生活活動能力的影響[J]．中國康復醫學雜志，2009，24(11)：1021-1023．

[4] 全國第四屆腦血管病學術會議．各類腦血管疾病診斷要點[J]．中華神經科雜志，1996，12(6)：379．

[5] 汪國宏，朱幼玲.卒中單元發展現狀及若干思考[J]．安徽醫學，2009，30(10)：1254.

[6] 何成奇．解讀《衛生部建立完善康復醫療服務體系試點工作方案》的基本思路[J]．中國康復醫學，2012，27(6)：495-496．

[7] 鄭舟君，戎燕，張麗華，等．路徑式健康教育在腦卒中二級康復中的應用[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012，34(1)：47-49．

[8] 戴文娟，張春英，曾國勇．規范化康復管理對腦卒中偏癱患者步行能力的影響研究[J]．實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3)：377-378．

[9] Robinson RG，Spalletta G．Poststroke depression：a review [J]．Can J Psychiatry，2010，55(6)：341- 349．

[10] 黃慧敏．醫院-社區-家庭康復護理模式在腦卒中患者康復中的效果評估[J]．中國醫學創新，2014，11(11)：128- 129．

上海市楊浦區平涼社區衛生服務中心(上海 200082)，E-mail：maoweim1977@sina.com

信息：茅葦.社區及家庭康復指導對腦卒中病人康復效果的初步評價[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2478-2480.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.035

1672-1349(2017)19-2478-03

2016-12-12)

(本文編輯 郭懷印)