Wellens 綜合征

文/那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

Wellens 綜合征是一個預示著左冠狀動脈前降支近端存在嚴重狹窄，心電圖具有特異性T 波改變的綜合征。由Wellens 于1982 年首先提出，并命名為Wellens 綜合征，臨床上又稱左前降支T 波綜合征(LAD coronary Twave syndrome)。表現為該綜合征的患者如不及早識別、積極干預，隨時可能發生急性廣泛前壁心肌梗死甚至心臟驟停等惡性心臟事件。

病例

男，46 歲，因“勞累后感到間歇性胸痛4 天”入院，有糖尿病和吸煙史。患者4 天前上班因勞累感到心前區疼痛，剛開始心前區疼痛1 ～2 分鐘，呈悶痛，服用硝酸酯類藥物得以緩解，不理會，仍去上班。勞累后仍感到心前區不適，心絞痛發作較頻繁，每日發作4 ～5 次。自己服用丹參滴丸及魯南欣康后感到好一些，但是胸悶、氣短癥狀明顯，經急診入院。入院時患者胸痛已經緩解，心電圖V2 導聯出現T 波雙向，V3-V6 導聯出現T 波深倒置，不伴QRS 波及ST段改變（附圖1A），入院肌鈣蛋白I 為0.07ng/ml（參考值范圍為0 ～0.03ng/ml），6 小時后升至0.58ng/ml，12 小時后達到峰值0.79ng/ml。心臟超聲心動圖示心臟左心室前壁運動幅度減弱，左心室射血分數正常。以非ST 段抬高性心肌梗死收入院，給予硝酸甘油靜點，富馬酸比索洛爾、阿司匹林、波立維、立普妥、二甲雙胍等藥物治療未再發生心絞痛。1 周后心電圖T 波形態大致恢復正常（附圖1B）。

其冠脈造影（入院7 天后）顯示左前降支中部95%狹窄（附圖2A），成功植入藥物洗脫支架后出現好轉（附圖2B）。于是診斷為Wellens 綜合征（一種與左前降支冠脈嚴重狹窄相關的綜合征）。血運重建后，患者無明顯不適，接受戒煙勸導，強化糖尿病教育后出院。

目前對Wellens綜合征的認識

Wellens 綜合征是指在部分冠心病不穩定心絞痛(UA)患者中，當心絞痛發作時出現胸前導聯(以V2-V3 導聯為主，有時可以擴展到V1-V5(6))的T 波倒置，不伴明顯ST 段移位或原有的T 波倒置加深或變為直立(偽性改善)。當心絞痛發作終止后反而出現T 波進一步對稱性深倒置或雙向，持續時間數小時至數周的現象稱為Wellens 綜合征。Wellens 綜合征在臨床上并不少見，臨床急性心肌缺血行PCI 治療的占13%～20%，不穩定性心絞痛患者的占14%～18%。臨床上因其由嚴重的左前降支冠脈近端狹窄引起，故又稱其為左前降支T 波綜合征。Wellens 綜合征屬高危不穩定型心絞痛，如不及早識別、積極干預，隨時可能發生急性廣泛前壁心肌梗死甚至心臟驟停等惡性心臟事件。應盡早行冠脈介入治療，同時，這類患者忌做心臟負荷運動試驗及其他心臟負荷試驗，以避免突發急性前壁心肌梗死。

臨床特點：Wellens 綜合征患者通常近期有心絞痛發作，心電圖T 波改變出現在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離，容易被忽視。患者心肌損傷標記物正常或輕度增高。升高者應歸屬于非ST段抬高型心肌梗死，心臟超聲心動圖示左室前壁運動減弱，冠狀動脈造影示左前降支冠脈近端嚴重狹窄。

心電圖特點：①T 波特征性改變主要出現在胸前導聯，以V2-V3 導聯為主，有時可以擴展到V1-V5(6)，少數病例Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯也有特征性改變；②無異常Q 波或R 波振幅下降或消失；③無ST 段移位或輕度抬高(<0.1mV)；④心絞痛緩解后出現T 波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉為直立的動態演變過程，持續時間數小時至數周不等；⑤上述T波特征性改變，當心絞痛再次發作之后可能重復。Sobnosky 等又將Wellens綜合征依據T 波改變的形態分為兩型：1 型：胸前導聯T 波深的對稱性倒置，約占75%；2 型：T 波呈雙向改變，占25%。

Wellens 綜合征的診斷標準：①既往有胸痛病史；②胸痛發作時心電圖正常；③心肌酶正常或輕度升高；④無病理性Q 波或R 波振幅下降或消失；⑤V2-V3 導聯ST 段在等電位線或輕度抬高(<0.1mV)，呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期間，心電圖T 波導聯V2-V5(6)呈對稱性倒置或雙向；⑦冠狀動脈造影：左前降支近端嚴重狹窄。

圖 1

圖 2

應區別Wellens 綜合征與其他相似癥狀的疾病

不穩定型心絞痛發作時出現ST-T改變，胸痛緩解后ST-T 改變恢復。Wellens 綜合征心電圖最大的特點是T 波改變出現于疼痛緩解期，而不是心絞痛發作當時，特征性T 波改變可在胸痛發作后持續數小時至數周，其原因可能為嚴重的前降支狹窄引起缺血區心肌鈍抑或心肌冬眠。

急性心肌梗死心肌損傷標志物升高，ST-T 動態演變，可出現病理性Q 波和R 波缺失，梗死相關冠脈不局限于左前降支，而Wellens 綜合征ST 段無明顯變化，無病理性Q 波和R 波缺失，心肌損傷標志物正常或輕度升高，百分之百為左前降支病變。

心尖肥厚型心肌病為心尖肥厚型心肌病，是肥厚型心肌病的一種，心肌肥厚出現在心尖部。心尖肥厚型心肌病患者會出現反復發作的胸痛，心電圖絕大多數有倒置的T 波，倒置的T 波出現在V4-V6 導聯，通常伴有V4-V6 導聯的R 波幅度升高。心臟超聲檢查能確診心尖肥厚型心肌病。

腦血管意外倒置的T 波：當發生腦血管意外時體內發生了兒茶酚胺風暴，交感神經強烈而廣泛的刺激引起心肌細胞的直接損傷，并可引起心外膜冠狀動脈的痙攣，引發廣泛普遍的心外膜心肌缺血，同時引起心電圖巨大倒置T波。

此外，Wellens 綜合征還應應與肺梗塞、心肌炎、心包炎、神經系統疾病、洋地黃效應等相鑒別，這些疾病都常伴T 波改變，但根據相應的臨床情況及心電圖特點不難鑒別。

認識Wellens 綜合征的臨床意義

提高Wellens 綜合征心電圖T 波改變的認識，并進行針對性治療是非常重要的，否則將帶來嚴重后果。

Wellens 綜合征的出現說明左前降支冠脈近端有嚴重狹窄。有關的心電圖T 波改變是不穩定型心絞痛的一個亞型，也是一種嚴重的急性冠狀動脈綜合征。這類患者絕大多數在平均住院8.5 天內發生急性廣泛前壁心肌梗死。文獻報道發生急性心肌梗死的最短時間為患者到達急診后的55 分鐘，不發生心肌梗死也會出現嚴重左室功能不全或死亡。很多臨床醫生由于不能很好地識別這一心電圖表現，往往導致治療延誤，甚或為確診而進行運動試驗從而引發猝死。

Wellens 綜合征最大的特點是疼痛的嚴重程度和心電圖表現不符合，患者疼痛劇烈時T 波直立，甚至心電圖近乎正常；患者胸痛緩解后，V2 和V3 導聯所出現雙相T 波又不為臨床醫生所熟悉，很容易誤診為“非特異性T 波改變”，這成為了門急診評估胸痛患者的陷阱。早期行冠脈成形術或冠脈搭橋術，Wellens綜合征是強烈的適應證，患者可從中獲益。因此，臨床醫生應提高對這一心電圖表現的警惕，可大大地減少不穩定性心絞痛胸痛患者在門急診不必要的延誤，及早實施PCI，提高臨床胸痛的診治水平。