替格瑞洛在急診PCI患者的臨床療效及安全性觀察

●孫鵬蔡尚郎

替格瑞洛在急診PCI患者的臨床療效及安全性觀察

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目的：評價替格瑞洛在行急診PCI的患者中的臨床療效及安全性。方法：選取青島大學附屬青醫附院2015年6月～2017年3月心血管內科收治的ACS患者164例，其中服用替格瑞洛組96例，服用氯吡格雷組68例。兩組均給予相同的常規藥物治療，觀察兩組患者即刻PCI術中冠脈TIMI血流分級情況，PCI術后10天檢測患者的血小板聚集率（ADP）及180天后心臟主要及次要不良事件。結果：PCI術中冠脈TIMI血流分級，替格瑞洛優于氯吡格雷組(P＜0．05)；PCI術后10天檢測患者ADP抑制率明顯優于對照組，差異有統計學意義。術后10、30、90和180天時，心臟主要不良事件發生率均低于對照組(P＜0．05)。結論：ACS患者PCI術前應用替格瑞洛具有良好的臨床療效及安全性。

替格瑞洛；氯吡格雷；急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床心血管危重癥，也是目前患者主要死亡原因之一。動脈粥樣硬化斑塊破裂導致血小板的活化聚集在ACS的發生過程中起主要作用，因此抗血小板治療是ACS的治療基石,氯吡格雷與阿司匹林聯合是ACS患者抗血小板治療主要方案。氯吡格雷為噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，但其有起效不夠迅速、血小板聚集抑制達標不一致、停藥后血小板功能恢復時間較長的局限性。替格瑞洛是一種非噻吩吡啶類抗血小板藥物，是第一個應用于臨床的可逆性P2Y12受體拮抗劑。PLATO研究顯示，與氯吡格雷相比，ACS患者經替格瑞洛治療12個月后，其心血管死亡、心肌梗死及卒中的復合終點相對風險進一步降低。該藥物直接作用于P2Y12受體，無需代謝激活，具有更快、更強抑制血小板聚集作用，顯著降低心血管死亡率。ACS患者行急診經皮冠脈介入治療（PCI）是快速且有效的治療方法，PCI機械損傷會導致斑塊破潰、血小板活化，導致癥狀加重，行PCI治療前急需更強、更快的抑制血小板聚集的藥物。因此本研究旨在對比觀察替格瑞洛和氯吡格雷在ACS患者中行急診PCI治療的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

（1）研究對象。選取2015年6月至2017年3月收治的入青島大學附屬青醫附院心內科診斷為ACS的患者，并于發病12h內行急診PCI的ACS患者164例，男104例，女60例，年齡42～76歲，平均59.7歲。服用替格瑞洛患者96例，服用氯比格雷患者68例，兩組均給予常規治療。

①納入標準。（1）持續性胸痛＞30min，硝酸甘油含服不緩解；（2）心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高≥0．1mV或ST段壓低超過0.1mv，T波倒置；（3）肌鈣蛋白陽性或肌酸激酶同工酶水平大于正常值上限2倍；（4）心功能Killip工～Ⅲ級。

②排除標準。(1）入院時已行溶栓的病人；（2）心功能KillipIV級；（3）近期使用氯吡格雷或替格瑞洛的患者；（4）合并嚴重肝腎功能不全的患者；（5）有血小板功能異?；蜓“鍦p少病史；有消化道出血或腦卒中病史；（6）有血液系統疾病或惡性腫瘤；（7）對氯吡格雷或替格瑞洛過敏者。兩組患者在性別、年齡、體質量指數、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史和吸煙方面比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。該研究方案得到本院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

（2）給藥方法及時機。入院后患者替格瑞洛組首次負荷劑量180mg，立即行急診PCI治療，然后以90mg、bid維持劑量；氯吡格雷組給予300mg負荷劑量，即刻行急診PCI治療，然后以75mg、qd維持劑量。行急診PCI治療前均常規給予阿司匹林腸溶片0.3g,術后給予阿司匹林腸溶片0.1gqd維持治療。兩組患者術中均使用肝素抗凝，術前給予肝素100U／kg靜脈注射，所有手術均在1小時內完成，術中未追加肝素。術后所有患者均進行抗心肌缺血治療(硝酸脂類、血管緊張素抑制劑及β受體阻滯劑等藥物)和調脂及穩定斑塊治療(他汀類降脂藥物)。

（3）觀察方法。服藥后10、30、90和180天進行隨訪并記錄相關不良事件。包含：心血管死亡；心肌梗死；支架內血栓；再發心絞痛；呼吸困難；PLATO[1]研究定義的主要/危及生命的出血（致命性或顱內出血、或伴有心包填塞的心包內出血、或由于出血所導致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術、或臨床顯著或明顯出血導致的血紅蛋白下降（大于50g/L）、或因出血而輸血（4個單位或以上）；次要出血（需要醫學干預止血或治療出血）；輕微出血（無需干預或治療的出血）。PCI術后10天檢測患者的血小板聚集率（ADP）。

（4）統計學方法。應用Spass16.0統計學軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本配對t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗。?

2 結果

2.1 兩組基線資料和冠狀動脈病變特征比較

兩組患者在性別、體重指數(BMI)、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、血清肌酐、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)峰值、介入路徑等方面差異無統計學意義(均P＞0．05)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 PCI術后10天在血小板計數及血小板聚集率方面

術后10天替格瑞洛組ADP抑制率達到48.3±2.7，顯著高于氯比格雷組42.4±2.2（P＜0.05），而兩者在血小板數量方面差異不顯著，術后10天，替格瑞洛組的血小板數為193.8±96.3，氯比格雷組為190.9±92.4（P＞0.05）,差異均無統計學意義。

表2 兩組患者血小板計數及血小板聚集率比較

2.3 急診PCI術后兩組冠狀動脈TIMI血流分級及無復流發生率的比較

替格瑞洛組的TIMI血流等級高于氯吡格雷組，差異有統計學意義（p＜0.05）。替格瑞洛組無復流4例，氯吡格雷組無復流例，差異有統計學意義（P＜0.05），替格瑞洛組行PCI治療時冠脈TIMI血流等級明顯高于氯比格雷組，發生無復流的比例明顯低于氯比格雷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組冠狀動脈TIMI血流分級及無復流發生率的比較

2.4 術后主要心臟不良事件的發生率比較

替格瑞洛組發生支架內血栓在10、30、90、180天各個時間節段均顯著低于氯比格雷組，差異有統計學意義（P＜0.01）,再發心肌梗死及心血管死亡在90天內差異部顯著，180天為臨床觀察終點，替格瑞洛組的再發心肌梗死及心血管死亡的發生率顯著低于氯比格雷組，差異有統計學意義（P＜0.01）,兩組患者在心絞痛、卒中、主要出血方面差異無統計學意義（P＜0.05），在呼吸困難及次要出血方面，替格瑞洛組高于氯比格雷組，然而二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，替格瑞洛組急診PCI后的冠狀動脈TIMI血流分級明顯好于氯吡格雷組，且替格瑞洛組發生無復流的比例顯著降低。隨訪半內主要心臟不良事件發生率明顯低于氯吡格雷組的結果,支架內血栓的發生率在早期明顯低于氯吡格雷組，考慮與替格瑞洛起效迅速，無須經肝代謝激活，迅速發揮抗血小板作用，顯著降低心血管事件。雖然替格瑞洛組呼吸困難及出血的發生率高于氯吡格雷組，然而差異無統計學意義。除急診PCI即刻的效果外，在二磷酸腺苷最大聚集率、二磷酸腺苷最大聚集時間方面術后10天，替格瑞洛組血小板聚集率與氯吡格雷相比有顯著差異，因此隨訪期間180天內心源性死亡及支架內血栓、再發心肌梗死發生率與氯吡格雷組相比顯著降低。

替格瑞洛組及氯吡格雷組未觀察到嚴重出血，但在輕微出血方面，替格瑞洛組高于氯吡格雷組，但差異無統計學意義。

綜上所述，替格瑞洛具有起效快、抗栓效果強、出血風險低等優點，作為氯吡格雷替代藥物，在急診PCI術后近期的抗血小板應用中安全、有效。由于本研究樣本量較少，研究樣本非隨機分組，觀察時間較短，因此對于替格瑞洛在中國ACS患者中的療效、安全性和應用經驗，本樣本量較少，仍需大樣本研究進一步證實。

（作者單位：1青島大學；2青島大學附屬青醫附院）

[1]王麗麗,李群,康林等．應用血栓彈力圖評估ACS患者替格瑞洛與氯吡格雷抗血小板的療效[J]．中國循證心血管醫學雜志．2014,6(3):281-284．

[2]張勇,王軍,董志軍等．新型抗栓藥替格瑞洛對急診經皮冠狀動脈介入治療的近期療效及安全性評價[J].中國心血管病研究雜志,2014,12(6):543．

表4 術后主要心臟不良事件發生率比較

表5 兩組主要不良心血管事件、出血并發癥比較