子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療瘢痕妊娠手術時機的選擇

張 智，張一瓊

(南昌大學第一附屬醫院婦產科，南昌 330006)

子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療瘢痕妊娠手術時機的選擇

張 智，張一瓊

(南昌大學第一附屬醫院婦產科，南昌 330006)

目的探討雙側子宮動脈栓塞(UAE)聯合不同時間段宮腔鏡治療瘢痕妊娠(CSP)的療效及對患者炎癥因子水平的影響。方法回顧性分析2012年12月至2016年12月因CSP就診的120例患者的臨床資料。患者均先行雙側UAE，并將UAE后24 h內、24～48 h及>48～<72 h行宮腔鏡治療者分別歸為A組、B組、C組。比較3組患者術中出血量、手術時間，血β-HCG、月經恢復正常所需時間，治療前及治療72 h后血清腫瘤壞死因子(TNF-a)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP)等炎癥指標水平。結果B組患者術中出血量、手術時間，血β-HCG、月經恢復正常所需時間少于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)；治療72 h后B組TNF-a、Hs-CRP水平低于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)。結論雙側UAE聯合宮腔鏡治療瘢痕妊娠效果顯著，但栓塞后24～48 h行宮腔鏡治療效果更理想且出血風險更小，對機體創傷更小。

瘢痕妊娠； 雙側子宮動脈栓塞； 宮腔鏡； 手術時機； 炎癥因子

瘢痕子宮是因行子宮穿孔修補、子宮肌瘤剔除及剖宮產等手術瘢痕愈合不良所致，可導致子宮壁彈性降低變薄。瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產的遠期并發癥，是由胚胎組織或孕囊著床于切口瘢痕處所致的罕見異位妊娠。近年來CSP發生率逐漸升高，如未能及時治療可引起子宮破裂而危及生命[1]。目前，對于CSP的治療方案尚未達成一致，主要包括子宮切除術、宮腔鏡手術、藥物栓塞治療、子宮動脈栓塞術、刮宮術、腹腔鏡瘢痕處妊娠修補術等，但外科手術治療創傷大，單純藥物治療則效果不理想。子宮動脈栓塞(UAE)以往被用于陰道大出血的重要補救手段，近年來在CSP上的應用價值逐漸得到重視，它可有效減少陰道大出血，從而最大程度降低切除子宮的風險。雙側UAE聯合宮腔鏡治療效果明顯，但關于宮腔鏡的手術時機尚未統一[2]。本文對120例因CSP入院患者的臨床資料進行回顧分析，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組

收集2012年12月至2016年12月因CSP于南昌大學第一附屬醫院就診的120例患者的臨床資料。依據UAE后宮腔鏡手術的時機進行分組，即UAE后24 h內、24～48 h及>48～<72 h行宮腔鏡治療者分別歸為A組、B組、C組。3組年齡、停經時間、距離前次剖宮產時間、剖宮產史等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2診斷、納入及排除標準

診斷標準：有停經史(既往有剖宮產史)，先經HCG檢測及彩超確診妊娠，彩超及MRI顯示混合性包塊或妊娠囊位于瘢痕處[3]。

納入標準：1)確診CSP，均單胎妊娠，前次為子宮下段橫切口且知情同意者；2)經醫學倫理會審核；3)不存在子宮、卵巢等部位惡性腫瘤者。

排除標準:1)合并嚴重心腦血管疾病者；2)已存在引導出血或子宮破裂大出血者；3)位于瘢痕處的妊娠組織(超聲提示)外突明顯或膀胱與妊娠囊間子宮肌層厚度不足2 mm者；4)肝腎及凝血功能障礙者。

1.3治療方法

患者均先行雙側UAE。選擇穿刺血管，本研究均采用右側股動脈，操作者在血管造影機輔助下將導管緩緩置入右側的股動脈，選擇導管至子宮動脈(左側)，將導絲緩慢撤出后行血管造影，以觀察子宮動脈與病灶血供是否存在動靜脈瘺及潛在交通支，造影完畢，選擇規格1 mm3的手剪明膠海綿進行栓塞處理，再行造影以明確是否完全栓塞，然后對患者的右側子宮動脈進行同法處理。栓塞后指導患者下肢(穿刺側)制動處理，時間不少于6 h，加壓包扎穿刺點，并常規應用抗生素預防感染。

宮腔鏡治療。栓塞處理后，A組、B組、C組分別在UAE后24 h內、24～48 h及>48～<72 h行宮腔鏡治療。操作前均對患者行開腹及輸血準備，完善血交叉、血型檢查清宮時即予縮宮素，使用方法為20U與500mL生理鹽水配伍，靜脈滴注。宮腔直管型硬檢查鏡由STORZ公司提供，麻醉采用丙泊酚，葡萄糖(5%)對子宮性行膨宮處理，使壓力保持在100 mmHg(13.3 kPa)左右。首先觀察孕囊組織血供及宮腔形態，發現妊娠組織血供差或壞死，行負壓吸宮處理后再予宮腔鏡檢查，大多妊娠組織排除后采用刮匙搔刮宮，操作成功應動作輕柔，電凝止血處理活動性出血灶，術后常規取組織活檢。術后常規復查每血β-HCG(每3 d1次)，復查彩超每周1次直至β-HCG降低至正常水平。

1.4觀察指標

比較3組患者術中出血量、手術時間,血β-HCG、月經恢復正常所需時間，治療前及治療72 h后血清腫瘤壞死因子(TNF-a)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP)等炎癥指標。術中出血量采用量杯法。清晨空腹采集肘靜脈血，采用離心處理后采用ELISA法檢測TNF-a、Hs-CRP，試劑盒由上海信裕生物公司提供，均為同一批次。

1.5統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料均行雙側檢驗，符合正態分布，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13組手術情況及治療效果

B組患者術中出血量、手術時間,血β-HCG、月經恢復正常所需時間低于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)。詳見表2。

組別n出血量V/mL手術時間t/min血β-HCG恢復正常所需時間t/d月經恢復正常所需時間t/dA組40236．51±45．4983．71±16．2228．76±3．6453．67±8．27B組4059．36±12．06?49．36±6．89?22．35±2．72?40．68±6．72?C組4092．19±15．38#62．93±10．93#25．52±3．62#47．06±5．64#

*P<0.05與C組、A組比較；#P<0.05與A組比較。

2.23組炎癥指標改善情況

治療前，3組TNF-a、Hs-CRP比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療72 h后，3組TNF-a、Hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且B組低于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)。詳見表3。

組別nTNF-aρ/(ng·L-1)Hs-CRPρ/(mg·L-1)治療前治療72h后治療前治療72h后A組40246．93±38．14143．92±17．74?21．95±3．4914．35±3．41?B組40250．97±39．1296．58±12．56?#21．86±3．518．12±2．31?#C組40248．57±39．86125．02±14．64?△21．78±3．5612．82±2．25?△

*P<0.05與治療前比較；#P<0.05與C組、A組治療72 h后比較；△P<0.05與A組治療72 h后比較。

3 討論

CSP早期缺乏特異性癥狀，存在較高的誤診率及漏診率，部分患者盲目服用藥物流產，但瘢痕組織多無收縮功能，藥物流產過程中血竇較難自行收縮關閉可引起大出血[4]。UAE則可使血流大幅阻斷，滅活滋養葉細胞的活性，促使胎囊壞死。同時，作為中效栓塞劑，明膠海綿可使子宮大部分血供得到阻斷，且明膠海綿可在2周內被自動吸收，因此安全可靠，不會對子宮的正常功能造成影響[5]。對于大出血患者UAE也非常有效，因此對改善大出血患者預后發揮了積極作用。宮腔鏡具有微創特點，已被廣泛應用于臨床。由于此類患者的妊娠囊多位于宮腔以外，位于原瘢痕憩室處，清宮過程易發生出血，且刮齒較難觸及，因此并不適合實施常規刮宮術[6]。宮腔鏡具有診療結合的優勢，可在直視下觀察妊娠囊的血液供應及形態并清除妊娠物，避免了盲目探查，使得出血風險明顯降低。同時，操作過程中一旦發現出血可采用電凝快速止血，最大程度減輕了對宮腔其他部位內膜的損傷。目前UAE聯合宮腔鏡治療已成為CSP的重要治療手段。UAE術后24～72 h內子宮動脈內的血栓已形成，及時行宮腔鏡清宮術可有效防止大出血，但對時機選擇的研究甚少且過于寬泛[7-8]。

本研究患者均UAE術后24～72 h行宮腔鏡手術。在依據UAE術后宮腔鏡手術時間段的不同對患者進行分組后，發現24～48 h內行宮腔鏡手術的術中出血量、手術時間，血β-HCG、月經恢復正常所需時間B組48～<72 h 患者的各項指標均更少，筆者認為，這很可能是由于時間延長后妊娠囊處形成了新的側支循環，導致一度缺血壞死的妊娠囊恢復了一定的血供。

作為臨床常用的微創技術，宮腔鏡仍不可避免地會引起子宮內膜及其他組織損傷，誘發術后黏連及炎癥反應。炎癥細胞因子是由于機體的免疫細胞(如NK細胞、T細胞等)和某些非免疫細胞(如成纖維細胞、血管內皮細胞等)經刺激而分泌的活性物質，起到調控炎性反應及免疫應答的作用[9]。TNF-a、IL-6、Hs-CRP是機體重要的炎癥反應介導物質，其中TNF-a在炎癥反應中發揮著關鍵作用，可促進其他炎癥因子水平的升高，并促進氧自由基的大量堆積，進而加重炎癥反應[10]。Hs-CRP是急相反應蛋白，組織損傷及炎癥反應時可顯著升高，是臨床上評估手術創傷嚴重程度的重要指標。本研究結果顯示，TNF-a、Hs-CRP水平B組

總之，對于CSP患者而言應在UAE手術24 h以后行宮腔鏡治療更為妥當，其中又以術后24～48 h是最佳手術時機，該時間段妊娠囊壞死更徹底。但考慮到臨床體質個體差異較大，個體妊娠囊對UAE術的敏感性也存在一定差異，臨床醫師可依據本研究結果做相應調整。

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(責任編輯：羅芳)

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1009-8194(2017)08-0059-03

2017-05-07

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.025