反射式共聚焦顯微鏡聯合皮膚鏡對黑素細胞痣的診斷價值評估

鄭亞杰 沈雪 競艷 吳亞桐 于瑞星 王磊 薛珂 崔勇

230032合肥，安徽醫科大學皮膚病研究所安徽醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科（鄭亞杰、沈雪、競艷）；中日友好醫院皮膚性病科（吳亞桐、于瑞星、王磊、薛珂、崔勇）

·研究報道·

反射式共聚焦顯微鏡聯合皮膚鏡對黑素細胞痣的診斷價值評估

鄭亞杰 沈雪 競艷 吳亞桐 于瑞星 王磊 薛珂 崔勇

230032合肥，安徽醫科大學皮膚病研究所安徽醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科（鄭亞杰、沈雪、競艷）；中日友好醫院皮膚性病科（吳亞桐、于瑞星、王磊、薛珂、崔勇）

目的評估皮膚鏡與反射式共聚焦顯微鏡（RCM）單獨或聯合對黑素細胞痣的診斷價值。方法收集臨床擬診黑素細胞痣的患者37例，對皮損先進行皮膚鏡、RCM檢查，再經組織病理學檢查確診。總結黑素細胞痣的影像學特征，計算不同檢查診斷黑素細胞痣的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率，分析皮膚影像技術與組織病理學診斷的一致性。結果皮膚鏡和RCM檢查結果示真皮內痣細胞的形態結構可分為兩種：（a）真皮乳頭層不融合、高折光、圓形的痣細胞，皮膚鏡下表現為褐色或淺褐色均質模式，見于5處皮損；（b）真皮乳頭內不規則、高折光的痣細胞團塊，皮膚鏡表現為鵝卵石模式或球狀模式，見于31處皮損。在診斷黑素細胞痣方面，RCM結合皮膚鏡的敏感度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值分別為91.7%、87.5%、90.9%、97.1%、70%，RCM為86.1%、75%、84%、93.9%、54.5%，皮膚鏡為77.8%、87.5%、75%、96.3%、41.2%。除特異度與皮膚鏡相同外，RCM結合皮膚鏡的其他指標均高于二者單獨應用；RCM敏感度、正確率、陰性預測值高于皮膚鏡，特異度、陽性預測值低于皮膚鏡。RCM結合皮膚鏡或單用RCM與組織病理診斷結果之間差異無統計學意義（χ2值分別為0.25、0.57，P值分別為0.63、0.45），Kappa值分別為0.72、0.53；皮膚鏡與病理診斷結果之間差異有統計學意義（χ2=5.81，P=0.012）。結論RCM聯合皮膚鏡較二者單獨使用能更準確地診斷黑素細胞痣。

痣；顯微鏡檢查，共焦；皮膚鏡檢查；病理學，臨床；診斷技術和方法

黑素細胞痣是臨床常見的良性皮膚腫瘤，組織病理分為交界痣、皮內痣、混合痣，病理學診斷仍為金標準。皮膚影像技術作為一種在體、無創、實時、動態的檢查方式，已廣泛用于臨床。3項Meta分析顯示，皮膚鏡在色素性腫瘤的診斷準確性方面顯著高于肉眼診斷［1?2］，但經組織病理學證實的黑素瘤皮損中15%的皮膚鏡模式與非黑素細胞性病變相似［3］，且皮膚鏡在無色素或低色素皮損方面的診斷效能不足，臨床應用存在局限性。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）對黑素有較高的折射率，黑素在RCM圖像中呈現明亮的結構，因此RCM可用于色素性皮損的診斷與鑒別診斷［4］。我們評估皮膚鏡聯合RCM對黑素細胞痣的診斷價值。

一、對象與方法

（一）研究對象：2016年11月至2017年3月收集中日友好醫院皮膚性病科門診臨床擬診為黑素細胞痣并需手術切除的37例患者，共44處皮損。

（二）方法：

1.儀器：用RCM（vivascope1500，美國Lucid Inc公司）成像系統對患者皮損和正常皮膚進行逐層掃描成像，以蒸餾水作為黏合窗與組織之間的浸液。用德國FotoFinder公司皮膚鏡系統（Medicam 800HD）采集圖像，以70%乙醇［5］作為接觸媒介。

2.皮膚鏡特征：黑素細胞痣常見結構模式，①網狀模式：組織病理學上相當于延長的表皮突頂端的表真皮交界處小的痣細胞巢或單一黑素細胞，見于交界痣；②球狀模式：組織病理學上相當于真皮淺層以及表真皮交界處的痣細胞巢，見于混合痣［6］；③鵝卵石樣結構：組織病理學上相當于真皮淺層、深層痣細胞形成的大的痣細胞巢，見于皮內痣［7］。

3.RCM特征［4］：痣細胞呈高折光的圓形或橢圓形巢狀排列，或真皮內呈團塊樣聚集，根據痣細胞的層次分為：①交界痣：圓形或橢圓形痣細胞巢狀分布在真表皮交界處；②皮內痣：痣細胞位于真皮乳頭內；③混合痣：具有交界痣和皮內痣的雙重特點。

4.組織病理特征：①交界痣：痣細胞位于表皮和真皮交界處；②皮內痣：痣細胞位于真皮內，多呈巢狀分布，也可散在分布；③混合痣：具有皮內痣和交界痣的雙重特點［8］。

5.診斷方法：術前行皮膚鏡、RCM檢查，留取影像資料，術后經組織病理確診。收集影像學資料并進行編號，2名皮膚科醫師學習2周后根據上述標準共同診斷，分別依據皮膚鏡、RCM特征診斷或整合皮膚鏡與RCM特征診斷，結果以兩名醫師診斷意見一致為準。RCM結合皮膚鏡兩種檢查方式結果不一致時：色素性皮損以RCM為準，表面不平整或角化過度皮損以皮膚鏡為準。以病理結果為診斷金標準，評價三種方案診斷黑素細胞痣的敏感度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值。

（三）統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。采用χ2檢驗分析3種檢查方式與組織病理學診斷結果的差異性，并進行Kappa檢驗，判斷一致性情況，檢驗水準ɑ=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）組織病理檢查結果：44處皮損經組織病理學確診，包括6例脂溢性角化病、2例藍痣、36例黑素細胞痣，其中5例脂溢性角化病組織病理分型均為角化過度型，另1例未確認分型。36例黑素細胞痣中包括4例混合痣、32例皮內痣。

（二）不同形態痣皮損的皮膚鏡、RCM影像形態特點：皮膚鏡淺褐色均質模式（圖1B）對應RCM下真皮淺層高折光、散在分布、圓形的痣細胞（圖1C），共5例，病理學顯示真皮淺層散在分布的痣細胞（圖1D）；皮膚鏡鵝卵石樣結構模式（圖2B）對應RCM下真皮乳頭內高折光、成巢分布的痣細胞團塊（圖2C），共27例，病理學顯示真皮淺層痣細胞成巢分布（圖2D）；皮膚鏡球狀模式（圖3B）對應RCM下真表皮交界及真皮乳頭內的痣細胞結構（圖3C），共4例,組織病理示基底層色素增加，真皮淺中層可見痣細胞巢；皮膚鏡藍灰色均質模式（圖4B）對應RCM下真皮中部長梭狀痣細胞結構（圖4C），共2例，組織病理顯示真皮大量長梭形黑素細胞，聚集成束（圖4D）。

圖1 ～4 不同形態痣皮損臨床、皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、組織病理表現的對應關系 1A：肉眼觀察皮損呈棕色乳頭狀丘疹，邊界清楚，表面光滑；1B：皮膚鏡下表現為褐色或淺褐色均質模式（白箭頭，×40，浸潤式偏振模式）；1C：RCM檢查真皮乳頭層不融合、圓形、高折光的痣細胞（紅色圓圈，×30）；1D：病理學檢查示真皮淺層散在分布的痣細胞（黃色圓圈，HE×20）。2A：肉眼觀察皮損呈黑色扁平丘疹，邊界清楚，表面光滑；2B：皮膚鏡下表現為鵝卵石結構（白箭頭，×20，浸潤式偏振模式）；2C：RCM檢查真皮乳頭內、真皮淺層融合性痣細胞團塊（紅色圓圈，×30）；2D：組織病理中真皮淺層痣細胞成巢分布（黃色圓圈，HE×20）。3A：肉眼觀察皮損呈黑褐色乳頭狀丘疹，邊界清楚，表面光滑；3B：皮膚鏡下表現為藍灰色球狀結構，中央可見局部淺褐色背景（白箭頭，×40，浸潤式偏振模式）；3C：真表皮交界、真皮乳頭內均可見痣細胞結構（紅色圓圈，×30）；3D：病理學檢查示基底層色素增加，真皮淺中層可見痣細胞巢（黃色圓圈，HE×10）。4A：肉眼觀察皮損呈藍色扁平丘疹，邊界清楚，表面光滑；4B：皮膚鏡下表現為藍灰色模式（白箭頭，×40，浸潤式偏振模式）；4C：真皮中上部可見長索狀中高折光痣細胞（紅色圓圈，×30）；4D：真皮可見大量長梭形黑素細胞，聚集成束（黃色圓圈，HE×20）

表1 黑素細胞痣不同檢查診斷結果比較（例）

表2 黑素細胞痣3種檢查方式敏感度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值比較（%）

（三）影像學檢查與病理學檢查結果比較：見表1。RCM結合皮膚鏡或RCM單獨檢查與組織病理學檢查診斷結果差異無統計學意義（χ2值分別為0.25、0.57，均P＞ 0.05），而皮膚鏡與病理學檢查結果差異有統計學意義（χ2=5.81，P=0.012）。RCM結合皮膚鏡、RCM單用、皮膚鏡單用與組織病理檢查的一致性分析示，κ值分別為0.72、0.53、0.41，前兩者與組織病理檢查中度一致，皮膚鏡與組織病理一致性較差。

RCM結合皮膚鏡檢查除特異度與皮膚鏡單用相同外，診斷黑素細胞痣的各項指標均高于二者單用；RCM敏感度、正確率、陰性預測值均高于皮膚鏡，但特異度、陽性預測值低于皮膚鏡。見表2。

三、討論

黑素細胞痣是臨床常見的良性皮膚腫瘤，臨床常用的診斷依據有：①臨床信息；②可疑皮損的組織病理檢查；③皮損形態演變；④皮膚影像技術。與肉眼診斷比較，皮膚鏡的應用可提高黑素瘤診斷的準確性［2］，減少良性黑素細胞性皮損切除的概率［9］；相對皮膚鏡而言，RCM結合皮膚鏡可進一步降低黑素細胞性皮損的誤切率［10］。因此，我們評估RCM結合皮膚鏡對黑素細胞痣的診斷價值。

皮膚鏡的成像原理是丁達爾效應，反映皮損的整體特點［11］，不能準確觀察痣細胞的結構特點；RCM可觀察到細胞結構，并生成厚度＜5 μm的水平圖像，在水平面的分辨率接近傳統的組織病理學檢查；皮膚鏡下黑素細胞痣網狀結構與RCM鏡下鵝卵石樣結構、真表皮交界處單個或成巢的痣細胞相對應［12］。本研究結果顯示，RCM鏡下真皮乳頭層高折光、散在圓形細胞與組織病理學真皮內散在痣細胞相對應，真皮乳頭內高折光的融合細胞團與組織病理學痣細胞成巢分布相對應，真皮中上部中高折光的條索狀痣細胞與組織病理聚集成束的長梭形黑素細胞相對應，證實RCM可清晰、客觀真實地反映黑素細胞痣的細胞結構及位置，更直觀的了解皮損信息，為臨床診斷提供依據。本研究還顯示，RCM與皮膚鏡敏感度相似，但RCM特異度低于皮膚鏡。既往研究顯示，兩種檢查方式的敏感度相似，但RCM的特異度優于皮膚鏡［13］。這種研究結果之間的差異，可能和樣本量少、皮膚病影像學特征不完善有關。因此，仍需多中心、大樣本的數據進一步驗證，以期全面了解皮損信息，提高診斷的準確性。

利用皮膚影像技術對疾病鑒別診斷、分型等方面的研究為臨床提供了重要依據［7?8，12，14］。本研究中 RCM 未能準確診斷的為角化過度、表面不平整的皮損，而皮膚鏡能將這些皮損正確診斷為脂溢性角化病（病理分型為角化過度型），同時RCM還將混合痣誤診為皮內痣，皮膚鏡診斷為不典型痣；皮膚鏡未能準確診斷的皮損多為低色素或無色素皮損，誤診為軟纖維瘤、黑素瘤，RCM則正確診斷為皮內痣；兩者皆誤診的為脂溢性角化病皮損，因患者搔抓導致皮損特點不明確，經病理免疫組化檢查確診為脂溢性角化病。提示RCM對角化過度性皮損成像較差而不能用于不平整部位的檢查，皮膚鏡可通過移動鏡頭觀察這些皮損信息。對無色素或低色素皮損皮膚鏡可因無法提供色素結構而誤診；相比之下，RCM對黑素的高折光率，可提高淺色皮損的診斷準確性，特異度達84%［13］。研究表明，皮膚鏡聯合RCM可提高無色素或低色素皮損的診斷準確性［15］。因此在臨床應用中，對低色素或無色素性皮損可以優選RCM檢查，而角化過度、表面不平整的皮損建議優選皮膚鏡。

本研究顯示，RCM單用或結合皮膚鏡與組織病理學檢查結果無顯著差異性，診斷一致性良好，且兩種技術聯合優于二者單獨使用。如何更好地整合皮膚鏡與RCM的信息是進一步研究的方向。dermoscopy［J］.Lancet Oncol,2002,3（3）:159?165.

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Diagnostic value of reflectance confocal microscopy combined with dermoscopy for melanocytic nevu
s

Zheng Yajie,Shen Xue,Jing Yan,Wu Yatong,Yu Ruixing,Wang Lei,Xue Ke,Cui Yong
Institute of Dermatology and Department of Dermatology,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230022,China（Zheng YJ,Shen X,Jing Y）;Department of Dermatology,China?Japan Friendship Hospital,National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China,Beijing 100029,China（Wu YT,Yu RX,Wang L,Xue K,Cui Y）

Cui Yong,Email:wuhucuiyong@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of dermoscopy and reflectance confocal microscopy（RCM）alone or in combination for melanocytic nevus.MethodsA total of 37 patients with clinically diagnosed melanocytic nevus were collected.Skin lesions were firstly examined by dermoscopy and RCM,then were resected to be subjected to histopathological examination for final diagnosis.The imaging features of melanocytic nevus were summarized.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of different skin imaging techniques were calculated,and the consistency was analyzed between skin imaging techniques and histopathological examination.ResultsBased on the dermoscopic and RCM findings,2 kinds of nevus cells with different morphological features were observed in the dermis of intradermal nevus.One kind of nevus cells was characterized by a non?fusional,highly?refractive round structure in the papillary dermis under RCM,and by a brown or light brown homogenous pattern under dermoscopy,which was observed in 5 skin lesions.The other kind of nevus cells appeared as irregular,highly?refractive cell clumps in the papillary dermis under RCM,and by a cobblestone or globular pattern under dermoscopy,which was observed in 31 skin lesions.For the diagnosis of melanocytic nevus,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of RCM combined with dermoscopy were 91.7%,87.5%,90.9%,97.1%and 70%respectively,thoseof RCM were 86.1%,75%,84%,93.9%and 54.5%respectively,and those of dermoscopy were 77.8%,87.5%,75%,96.3%and 41.2%respectively.All the diagnostic indices of RCM combined with dermoscopy were higher than those of RCM or dermoscopy alone,except that the specificity was equal to that of dermoscopy alone.RCM showed higher sensitivity,accuracy and negative predictive value,but lower specificity and positive predictive value compared with dermoscopy.There were no significant differences in the diagnostic yield in melanocytic nevus between RCM combined with dermoscopy or RCM alone and histopathological examination（χ2=0.25,0.57,P=0.63,0.45,Kappa value=0.72,0.53,respectively）.However,a significant difference in the diagnostic yield in melanocytic nevus was observed between dermoscopy and histopathological examination（χ2=5.81,P=0.012）.ConclusionRCM combined with dermoscopy shows higher diagnostic accuracy for melanocytic nevus compared with RCM or dermoscopy alone.

Nevus;Microscopy,confocal;Dermoscopy;Pathology,clinical;Diagnostic techniques and procedures

崔勇，Email：wuhucuiyong@vip.163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.011

米爾斯坦亞美醫學基金會項目“中國人群皮膚病數字圖片資源庫的建立與應用”

Fund program:Milstein Medical Asian American Partnership Foundation“The Digital Image Bank（DIB）of Skin Diseases for Chinese population

2017?05?24）

（本文編輯：尚淑賢）