提高急診外科創(chuàng)傷急救水平的探討

●吳加秀

提高急診外科創(chuàng)傷急救水平的探討

●吳加秀

創(chuàng)傷是指機(jī)體由于受到外界的傷害，而導(dǎo)致機(jī)體組織出現(xiàn)了損傷或者是機(jī)體的某些功能出現(xiàn)障礙。臨床癥狀上輕者可能出現(xiàn)皮膚損傷，導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛感，或者是出現(xiàn)流血癥狀，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者某些組織功能出現(xiàn)障礙，有的不能恢復(fù)，形成殘疾，更有甚者會(huì)發(fā)生死亡現(xiàn)象。提高急救治療效果，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，改善管理模式，是目前急救醫(yī)學(xué)的重要任務(wù)。

急診外科；創(chuàng)傷；急救水平

1 國(guó)際創(chuàng)傷急救體系研究

1.1 德國(guó)創(chuàng)傷急救體系

德國(guó)創(chuàng)傷救治體系類似于美國(guó)的4級(jí)分級(jí)制度，但屬于歐洲模式，擁有世界上最密集的院前急救網(wǎng)絡(luò)，包括遍布全國(guó)的院前直升機(jī)急救網(wǎng)絡(luò)(HEMS)和地面急救體系(GEMS)。德國(guó)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的指導(dǎo)思想是“醫(yī)生必須迅速趕往患者處，而不是患者立即前往醫(yī)院，否則可能發(fā)生致命的意外”。參與德國(guó)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的有政府部門、紅十字會(huì)、消防隊(duì)、醫(yī)院、汽車俱樂(lè)部以及一些慈善機(jī)構(gòu)。德國(guó)院前急救每年要接受35000名左右的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，強(qiáng)調(diào)派出創(chuàng)傷外科小組到現(xiàn)場(chǎng)處理，包括對(duì)復(fù)合重傷患者施行麻醉誘導(dǎo)及緊急氣管插管(ETI)，呼吸機(jī)通氣，心電圖、血壓、脈搏及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。創(chuàng)傷外科小組包括1名高級(jí)創(chuàng)傷外科醫(yī)生，若干名初級(jí)創(chuàng)傷外科醫(yī)生以及數(shù)名護(hù)士。如果在院內(nèi)施行麻醉、ETI、呼吸道管理則必須由專職麻醉師在復(fù)蘇室執(zhí)行，并隨后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｄ壳埃聡?guó)已經(jīng)建立了800多個(gè)急救車工作站，工作站的外科急救醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的普通外科基本技能培訓(xùn)和創(chuàng)傷外科專業(yè)培訓(xùn)。對(duì)于院內(nèi)急救，較大的綜合性醫(yī)院都設(shè)有創(chuàng)傷外科，根據(jù)急救協(xié)調(diào)中心提供的信息進(jìn)行準(zhǔn)備。德國(guó)院內(nèi)急救按其創(chuàng)傷學(xué)會(huì)頒布的急救制度進(jìn)行，傷員進(jìn)入創(chuàng)傷中心接受胸部X線片、腹部超聲、腦部CT掃描等檢查都是在限定的時(shí)間內(nèi)完成。創(chuàng)傷外科醫(yī)生決定傷員是否需要手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，負(fù)責(zé)完善各項(xiàng)檢查及其他急救措施。多發(fā)傷患者主要在大學(xué)附屬創(chuàng)傷中心或教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行急救。一般情況下，院內(nèi)急救在休克搶救室進(jìn)行，抗休克的同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)診斷、檢查及治療。創(chuàng)傷外科醫(yī)生甚至還要負(fù)責(zé)患者搶救后的治療及后續(xù)的康復(fù)治療，基本實(shí)行全程跟蹤負(fù)責(zé)。

1.2 美國(guó)創(chuàng)傷急救體系

美國(guó)的院前急救由專門的現(xiàn)代急救醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)責(zé)，按管轄范圍不同或社區(qū)需要，分派不同層次的EMS。醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，負(fù)責(zé)處理現(xiàn)場(chǎng)和展開急救，同時(shí)進(jìn)行傷員分類，將傷員迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到創(chuàng)傷中心的急診科(ED)。如果到現(xiàn)場(chǎng)路途遙遠(yuǎn)、患者傷情嚴(yán)重或需二次轉(zhuǎn)院到上一級(jí)創(chuàng)傷中心，則需要直升飛機(jī)增援，再進(jìn)行空中急救與轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救通常包括地面救護(hù)車急救或(和)直升機(jī)空中急救，由急診科負(fù)責(zé)人指揮，按照《創(chuàng)傷基本處理指南》與急診科制定的處理方案進(jìn)行院前急救處理。對(duì)于院內(nèi)急救，在大的創(chuàng)傷中心，則由相對(duì)固定的院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)通常包括若干名成員∶包括外科醫(yī)生、急診內(nèi)科醫(yī)生或重癥監(jiān)護(hù)師麻醉師。目前多數(shù)美國(guó)創(chuàng)傷外科中心的急救團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由外科醫(yī)生擔(dān)任，由他來(lái)做出重大決策及派遣任務(wù)。接收傷員的創(chuàng)傷中心必須遵循創(chuàng)傷患者最佳急救資源的要求，使用高級(jí)創(chuàng)傷生命急救(ATLS)方案進(jìn)行救治。

2 我國(guó)創(chuàng)傷急救體系

目前，我國(guó)院內(nèi)急救主要以急診科為主導(dǎo)，院內(nèi)急診急救有3種模式，(1)獨(dú)立型模式∶醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，通常以內(nèi)科為主，多為非創(chuàng)傷專業(yè);(2)輪轉(zhuǎn)型模式∶急診外科的工作由各專科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師完成，輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師對(duì)本專業(yè)以外的創(chuàng)傷不甚熟悉，缺乏系統(tǒng)的創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí);(3)創(chuàng)傷主導(dǎo)型模式，創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)師主導(dǎo)急診科的創(chuàng)傷急救。我國(guó)急診科的創(chuàng)傷急救又分兩種類型，一是急診科醫(yī)生均具有創(chuàng)傷急救的專業(yè)知識(shí)，或由創(chuàng)傷科醫(yī)生組成，能夠處理較為復(fù)雜的多發(fā)傷及嚴(yán)重創(chuàng)傷;二是依靠會(huì)診的模式，一旦遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，要立即通知?jiǎng)?chuàng)傷專科醫(yī)師到急診室共同診治。臨床實(shí)踐研究表明，獨(dú)立型和輪轉(zhuǎn)型只能起到分診和簡(jiǎn)單緊急處理的作用，創(chuàng)傷急救仍依靠各專科會(huì)診。急診室分診水平有限，極易因多學(xué)科會(huì)診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和輕重緩急倒置而造成救治的延誤，因此，國(guó)內(nèi)專家也在建議要充實(shí)急診外科的人員與技術(shù)水平，要求能獨(dú)立地開展創(chuàng)傷救治。隨著國(guó)家政府及醫(yī)療管理部門以及社會(huì)各界對(duì)急救醫(yī)學(xué)的重視，隨著城市保障體系建設(shè)的深入，人們對(duì)創(chuàng)傷急救體系的建設(shè)也越來(lái)越重視。目前姜保國(guó)教授團(tuán)隊(duì)提出了適合中國(guó)國(guó)情的創(chuàng)傷救治模式，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，就嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救流程進(jìn)行了專題研討，提出《嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程∶專家共識(shí)》，為院前急救醫(yī)生處置嚴(yán)重創(chuàng)傷提供了一個(gè)基本規(guī)范，并且已逐漸被國(guó)內(nèi)同行認(rèn)可，受到國(guó)際創(chuàng)傷學(xué)同仁的高度評(píng)價(jià)，并且在很多地區(qū)應(yīng)用，取得了一定的成績(jī)。姜保國(guó)教授及其團(tuán)隊(duì)提出建立獨(dú)立的創(chuàng)傷學(xué)科和創(chuàng)傷專科醫(yī)師培養(yǎng)體系，構(gòu)建分級(jí)救治的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系和規(guī)范，建立嚴(yán)重創(chuàng)傷多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)。針對(duì)上述問(wèn)題，姜保國(guó)團(tuán)隊(duì)完成了全國(guó)性嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多中心研究，綜合性提出適合國(guó)情的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范體系建設(shè)方案，提出區(qū)域規(guī)范化嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系建設(shè)具體的“一二三”項(xiàng)目工程實(shí)施方法。本項(xiàng)目將圍繞“一個(gè)區(qū)域”、“兩個(gè)鏈接”、“三個(gè)團(tuán)隊(duì)”原則在試點(diǎn)城市或地區(qū)具體實(shí)施，嘗試逐漸改善我國(guó)目前的嚴(yán)重交通創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀。姜保國(guó)團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)了嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)警聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院前急救、院內(nèi)救治團(tuán)隊(duì)之間有效的信息溝通，并建立中國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治信息平臺(tái)，通過(guò)規(guī)范的國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治信息的廣泛采集，可準(zhǔn)確揭示我國(guó)創(chuàng)傷急救治療現(xiàn)狀，科學(xué)、客觀地比較和分析成功的經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范、路徑的研究提供平臺(tái)和數(shù)據(jù)支撐。

3 提高急診外科水平的方法

想要提高急診外科的救治水平，那么就必須加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，督促醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科創(chuàng)傷理論的學(xué)習(xí)，增加急救技術(shù)操作的熟練度，并定期組織急診外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)外科創(chuàng)傷患者常發(fā)病癥的理論與急救措施進(jìn)行學(xué)習(xí)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)創(chuàng)傷學(xué)科的理論知識(shí)的了解度，提高其急救專業(yè)技能，并定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查考核。比如創(chuàng)傷患者常見的失血、窒息、休克等嚴(yán)重危及到生命安全的危重疾病，醫(yī)務(wù)人員要提高了解度，增加對(duì)癥治療率，提高外科創(chuàng)傷患者的急救有效率。

強(qiáng)制要求其他科室的醫(yī)務(wù)人員做好對(duì)急診外科救治的配合工作，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的各科醫(yī)務(wù)人員會(huì)診治療的管理模式，采用各科醫(yī)務(wù)人員一起進(jìn)行治療，先為患者進(jìn)行危重疾病治療的管理模式。危重患者必須優(yōu)先搶救，避免延誤最佳治療時(shí)間，提高患者存活率。由于急診危重傷病員病情兇險(xiǎn)，稍一耽擱就會(huì)失去搶救時(shí)機(jī)，急診外科可設(shè)立單獨(dú)的創(chuàng)傷病房，在專業(yè)的外科創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療前，把決定性治療前伸到急診外科，避免延誤患者的最佳治療時(shí)間。在患者需要其它科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診救治時(shí)，需要由急診外科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行牽頭，會(huì)和其它科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治，讓患者得到全面的身體治療，避免相關(guān)醫(yī)務(wù)人員只注意患者自己科室的病情。目前大多數(shù)醫(yī)院都不能實(shí)現(xiàn)急診外科擁有獨(dú)立的檢查和治療的儀器設(shè)備，所以要規(guī)定急診科室具有檢查儀器優(yōu)先使用權(quán)。同時(shí)醫(yī)院要加強(qiáng)急診科室醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)工作，使急診科室醫(yī)護(hù)人員能積極有效的工作。

4 案例分析

4.1 資料與方法

4.1.1 一般資料

選取2014年12月-2016年12月在本院接受治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者68例作為研究對(duì)象，按照救治方法的不同將其分為改良創(chuàng)傷組以及傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，每組34例。其中改良創(chuàng)傷組男23例，女11例；年齡22～65歲，平均（43.5±21.5）歲；致傷原因：8例交通事故傷，9例高處墜落傷，10例工程事故傷，4例擠壓傷，3例重物砸傷。傳統(tǒng)創(chuàng)傷組男18例，女16例；年齡23～66歲，平均（44.5±21.5）歲；致傷原因：7例交通事故傷，10例高處墜落傷，6例工程事故傷，5例擠壓傷，6例重物砸傷。兩組患者的性別、年齡以及致傷原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為單一因素造成的2處或者2處以上的損傷；（2）所有患者的多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度均在16分以上；（3）此次研究均經(jīng)患者及其監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書的情況下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除受傷之后經(jīng)過(guò)外院治療之后轉(zhuǎn)入本院的患者；（2）排除治療中途轉(zhuǎn)入別院治療的患者；（3）排除存在嚴(yán)重心臟功能障礙的患者；（4）排除具有嚴(yán)重肝臟疾病的患者；（5）排除腎臟器官原發(fā)性病變的患者；（6）排除具有惡性腫瘤病史的患者。

4.1.2 方法

4.1.2.1 傳統(tǒng)創(chuàng)傷組

采用傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式治療，主要包括嚴(yán)密觀察患者的病情，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，為其建立靜脈通道并給予患者靜脈滴注藥物治療。在治療的同時(shí)注意保持患者呼吸道的順暢，避免造成患者窒息。在對(duì)患者進(jìn)行傷口處理的過(guò)程中需要實(shí)行多科分診治療以及相關(guān)的手術(shù)救治，以此來(lái)保證患者的生命安全。

4.1.2.2 改良創(chuàng)傷組

采用改良創(chuàng)傷急救模式治療，首先需要?jiǎng)?chuàng)建急救信息預(yù)警系統(tǒng)，護(hù)理人員在院前急救的過(guò)程中對(duì)患者的創(chuàng)傷情況進(jìn)行評(píng)估之后需要將相關(guān)的信息進(jìn)行反饋，然后院內(nèi)的護(hù)理人員提前做好準(zhǔn)備工作。其次需要對(duì)救治流程進(jìn)行不斷的優(yōu)化，患者入院之后護(hù)理人員需要對(duì)搶救流程進(jìn)行評(píng)估，保證搶救過(guò)程的高效性以及有序性，給予患者最好的治療。針對(duì)病情較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況協(xié)調(diào)多科會(huì)診，保證讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)接收到最好的治療。在治療的過(guò)程中還應(yīng)該評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，保證血源的充足，預(yù)防創(chuàng)傷凝血病的發(fā)生。

4.1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4.2結(jié)果

4.2.1 兩組患者的ISS評(píng)分以及影像學(xué)檢查時(shí)間比

較改良創(chuàng)傷組患者的ISS評(píng)分以及影像學(xué)檢查時(shí)間與傳統(tǒng)創(chuàng)傷組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者ISS評(píng)分以及影像學(xué)檢查時(shí)間比較

表1 兩組患者ISS評(píng)分以及影像學(xué)檢查時(shí)間比較

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4.2.2 兩組患者受傷至住院時(shí)間、急診科停留時(shí)間以及急診室至手術(shù)室時(shí)間比較

表2 兩組患者受傷至住院時(shí)間、急診科停留時(shí)間以及急診室至手術(shù)室時(shí)間比較

表2 兩組患者受傷至住院時(shí)間、急診科停留時(shí)間以及急診室至手術(shù)室時(shí)間比較

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改良創(chuàng)傷組患者的受傷至住院時(shí)間、急診科停留時(shí)間以及急診室至手術(shù)室時(shí)間均低于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

4.2.3 兩組患者的ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間比較

改良創(chuàng)傷組患者的ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間比較

表3 兩組患者ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間比較

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4.2.4 兩組患者的搶救成功、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良創(chuàng)傷組患者的搶救成功率高于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者搶救成功、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

4.3 討論

在對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過(guò)程中實(shí)行改良創(chuàng)傷急救模式有顯著的治療效果，搶救成功率較高，死亡率以及并發(fā)癥均較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

5 結(jié)束語(yǔ)

創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅到了患者的生命安全，轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)的急診外科創(chuàng)傷急救管理模式，改善管理滯后、管理較差、儀器設(shè)備的使用不合理等問(wèn)題，減少患者的急救時(shí)間、提高急診外科創(chuàng)傷急救的水平非常重要。在闡述急診外科現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，進(jìn)行分析及探討，并提出相應(yīng)的改善措施，以提高創(chuàng)傷急救的水平。

（作者單位：昆明陸軍總醫(yī)院）

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