皮膚鏡在皮膚惡性黑素瘤診斷中的應用

張航 李小紅 鄒先彪 董慧婷

450052鄭州大學第一附屬醫院皮膚科（張航、李小紅、董慧婷）；解放軍總醫院第一附屬醫院皮膚科（鄒先彪）

皮膚鏡在皮膚惡性黑素瘤診斷中的應用

張航 李小紅 鄒先彪 董慧婷

450052鄭州大學第一附屬醫院皮膚科（張航、李小紅、董慧婷）；解放軍總醫院第一附屬醫院皮膚科（鄒先彪）

皮膚惡性黑素瘤（CMM）發病率低但死亡率高［1］，早期診斷和切除原發腫瘤是預防其轉移和增加生存率的最佳途徑［2］。皮膚鏡技術方便無創，能有效早期診斷CMM［3］，并可明顯提高CMM診斷的準確性［4］。應用皮膚鏡判斷一個色素性皮損是否是CMM需要首先區分它是黑素細胞性還是非黑素細胞性；如果是前者，再判斷它是CMM還是色素痣［5］。

一、判斷色素性皮損是黑素細胞性還是非黑素細胞性

1.黑素細胞性皮損：黑素細胞性皮損共有的與色素相關的皮膚鏡學特征包括色素網（指在組織學上網線與色素沉著的上皮腳一致而網眼與真皮乳頭一致的色素網）、陰性色素網（顏色較淺的區域構成網線，而顏色較深的區域分布于網眼內，又稱為網狀色素脫失）、集簇狀色素性小球、色素性條紋、均質色素沉著、假性色素網（見于面部皮損）和平行條紋（見于掌跖和黏膜部位皮損）。沒有非黑素細胞性皮損皮膚鏡學表現的色素性皮損也屬于黑素細胞性皮損［6］。

2.非黑素細胞性皮損：非黑素細胞性色素性皮損皮膚鏡下可以表現為淺棕色指紋樣結構、腦回狀結構、樹枝狀血管、楓葉樣結構、藍灰色卵圓形大巢、多發性藍灰色小球、輻輪樣區域、潰瘍、紅藍腔以及紅藍至紅黑色均質區域［7］。具體的皮膚鏡學特征如下：

基底細胞癌：經典皮膚鏡學診斷通常需要兩個條件：①不存在色素網；②存在以下6個皮膚鏡學標準之一，包括樹枝狀血管、潰瘍、藍灰色卵圓形大巢、楓葉樣結構、輻輪狀區域、多發性藍灰色小球［6］。

脂溢性角化病：皮膚鏡下可呈棕色、藍灰色或黑色；邊界清晰，部分邊緣呈蟲蝕狀；可見粉刺樣開口、腦回狀結構、粟粒樣囊腫和網格樣結構；血管表現為發夾樣［6］。

皮膚纖維瘤：皮膚鏡下常見的表現是中央色素異常，周圍色素沉著。中央色素異常多表現為白斑或白色網，也可以表現為色素沉著；周圍色素沉著則呈均質性或網狀。中央瘢痕樣白斑，周圍繞以纖細的色素網是其典型皮膚鏡學表現。除此之外，皮膚纖維瘤還有其他一些皮膚鏡學亞型，如整體勻質色素沉著、整體色素網、整體白斑、整體白色網［7］。

色素性角質形成細胞性皮損：①色素性光線性角化病：皮膚鏡下呈單一棕色或具有兩種以上顏色，包括灰色、紅色和棕色。皮膚鏡學表現包括鱗屑、明顯的毛囊、毛囊角栓、深藍灰色至深棕色點/小球、假性色素網（可見網線中斷）、環形顆粒狀模式、毛囊不對稱、灰/紅/棕色菱形結構、灰/白/棕色環、玫瑰花征和多形性血管［8?10］。色素性光線性角化病在皮膚鏡下與惡性雀斑樣痣不容易鑒別，鱗屑、白環、明顯的毛囊和紅色是診斷色素性光線性角化病的重要皮膚鏡學特征，而毛囊不明顯、灰色菱形結構以及不存在鱗屑和白環是診斷惡性雀斑樣痣的主要皮膚鏡學條件［8］；②色素性Bowen病：皮膚鏡下呈均質色素沉著，顏色為褐色或青灰色，同時可以見到點狀或小球狀血管［6］；③色素性皮膚鱗狀細胞癌：皮膚鏡下可以見到彌漫性灰藍色色素沉著、楓葉樣色素沉著、色素球、色素顆粒、放射性色素條紋、潰瘍、痂皮、鱗屑以及毛細血管擴張，難以與色素性基底細胞癌和CMM鑒別［11?14］；但表面鱗屑可以是色素性鱗狀細胞癌區別于基底細胞癌和CMM的重要線索［12］。

血管性腫瘤：①血管角化瘤：皮膚鏡學表現包括紅色或深色腔、白幕、血痂和紅斑。其中深色腔和白幕最常見，二者同時存在高度提示血管角化瘤［15］；②靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤：皮膚鏡下主要表現為中央紅色或深色腔，周圍繞以紫紅色或棕紅色無結構暈［16］。

色素性病毒性皮損：①扁平疣：皮膚鏡下表現為均質色素沉著，伴或不伴點狀或腎小球狀血管，偶見粉刺樣開口［17］；②色素性跖疣：皮膚鏡下表現為角化過度、棕色背景上的點狀血管以及平行皮脊模式［18?19］；③色素性尖銳濕疣：臨床表現可類似色素痣，但皮膚鏡下沒有黑素細胞性皮損的特征，大體表現為腦樣外觀，局部可見外生乳頭狀突起及繞以白暈的點狀和發卡樣血管［20］，在皮膚鏡下不能與脂溢性角化病區別；④Bowen樣丘疹病：皮膚鏡下表現為灰色或棕色背景上線狀排列的色素點、成簇或線狀排列的點狀或腎小球樣血管，有時可見角化過度［21?22］。

扁平苔蘚樣角化病（lichen planus?like keratosis）和色素性扁平苔蘚：①扁平苔蘚樣角化病：主要皮膚鏡下表現是退行性結構，早期皮損表現為局限性色素顆粒模式；而晚期皮損退行完全，表現為彌漫性色素顆粒模式；其他可以見到的皮膚鏡學表現為環形顆粒狀模式、白色瘢痕樣色素減退和點狀血管［23］；②色素性扁平苔蘚：典型皮膚鏡下表現是Wickham紋，表現為圓形、環形、網狀或分支狀白色結構；其他表現為無結構色素沉著、色素點或色素球［24?26］。

角層下和甲下血腫：①角層下血腫：皮膚鏡下表現為黑紅色勻質結構、皮損周邊衛星樣黑紅色小球、平行皮脊模式，偶見平行皮溝和纖維樣模式，其中前兩個皮膚鏡表現最有診斷價值。對于不能與肢端CMM鑒別的病例可做刮除試驗：使用無菌手術刀片或針頭刮除平行皮脊模式部位表皮的角質層后如該處色素沉著全部或部分去除，則提示皮損為角層下血腫［27］；②甲下血腫：皮膚鏡下表現為紅色或暗紅色色素沉著，其顏色深淺與出血時間相關。在色素沉著的近端和兩側常可見到紅色至暗紅色小球，遠端則多見色素條紋。色素沉著沒有結構，見不到色素顆粒。最終色素沉著會隨著甲的生長而消失。值得注意的是，有時甲下血腫是由甲下腫瘤新生的血管出血引起。因此，任何不隨甲生長而消失的色素沉著或重復發生于同一部位的甲下血腫病例應該做X線或病理檢查排除甲下骨疣或CMM［28］。

二、判斷黑素細胞性皮損是CMM還是色素痣

迄今為止已有多種定量或定性方法用于色素痣和CMM的鑒別。在此我們推薦簡單易學的3分測評法和經典可靠的模式分析法［5］。

1.3 分測評法：診斷CMM敏感性最高，可以用于CMM篩查，也適合缺乏皮膚鏡經驗的臨床醫生應用。黑素細胞性皮損滿足下面1個條件記1分。①不對稱：即在一個色素性皮損上畫兩條相互垂直的軸線，皮膚鏡下皮損顏色和（或）結構在一個或兩個軸線兩側不對稱（注意：這里不評估皮損輪廓或形狀的對稱與否）；②不典型色素網：色素網網線局灶性增粗，網眼不規則或排列紊亂；③藍白結構：藍白幕、白色瘢痕樣色素脫失和（或）藍色胡椒面樣顆粒。皮損得分為2或3提示CMM或基底細胞癌，應該取活檢或者進一步會診［5］；我們的經驗是，有時也可以觀察和隨訪，尤其對于得分為2且皮損部位或患者年齡不方便病理檢查的病例。圖1示6個CMM皮損用3分測評法評估得分不小于2。

2.模式分析法：是一種定性方法，評估皮膚鏡下表現和它們的分布。皮膚科醫生需要有能力辨認良性表現和10種色素性CMM特異性表現。任何黑素細胞性皮損如果表現出偏離所有良性表現，同時至少表現出一種CMM特異性表現，應該取活檢排除CMM［5］。下面詳細論述色素痣和CMM的特異性皮膚鏡下表現。

色素痣：①普通色素痣：主要表現為規則和對稱分布的色素小球或鵝卵石樣結構、色素網、均質色素沉著和色素條紋。在一個色素痣皮損中可以僅見上述前3種皮膚鏡表現中的單獨一種或具有其中兩種不同表現，如中央為均質色素沉著，周邊色素球，或中央為色素網，周邊為色素球，或中央為色素球而周邊為色素網。色素痣的色素條紋通常環繞于以均質色素沉著為中心的皮損周圍，使皮損呈現為“星爆”樣；②特殊部位色素痣：肢端色素痣表現為位于皮溝的平行色素線，即平行皮溝模式，或與皮溝垂直的平行色素線，即纖維樣模式。甲色素痣表現為由顏色和寬度一致的平行線構成的色素條帶。生殖器部位色素痣則表現為由明顯的色素網、色素球和均質色素沉著組成的混合模式。面部色素痣通常表現為帶有毛發的假性色素網模式；③特殊亞型色素痣：暈痣中央通常表現為小球或勻質模式，周圍表現為不同程度的瘢痕樣色素脫失。完全退化的暈痣表現為紅色丘疹，皮膚鏡下僅可見到血管結構。Meyerson痣由于表面漿痂而中央模糊，表現為非特異性模式。靶樣含鐵血黃素沉積性痣的特征性表現是中央為典型色素痣表現，而周圍可見紫色瘀斑暈。帽章痣（cockade nevus）中央為棕灰色丘疹，周圍由內及外環繞以色素脫失環和由色素網或色素小球形成的色素環。聯合痣（combined nevus）典型表現為中央藍色均質色素沉著，周圍色素網或色素小球。復發痣表現為圓形瘢痕中央由不典型色素網、條紋和小球組成的不規則模式。上述色素痣均指直徑小于15 mm的色素痣。對直徑更大的色素痣，皮膚鏡診斷價值有限，主要依靠臨床皮損大小和變化的病史進行診斷和處理［29］。

CMM的皮膚鏡表現：①普通部位CMM：普通部位指肢端、甲下和面部以外的有毛部位，這些部位CMM多為淺表播散型，一般來講，趨于表現出3種或3種以上的顏色和至少1個CMM皮膚鏡特征（共10個）。其中顏色包括棕色至黑色，伴紅色、白色和（或）不同深淺的灰藍色；CMM特異性皮膚鏡特征包括不典型色素網、陰性色素網、不規則色素條紋、水晶結構、不典型色素點或小球、不典型污斑、皮損隆起部位的藍白幕、退行性結構、不典型血管和周邊淺棕色無結構區（圖1～5）；②面部CMM：除了肢端雀斑樣痣黑素瘤（acral lentiginous melanoma，ALM），其他任何組織學亞型的CMM都可以發生于面部。因此面部CMM的皮膚鏡下表現可以和前述有毛部位的CMM一樣。但最常見的面部CMM亞型是惡性雀斑樣痣。惡性雀斑樣痣的主要皮膚鏡下表現為環形顆粒狀結構、毛囊口不對稱、“之”字形色素線、菱形結構、毛囊口因色素沉著而消失和同心色素環（一個色素環套著另一個色素環）；③肢端CMM：同樣，除惡性雀斑樣痣黑素瘤以外的其他任何組織學亞型的CMM均可以發生于掌跖部位，但肢端CMM最常見的亞型是ALM。ALM皮膚鏡下表現包括平行皮脊結構、不規則彌漫性色素沉著和不規則纖維樣模式。發生于50歲以上人群、皮損大于7 mm的新發色素性皮損可進一步提示惡性可能［30］（圖6）。ALM需要與角層下血腫和發生于跖部的由60型人乳頭瘤病毒（HPV60）引起的色素性扁平疣鑒別。色素性扁平疣可以見到扁平疣的特征性皮膚鏡下表現，即棕色背景上點狀血管和表面角化過度［31］；④甲單元（nail unit）CMM：皮膚鏡下表現包括不規則色素條帶、顯微Hutchinson征和甲下皮處肢端CMM的皮膚鏡下表現。甲近端色素條帶寬于甲遠端，由粗細、深淺和間隔不一且平行性受到破壞的色素線組成。甲板可部分或全部受損或缺失［30］。

三、結語

皮膚鏡下CMM需與多種良性和惡性非黑素細胞性疾病及色素痣相鑒別。應用皮膚鏡可以方便、無創而且有效鑒別大部分色素性皮膚損害，減少有創性的外科手術和病理檢查。值得提出的是，皮膚鏡技術是一種篩查工具，對于有爭議的色素性皮損還需隨訪和進一步病理檢查。

圖1 ～6 不同形態皮膚惡性黑素瘤損害臨床表現（1A～6A）及對應皮膚鏡表現（1B～6B） 1A：皮損為不規則形褐色斑塊，其中可見2個黑色結節，邊界呈鋸齒狀，表面光滑；1B：3分測評法（3?PC）評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；模式分析法（PA）評估可見皮損呈現棕、黑、紅和灰藍4種顏色；并可見不典型色素點或小球、不典型污斑和藍白幕。2A：皮損為形態不規則的斑片，邊界模糊，顏色呈不同深淺褐色、灰色及黑色，表面光滑；2B：3?PC評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；PA評估可見皮損呈現棕、黑和灰藍3種顏色，并可見特征性不規則色素條紋、不典型污斑和退行性結構。3A：皮損呈“啞鈴”形，顏色呈褐色、灰褐色和灰黑色，邊界部分清晰部分模糊，表面略顯粗糙；3B：3?PC評估可見皮損顏色結構不對稱、不典型色素網和藍白結構，得分為3；PA評估可見皮損呈現棕、黑和灰藍3種顏色；并可見特征性不典型色素網。4A：皮損形態不規則，顏色呈不同深淺的褐色和灰褐色，邊界大致清晰，表面光滑；4B：3?PC評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；PA評估可見皮損呈現棕、黑和灰藍3種顏色，以及特征性不規則色素點、小球和皮損周邊淺棕色無結構區。5A：皮損為類圓形丘疹，呈灰色、不同深淺的褐色和灰褐色，邊界部分清晰部分模糊，表面光滑；5B：3?PC評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；PA評估可見皮損呈現棕、黑、白和灰藍4種顏色，并可見特征性不規則色素小球和藍白幕。6A：皮損為形態不規則的結節，顏色呈不同深淺的褐色、灰褐色和黑色，邊界模糊，表面粗燥；6B：3?PC評估可見皮損顏色結構不對稱和藍白結構，得分為2；PA評估可見皮損呈現棕、黑、白和灰藍4種顏色，并可見特征性不典型色素點或小球、不典型污斑、藍白幕和平行皮脊模式。以上照片均由澳大利亞昆士蘭大學皮膚病研究中心H.Peter Soyer教授提供

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董慧婷，Email：huiting.dong@zzu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.018

2016?12?27）

（本文編輯：尚淑賢）