急性胸痛惡性事件危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別及治療對(duì)策探究

●黃玲

急性胸痛惡性事件危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別及治療對(duì)策探究

●黃玲

目的：通過(guò)對(duì)我院急診科以往急性胸痛案例進(jìn)行分析，規(guī)范急性胸痛診療流程，提高早期甄別高危和中低危胸痛患者，對(duì)高危因素進(jìn)行早期識(shí)別，提高急性胸痛診療水平，尤其是惡性胸痛事件的準(zhǔn)確診斷和急救，降低高危因素患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生，提高預(yù)后。方法：分析我院2015年1月至2017年2月收治的急性胸痛患臨床資料，其中43例為高危患者，52例中低危患者，并對(duì)其高危因素進(jìn)行總結(jié)、歸類，對(duì)所有患者進(jìn)行急救流程治療，包括觀察臨床表現(xiàn)、輔助檢查及救治等措施，統(tǒng)計(jì)分析患者預(yù)后情況。結(jié)果：對(duì)95例急性胸痛高危因素患者分析發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)誘因?yàn)檠獕骸⑽鼰煛⒏啐g、病史、高血脂等因素，高危病因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸等。結(jié)論：提高急性胸痛惡性時(shí)間危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別，提高危機(jī)意識(shí)對(duì)高危疾病的早期甄別，配合輔助檢查技術(shù)，并及時(shí)采取針對(duì)性急救措施，有利于提高診療水平和改善患預(yù)后。

急性胸痛惡性事件；危險(xiǎn)因素；早期識(shí)別；治療對(duì)策

急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)急癥，病因復(fù)雜，病情多變，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在明顯差別，臨床表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)的胸部劇烈疼痛，其中與胸部癰癤、胸部外傷、肋骨骨折、胸部臟器炎癥或其他病變、心絞痛、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙酗酒等因素有關(guān)，經(jīng)積極對(duì)癥治療，可有效緩解和治愈，而急性冠脈綜合征、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、主動(dòng)脈夾層等高危疾病具有事件依賴性，危險(xiǎn)性較高，即明確診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之延誤治療時(shí)機(jī)會(huì)出現(xiàn)相關(guān)后遺癥甚至死亡等惡性事件[1]。有資料顯示,急性胸痛為主訴病人占急診內(nèi)科病人5%-20%，在三家醫(yī)院比例更高，達(dá)20%-30%，其中存在高危因素患不占少數(shù)。因此臨床醫(yī)師需對(duì)急性胸痛患者診療中提高警惕，早期識(shí)別高危因素，快速、準(zhǔn)確診斷高危疾病，及時(shí)給予專業(yè)治療，提高治療水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析95例急性胸痛患者臨床資料，男50例，女45例，年齡32-86歲，平均（54.3±3.2）歲，其高危患者423例，中低危517例，均符合研究標(biāo)準(zhǔn)，且均知情同意并能積極參加研究。

1.2 診斷及治療方法

1.2.1 病史和伴隨癥狀

在對(duì)急性胸痛患診療時(shí)，需盡可能快速、準(zhǔn)確掌握患者病情，進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)及相關(guān)體格檢查，詢問(wèn)病史時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注胸痛誘發(fā)或加重因素，其次對(duì)胸痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間、緩解方式等記錄參考，并對(duì)既往史中存在冠心病、高血壓等基礎(chǔ)病及控制情況詳細(xì)詢問(wèn)，體格檢查時(shí)需全面又要有的放失，注意某些疾病的特征性表現(xiàn)，如劇烈胸痛且兩側(cè)上肢血壓差＞20mmHg提示主動(dòng)脈夾層，呼吸反常運(yùn)動(dòng)提示氣胸存在等。

1.2.2 利用輔助檢查幫助鑒別診斷

急癥特點(diǎn)要求我們?cè)\療時(shí)需在最短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)明確診斷必需或排除診斷的檢查，原則為只求必需，不苛求全面，以達(dá)最佳輔助作用。臨床中常用的檢查有心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等。對(duì)于急性胸痛患者首先需作心電圖檢查，排除缺血性心痛，若高度懷疑而首次心電圖無(wú)異常，可行心臟負(fù)荷試驗(yàn)等，注意與之前心電圖檢查結(jié)果對(duì)比分析，細(xì)微變化也不應(yīng)忽略，如輕微ST段抬高、降低等。在常規(guī)檢查基礎(chǔ)上對(duì)于不能排除者需作心肌生化標(biāo)記物檢查，MYO和CTnT或CTnl聯(lián)合檢測(cè)能有效排除心梗或準(zhǔn)確判斷梗死時(shí)間及對(duì)心絞痛危險(xiǎn)分層。可用D-Dimer檢查排除肺栓塞，自發(fā)性氣胸時(shí)指標(biāo)不身高，對(duì)于高度懷疑肺栓塞者需行血?dú)夥治觥Ｓ跋駥W(xué)檢查氣胸可通過(guò)X線確診，對(duì)肺壓縮程度有較好顯示，必要時(shí)用CT檢查對(duì)肺炎或腫瘤予以鑒別。肺栓塞胸片上課顯示肺門(mén)楔形陰影，但敏感和特異性較低，目前僅用于血流動(dòng)力學(xué)異常且高度懷疑肺栓塞者，多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞用時(shí)短，且顯像清楚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析95例急性胸痛患者危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 高危和低危危險(xiǎn)因素構(gòu)比較

3 討論

對(duì)于急性胸痛危險(xiǎn)因素分析如下，其中高血壓、吸煙、高齡、高血脂等均誒高危危險(xiǎn)因素，且相比低危急性胸痛患者，主動(dòng)脈夾層、ACS、肺栓塞、氣胸等惡性事件發(fā)生率顯著增多，且上述疾病病情轉(zhuǎn)化迅速，發(fā)生死亡率明顯提高。故對(duì)醫(yī)務(wù)人員快速病情診斷提出了更高的要求。

總結(jié)以往我院急性胸痛診療經(jīng)驗(yàn)，治療原則如下：（1）急性胸痛的診斷思路應(yīng)先高危到低危危險(xiǎn)因素分析，做好先救命，然后各臟器功能保護(hù)的原則。（2）注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情及生命體征變化，掌握疾病發(fā)展，對(duì)于急危重癥者診斷明確，需根據(jù)心血管疾病、呼吸系統(tǒng)等相關(guān)科室疾病請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，完善診療計(jì)劃。（3）病因不明確時(shí)切勿用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。（4）加強(qiáng)院前急救培訓(xùn)，強(qiáng)化急救診斷流程、評(píng)估及危險(xiǎn)分層，提前準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥物。對(duì)于存在多種高危因胸痛患者需提高警惕，若出現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難等征象時(shí)，均提示病情危重，需立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)及快速建立靜脈通道后，開(kāi)通醫(yī)院綠色通道爭(zhēng)分奪秒急救。對(duì)于臨床正常不明顯的存在多高危因素者，也需提高警惕，務(wù)必詳細(xì)掌握患者病史，及時(shí)給予詢問(wèn)和輔助檢查，及早確診和治療，避免休克、心衰或心源性猝死等并發(fā)癥造成疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的降低，盡可能降低漏診率和誤診率，提高診療水準(zhǔn)。

（作者單位：攀鋼總醫(yī)院）

[1]江慧琳,陳曉輝.重視急性胸痛的危險(xiǎn)分層，優(yōu)化急性胸痛管理流程[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(7):700-703.