均方根心電圖在檢測繼發性長QT綜合征的應用

均方根心電圖在檢測繼發性長QT綜合征的應用

王超

目的測試精確的 RMS 心電圖是否可以用來評估心室復極的狀態，即藥物誘發和繼發性長 QT 綜合征(LQTS)。方法RMS ECG 信號取自于高分辨率的 24 h動態心電圖監測，68名受試者接受安慰劑組和胺碘酮，97名受試者接受標準12導聯心電圖LQTS，97 位受試者的年齡和性別隨機獲得。使用自定義軟件自動測定RTPK、QTRMS 和 RMS TW 的時間間隔，標準使用Ⅱ導聯測 QT間期。結果在服用胺碘酮期間和在 LQTS 的受試者，所有方法測量復極的時間都延長，但方差的 RMS 間隔是顯著小于標準Ⅱ導聯的測量。服用胺碘酮和患有 LQT-2的受試者，TW 間期也延長，但LQT 1 或 LQT 3沒有被延長。結論RMS 心電圖運用于藥物誘發和繼發性 LQTS 的檢測比當前標準的Ⅱ導聯的測量更準確。

長QT綜合征；心電圖；均方根；標準Ⅱ導聯切線法

心室復極的主要臨床評價涉及的體表心電圖 QT 間期的測量。長期心室復極是主要的心律失常和猝死的危險因素。精確測量 QT 間期是至關重要的，對于正確診斷長 QT 綜合征(LQTS) 和用藥安全都有重要作用。不過，QT 是一個低的信號測量，在P 波或 U 波存在的時候 T 波的末端可能很難確定。QT 間期測量是技術上的困難，很多慢性心臟病病人T 波往往有低振幅，尤其是P 波頻繁會干擾 T 波的周期長度(CL)。由于實踐和臨床相關的原因，考慮用心室復極替代的方法。這種替代措施是使用心電圖均方根(RMS ECG)信號來測量心室復極化的時間，復極化可以利用心臟一個搏動周期使用心電函數來評估[1]。RMS 心電圖是用來定義心電向量圖的空間大小，劃定高峰、發病和偏移量 P波、QRS 波和 T 波信號。同樣，標準12導聯心電圖的空間大小可以采用如下公式計算：

其中ei(t) 是心電圖(ECG)信號是在導聯I的時間，值得注意的是12導聯心電圖只有8個獨立信號。RMS 派生的心電測量已經進行了實驗驗證使用浮動微電極和難治性時期作為平均次數的心室除極和復極的估計，意味著心室的動作電位時程(APD)和復極離散度的程度[2-5]。具體來說，T峰(RTPK)間隔的RMS心電圖R峰提供穩定的平均心室APD估計[2-5]。本研究的目的是比較RMS心電圖檢測人體藥物誘發復極改變或繼發性LQTS的異常心室復極和當前標準的檢測手段Ⅱ導聯對QT離散度測量精度的應用。

1 資料與方法

1.1 受試者和心電圖 使用標準的12 導聯心電數據分析LQTs病人，數字動態心電圖數據檢測健康受試者。24 h動態心電圖對LQTS受試者進行檢測，以書面形式記錄。從已檢測雙盲安慰劑和胺碘酮完全QT 離散度 (TQT) 研究消除識別的數據來自遙測和動態心電圖倡議[6]。簡單地說，68 位受試者隨機、雙盲安慰劑組和服用400 mg 胺碘酮中進行兩個24 h連續12導聯數字心電圖監測。10 s，12 導聯心電圖 LQTS 病人和健康對照確定在心臟病學臨床。健康對照組包括病人評價心臟病專家診斷出患有雜音和正常的 12 導聯心電圖。確定了97例繼發性LQTS 病人。62例LQTS 病人被認定主要LQTS基因突變(LQT 137例，LQT 218例，LQT 37例)。剩余的35例病人表現為顯性 LQTS，但基因型是未知的。

1.2 心電分析 連續12導聯使用內部軟件進行分析(ScalDyn)。使用測量 CL、RTpk、QTRMS曲率來衡量Tpk 和Tend[2](見圖 1)，Ⅱ導聯QT間期(QTⅡ) 使用24 h常規的切線法。排除非竇性節律跳動和節拍與過量噪音。

注：左的面板中是24 h動態心電圖記錄12 導聯心電圖疊加的痕跡。右側面板中，RMS 信號來自左邊面板中單個心電圖。淺灰色的是RMS ECG信號的曲線，可以衡量QTRMS、RTPK 和 TW 的時間間隔[2-5]。

圖1 RMS ECG信號的測定

1.3 觀察指標 24 h記錄，測量QTRMS、RTPK、QTⅡ、RMS TW和CL并計算平均值和標準偏差(STD)，以10

min為1個周期。重要的是，性傳播疾病包括測量變差以及 CLdependent 復極變異為每10 min時代。節拍有 CL 超出范圍 (400年毫秒～1 200年毫秒) 被排除在外，因為吵鬧或非竇節奏相鄰節拍。24 h記錄，QTRMS、RTPK 和常規 QTⅡ平均測量值，使用一個線性回歸模型，因為這方法被確定為最簡單最適合。

1.4 統計學處理 使用分層的線性混合的模型進行了統計分析。固定的效應包括治療 (安慰劑 vs 胺碘酮) 橫渡與安慰劑或胺碘酮給藥后的時間。個別病人被列為一個隨機的效果。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 RMS心電圖在藥物誘發心室復極延長中的應用 所有的受試者均在同樣的環境，減少CL與研究過程的聯系，增加CL與睡眠之間的關系。QTRMS、RTPK和 QTⅡ在研究期間間隔之間的關系見圖 2。胺碘酮組70 min內QTRMS、RTPK 和 QTⅡ開始上升，并且150 min后胺碘酮組高峰期延長。在同樣的時間內安慰劑對照組的這些時間間隔沒有變化。使用分層的線性混合的模型，安慰劑對照組和胺碘酮治療組之間QTRMS，RTPK 和 QTⅡ的間隔時間差異有統計學意義(P<0.01)，與其他學者的研究結果相吻合[7-9]。

圖2在檢測期間的RMS心電圖間隔分布

本研究提出了一種包括周期長度、CL、RTPK、QTRMS 和 QTⅡ間隔的 RMS 心電參數變化的時間進程。數據點代表 10 min平均值(平均 STD)，數據來源68病人安慰劑 (實心正方形) 或胺碘酮 (開放圓圈)。箭頭指示安慰劑或胺碘酮服用的時間點。為了確定標準的QTⅡ和 QTRMS的水平，我們使用 Bland Altman 分析，使用平均數區分兩者之間的差異[10]。圖3A表明QT 間期使用標準Ⅱ導聯切線法測量QT間期比RMS法測量的間期長13 ms，表明T波末端是以不同的度量方式值決定的。然而，置信區間(95%CI±3 ms) 表明，這兩個方法本質上是等價的；那就是，這兩項方法能夠處理同樣的復極化現象。

接下來，我們設法確定內在變異性均方根值測量方法和當前的標準的QTⅡ方法的區別，通過測量在每位受試者10 min的心電圖。在整個安慰劑研究期間，QTⅡ的STD比QTRMS 和 RTPK 值要高(見圖 3B)。然而，通過觀察 QTⅡ和 QTRMS STD(360分和580分)，對應于 CL 的突然下降 (見圖 2)。相比之下，相同CL RTPK STD 變化小(見圖 3B)?；谧钚》讲?，在度量復極化時程中，QTRMS和RTPK比標準的QTⅡ測量更精確。

圖3 復極措施的直接比較

圖3A比較 QTRMS 和 QTⅡ的時間間隔。虛線表示 QTRMS 和 QTⅡ間隔(13 ms) 之間的平均差異。實線表示 95%置信區間(63 ms)?？尚艆^間較窄表明，兩種方法本質上是等效的；這說明這兩項措施跟蹤相同的復極化現象。圖3B是RTPK、QTRMS 和 QTⅡ的平均標準偏差與記錄的時間間隔。插圖突出在一段時間的快速變化的措施在 CL (劃定的虛線框) 之間的差異。

2.2 QTRMS RTPK、QTII和平均值CL之間的關系 如圖 4 所示，胺碘酮組和安慰劑對照組向上轉移的關系相比差異有統計學意義(P<0.05)，與心室復極延長相一致。接下來，我們通過繪制的每個病人QTRMS 和 RTPK 的時間間隔與 CL的平均值，確定校正病人特異性心率的最佳方法。對于一個病人的代表關系將顯示在圖 5 中，利用線性擬合的心率。這個病人未修正值線性回歸擬合的相關系數值是0.96。使用線性回歸校正心率，RTPK 和 CL 之間的關系后是- 0.000 02斜率基本持平。對于大多數情況下，QTRMS 和 RTPK 間隔與 CL之間的關系是最適合由一個均值的線性回歸模型。發現校正線性回歸病人特異性心率要優于拋物型或 Fridericia 心率更正。

圖4 RTPK、QTRMS和QTⅡ的平均間隔時間和平均周期長度之間的關系。

圖5心率校正

RTPK CL10 min平均值標繪的是安慰劑組(左面)中的一個單一的、有代表性的病人。通過對 RTPK 與周期長度關系(右面板)的矯正10 min平均數應用線性擬合改正了這一主題的 RTPK 和 QTRMS 值。修正 RTPK 與周期長度關系的斜率是 20.000 02。所有其他病人在安慰劑組和胺碘酮治療得到類似的結果。

RTPK、QTRMS 和 QTⅡ的均值和STDs值，圖 6經調整后安慰劑的病人和胺碘酮的特異性線性校正的 CL。這些變量是心率修正后的值，安慰劑和胺碘酮組間比較差異有統計學意義(P<0.001)。并繪制與平均胺碘酮血漿濃度(圖7)。胺碘酮給藥后約 3 h，△△QTRMS、△△RTPK、△△QTⅡ峰值對應胺碘酮血漿的濃度。藥物誘發的類似△△QT離散度變化研究[7-9]。

圖6心率校正的QTRMS、RTPK和QTⅡ間隔和胺碘酮治療

在心律糾正 QTRMS (圖 A) 和 RTPK(圖 B) 間隔為安慰劑組 (實心正方形) 和胺碘酮組 (開放圓圈)，如圖 5 所示的特定、線性心率校正變化的時間過程。

圖7 基線校正和控制糾正病人特異性心率校正值均值

QTRMS、RTPK (圖A) 和 QTⅡ(圖B) 間隔時間順序繪制。此外繪制是胺碘酮血漿濃度。在△△QTRMS、RTPK 和 QTⅡ的時間間隔變化的時間進程跟蹤以及血漿胺碘酮的變化。RMS T 波寬度提供了一個估計的心室復極時間的范圍，因此反映的復極離散度[2]。TW 的數量級是少比依賴 QTRMS 或 RTPK，因此不率修正[2]。在圖 8中，繪制出 TW 研究期間的時間變化進程。胺碘酮導致 TW 擴闊隨后又類似于 QTRMS、RTPK 和 QTⅡ的時間間隔延長的時間進程。安慰劑對 TW 延長與胺碘酮血漿水平密切相關，胺碘酮給藥后3 h左右達到其最大變化 9 ms。在繼發性的 RMS 心電圖的應用LQTS。

圖8由RMS T波寬度來衡量復極離散度

圖8A TW，病人具體 RMS 心電圖 T 波寬度的變化的時間進程。數據點代表 10 min平均值(平均 6 STD) 來源68 受試者安慰劑 (實心正方形) 或胺碘酮 (開放圓圈)。小組 B T 寬度值在安慰劑治療被減去相應的值，在胺碘酮組治療獲得安慰劑修正值和繪制與平均胺碘酮血漿濃度。安慰劑糾正 T 寬度與血漿胺碘酮的變化相關的變化的時間進程。

使用RMS ECG確定后的有效性和精度，跟蹤藥物誘發成人病人的心室復極的變化，我們將對繼發性 LQTS的病人進行測量 。信號的均方根取自97繼發性 LQTS 和 97 對照、健康對照組的12 導聯心電圖。與 CL QTRMS和RTPK間隔之間的關系在圖 9 (A 和 B) 表示。胺碘酮組和安慰劑組相比，QTRMS和RTPK差異有統計學意義(P<0.05)。

QTRMS、RTPK 和 TW 間隔由個別 LQTS 基因型分布介紹了圖 9C、圖 9D 和圖 9 E。QTRMS 和 RTPK 的間隔時間的分布率和LQT1、LQT2 和 LQT3 病人相似(圖 9 C 和圖 9D)。圖 9E 提出了 RMS TW 測量控制及 LQTS 病人的比較。LQT2 病人的RMS TW測量顯著長于對照組或LQT1和LQT3 的病人(P<0.05)。基于這些觀察，得出了 RTPK、QTRMS 和 RMS TW測量可以說明繼發性 LQTS 的心室復極的變化。

圖9 QTRMS 和 RTPK 中 LQTS 兒童和年齡匹配的對照關系

圖9A和圖9B，QTRMS和RTPK的值，從十二導聯心電圖 LQTS (開放圓圈) 和年齡匹配的對照 (封閉正方形) 與相應的周期長度繪制。實線表示拋物線擬合的數據。圖C 和 D，RMS 心電參數由 LQTS 基因型。為健康對照組和 LQTS 亞型 1-3額十二導聯心電圖的 RTPK 和 QTRMS 的值繪制相應的周期長度。圖 9E，健康對照組的 RMS T 寬度和最常見的 LQTS 亞型比較。

因為我們無法病人特異性心率的計算方法，從7 位LQTS 受試者高分辨率的 24 h動態心電圖推導出 RMS ECG 信號。類似于成人動態心電圖數據，QTRMS 和 RTPK 的時間間隔 10 min曲平均數與 CL (圖 10A) 以線性方式密切相關。應用線性校正值導致病人特異性心率校正這變化不大于 CL (圖 10B)。

圖10測量和病人特異性率修正的QTRMS和RTPK的數據來源在LQTS受試者24 h動態心電圖的一個子集的檢測

圖10A，7位 LQTS 受試者平均 每10 min的QTRMS 和 RTPK平均值時間隔制相應的周期長度，大多采用線性的關系。圖10 B，QTRMS 和 RTPK 的值被視為病人特異性線性適應QTRMS 和 RTPK 與周期長度的關系。類似于成年受試者的資料，病人特異性心率更正 QTRMS 和 RTPK時間間隔不是隨周期長度變化而變化。

3 討 論

從12導聯心電圖測量率校正的QT間期 (使用鉛Ⅱ)是心室復極。然而，這些測量是有問題。Qt離散度測量本身具有低的信號噪聲比，從而使T 波復雜化，特別是在存在干擾P或U波的情況下進行精確測定。新生的QT間期測量與快速心率的測量在P波到T波存在干擾的情況下尤其成問題。在這方面，我們測試RMS心電圖的有效性來檢測藥物誘發和繼發性 LQTS 的心室復極不一致。

開始的動物研究以詳細細胞和器官水平基礎及理據 RMS 心電圖測量具體的 RTPK / TW 間隔[1-5]。RTPK是高度和線性相關與平均心室激活恢復時間間隔測量從單極心外膜電圖[3-4]。在控制條件下，激活恢復間隔與跨膜的心室行動潛力持續時間，測定的局部復極不一致[3-4]。因此，RTPK 間隔能夠提供估計平均心室的動作電位時程。相比之下，QT間期不提供類似的與相關的動作電位時程。相反，QT 是間隔是最早的估計去極化和最大復極之間的一種測量方法。RMS T波寬度對應于心室復極時間的范圍，因而是衡量指標復極離散度[2-5]，這是導致心律失常心臟的脆弱性因素。

雖然動物實驗數據驗證 RMS ECG 間期與細胞電生理的關系是確定的，然而在人體中的 RMS心電圖應用卻是有限[11-12]。因此，本研究的主要目標是驗證在人體中使用RMS心電圖檢測心室復極延長藥物誘發和繼發性 LQTS的精確度。我們使用的數據都有研究支持，提供了一個高度控制和調節的環境，以確定在隨機、雙盲法測量安慰劑組和胺碘酮組RMS 心電圖復極功能的變化。胺碘酮，多個研究表明，10 ms 延長 QTc間期正常對照。同樣地我們發現，胺碘酮RTPK和 QTRMS管理基于原始值和 CL 修正值。類似于其他已發表的研究[7-9]，RTPK和QTRMS的安慰劑峰值的時間間隔與胺碘酮血漿水平相關。布蘭德奧特曼分析證實，標準的Ⅱ導聯QT切線法和QTRMS的復極化時程的等效措施。重要的是，QTⅡ的方差是大于QTRMS和RTPK，凸顯出RMS方法有較好的精度。比較RMS和那些其他已發表的QT離散度研究也證實了 RMS 心電圖來檢測復極顯著變化更好的精度。準確度和精密度的確定多個病人需要檢測研究復極顯著差異，從而遵守FDA要求的成本至關重要。這些數據表明，在健康受試者胺碘酮心室復極延長和增加復極離散度。

隨著心率以復雜和病人特異性的方式能評估動作電位時程和心室復極的所有心電圖[13]。此外，復極的心電圖評估以不同的方式適應增加或降低的心率，這個過程稱為 RR/QT 滯后[14]。驚奇地發現 QTRMS 和 RTPK 的時間間隔與 CL 中以線性方式密切相關。12 導聯心電圖測量QT 間期不是線性的關系[13]。我們研究的目的不在于探討復極滯后的基本性質。不過，推測QTRMS 和 RTPK 的間隔在 10 min內的平均值復極滯后的短期動態被抹平了，這些間隔和 CL 的關系主要是線性關系。

除了檢測藥物誘導心室復極的變化，RMS 心電圖也是成功地跟蹤繼發性 LQTS 延長心室肌復極。在與LQTS 兒童對照相比延長了 QTRMS 和 RTPK 的時間間隔。這項研究證實了RMS 心電圖檢測心室復極的變化在早期的動物研究方面的能力和精度的和在人類中支持 RMS 心電圖作為復極新措施的效用[15]。

RMS TW 測量的LQT 2顯著長于其他 LQTS 子類型或健康對照。這一發現是與 RMS TW 延長觀察胺碘酮組保持一致性。胺碘酮治療和 LQT 2 病人是共同的病理生理，胺碘酮影響hERG鉀通道[16]，LQT2 病人有突變基因編碼 hERG 通道中[17-18]。言下之意是，hERG 通道功能障礙能延長復極離散度。

盡管在高度控制的研究環境，以盡量減少初始的差異，方便直接比較安慰劑、胺碘酮或研究藥物治療開展研究。雖然 RMS 心電圖得出的數據很好地顯示藥物引起的變化，在心室復極環境中，RMS 心電圖測量到環境的適用性都不充分闡述了在當前的研究。然而，在我們有限的 LQTS 兒科病人動態心電圖分析，我們就只能夠計算特殊病人的心率修正值。

總之，本研究以 RMS ECG 間期[1-5]建立的細胞學基礎的早期動物研究為基礎，建立了 RMS 心電圖檢測中人體心室復極的藥物性和繼發性畸形的有效性。RTPK 間隔的一個優點是 RMS T 波信號峰值測量更精確和更容易測量比低振幅信號，如 T 波結束。此外，RTPK 測量有特定的細胞關聯，它對應于平均心室 APD。RMS 心電圖可能適合于測量復極新生兒病人T 波一端通常出現干擾了 P 波。無法精確地檢測 T 波末端是新生兒普遍篩查 LQTS 的主要障礙之一。重要的是 T 波的峰值，RTPK 間隔可能提供可靠、耐用程度的心室復極和促進發展的心電圖篩查早期檢測 LQTS 的工具。

[1] Lux RL，Gettes LS，Mason JW.Understanding proarrhythmic potential in therapeutic drug development：alternate strategies for measuring and tracking repolarization[J].Journal of Electrocardiology，2006，39：S161-S164.

[2] Fuller MS，Sandor G，Punske B，et al.Estimates of repolarization dispersion from electrocardiographic measurements[J].Circulation，2000，102：685-691.

[3] Fuller MS，Sandor G，Punske B，et al.Estimates of repolarization and its dispersion from electrocardiographic measurements：direct epicardial assessment in the canine heart[J].J Electrocardiol，2000，33：171-180.

[4] Haws CW，Lux RL.Correlation between in vivo transmembrane action potential durations and activation-recovery intervals from electrograms.Effects of interventions that alter repolarization time[J].Circulation，1990，81：281-288.

[5] Lux RL，Fuller MS，MacLeod RS，et al.Noninvasive indices of repolarization and its dispersion[J].J Electrocardiol，1999，32(Suppl)：153-157.

[6] Couderc JP.(2010) The telemetric and Holter ECG warehouse initiative(THEW)：a data repository for the design，implementation and validation of ECG-related technologies[C].Conference proceedings：Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Conference，2010：6252-6255.

[7] Couderc JP，Garnett C，Li M，et al.Highly automated QT measurement techniques in Thorough QT studies implemented under ICH E14 guidelines[J].Annals of Noninvasive Electro cardiology，2011，16：13-24.

[8] Darpo B，Fossa AA，Couderc JP，et al.Improving the precision of QT measurements[J].Cardiology Journal，2011，18：401-410.

[9] Holzgrefe HH，Ferber G，Morrison R，et al.Characterization of the human QT interval：novel distribution-based assessment of the repolarization effects of amiodarone[J].Journal of Clinical pharmacology，2012，52(8) ：1222-1239.

[10] Bland JM，Altman DG.Measuring agreement in method comparison studies[J].Stat Methods Med Res，1999，8：135-160.

[11] Akoum NW，Wasmund SL，Lux RL，et al.Reverse electrical remodeling of the ventricles following successful restoration of sinus rhythm in patients with persistent atrial fibrillation[J].PACE，2010，33：1198-1202.

[12] Segerson NM，Litwin SE，Daccarett M，et al.Scatter in repolarization timing predicts clinical events in post-myocardial infarction patients[J].Heart Rhythm，2008，5：208-214.

[13] Malik M，Farbom P，Batchvarov V，et al.Relation between QT and RR intervals is highly individual among healthy subjects：implications for heart rate correction of the QT interval[J].Heart，2002，87：220-228.

[14] Malik M，Hnatkova K，Schmidt A，et al.Correction for QT/RR hysteresis in the assessment of drug-induced QTc changes-cardiac safety of gadobutrol[J].Annals of Noninvasive Electrocardiology，2009，14：242-250.

[15] 高藝，苗陽，楊萍 .QRS時限在慢性收縮性心力衰竭評估中作用的臨床研究[J].中國循環雜志，2016，8(1)：85-87.

[16] Kang J，Wang L，Chen XL，et al.Interactions of a series of fluoroquinolone antibacterial drugs with the human cardiac K+ channel HERG[J].Molecular Pharmacology，2001，59：122-126.

[17] Sanguinetti MC，Jiang C，Curran ME，et al.A mechanistic link between an inherited and an acquired cardiac arrhythmia：HERG encodes the IKr potassium channel[J].Cell，1995，81：299-307.

[18] Trudeau M，Warmke JW，Ganetzky B，et al.HERG，A human inward rectifier in the voltage-gated potassium channel family[J].Science，1995，269：92-99.

Root Mean Square Electrocardiogram in the Detection of Secondary Long QT Syndrome

Wang Chao

The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610000，Sichuan，China

Objective To test whether the precise measurement of root mean square electrocardiography(RMS ECG)to assess ventricular repolarization in humans in the setting of drug-induced and secondary Long QT Syndrome(LQTS).Methods RMS ECG signals were derived from high-resolution 24 hours Holter monitor recordings from 68 subjects after receiving placebo and amiodarone and from standard 12 lead ECGs obtained in 97 subjects with LQTS and 97 age- and sexmatched controls.RTPK，QTRMS and RMS TW intervals were automatically measured using custom software and compared to traditional QT measures using lead Ⅱ.Results All measures of repolarization were prolonged during amiodarone administration and in LQTS subjects，but the variance of RMS intervals was significantly smaller than traditional lead Ⅱmeasurements.TW was prolonged during amiodarone and in subjects with LQT-2，but not LQT-1 or LQT-3.Conclusion These data validate the application of RMS ECG for the detection of drug-induced and secondary LQTS.RMS ECG measurements are more precise than the current standard of care lead Ⅱ measurements.

long QT syndrome；electrocardiography；root mean square；standard lead Ⅱ tangent method

四川省成都市第三人民醫院(成都 610000)，E-mail：wangchao5935@163.com

信息：王超.均方根心電圖在檢測繼發性長QT綜合征應用[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2449-2455.

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.026

1672-1349(2017)19-2449-07

2017-02-19)

(本文編輯 郭懷印)