血清可溶性RANKL/OPG在預測胸腺瘤術后復發中的價值

奚雷 曹海龍 王濱 鐘健 陳亮 劉鋒

血清可溶性RANKL/OPG在預測胸腺瘤術后復發中的價值

奚雷1曹海龍2王濱1鐘健1陳亮1劉鋒1

目的探討術前血清中可溶性RANKL/OPG水平與胸腺瘤術后復發的相關性，從而評價其在預測胸腺瘤術后復發中的價值。方法采用酶聯免疫吸附試驗檢測行正中切口手術的115例胸腺瘤患者術前血清OPG、RANKL水平，隨訪28(12-72)個月后25例出現了復發。結果①復發組的血清RANKL、RANKL/OPG水平顯著高于未復發組；②最佳截斷點上血清RANKL/OPG診斷胸腺瘤術后復發的敏感性、特異性和正確率分別為90.1%、85.4%、87.7%。結論術前血清可溶性RANKL/OPG水平與胸腺瘤術后復發相關，它可作為術前評價胸腺瘤遠期復發的輔助臨床指標，指導手術方式的選擇和術后輔助治療。

胸腺瘤；復發；RANKL/OPG；血清

胸腺瘤是目前臨床上最常見的前縱隔腫瘤之一，其起源于胸腺上皮細胞，但不包括起源于生殖細胞，淋巴細胞和神經內分泌細胞的腫瘤。它容易浸潤侵犯鄰近的組織結構，因此術后有轉移和復發的可能[1]。因術前缺乏相關的臨床和病理依據，長期以來手術方式均為胸腺部分切除術或者胸腺全部切除術，術后也因缺乏明確的定量指標依據，哪些患者術后需要進一步采取輔助治療，更多時候往往只能依賴于醫生的臨床經驗進行判斷。因此，導致了胸腺瘤術后復發率和死亡率居高不下[1]。本研究通過檢測胸腺瘤患者術前血清RANKL/OPG的水平，比較其在術后遠期復發患者和未復發患者之間的差異，探究其是否可以作為定量檢測指標預測術后胸腺瘤的復發。

資料與方法

一、研究對象

選取115例住院經正中切口行縱隔腫瘤手術的患者，術后病理證實為胸腺瘤，并排除了近期其他上皮源性惡性腫瘤、自身免疫性疾病和術后隨訪失敗的病例。本研究得到了所有入組患者的書面知情同意，并得到了醫院倫理委員會的批準。

二、 臨床資料收集

對所有入組的患者進行了詳細的術前病史詢問，并詳細記錄了術中所見和所實施的手術方式，術后病理標本均經兩位以上經驗豐富的病理科醫生診斷及對其進行分型。出院時留取患者詳細的聯系方式，進行長期的跟蹤隨訪(包括門診隨訪和電話隨訪)，定期行CT掃描復查，直至發現腫瘤復發，將這部分患者歸為復發組，其余隨訪至近期仍未復發者歸為未復發組。

三、指標測定

手術當日清晨空腹抽取入組患者的靜脈血，立即離心分離血清后-80°冰箱凍存備用。血清RANKL、OPG的檢測采用酶聯免疫吸附法(ELISA)。ELISA試劑盒采用美國波士頓Oncogene Research Products公司(KHR9071，檢測靈敏度為0.3U/mL，吸光度在450/595nm波長下讀取)，由南京建成生物有限公司檢測。

四、 統計學分析

所有數據采用SPSS17.0 統計軟件進行分析，分類變量資料和計數資料用χ2檢驗，符合正態分布的均數間比較用t檢驗，非正態分布的用Mann-Whitney U秩和檢驗。用ROC曲線評價RANKL/OPG的預測價值時，根據約登指數確定最佳截斷點P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組病例臨床特點比較

完成隨訪28(12-72)個月的115例胸腺瘤病例中復發25例，未復發90例，復發組較未復發組年齡偏大、WHO組織學分型偏惡性、腫瘤體積偏大、臨床分期偏晚、化療比例偏高，差異均有統計學差異(P<0.05)，但其他指標在兩組間無統計學差異(見表1)。

表1 胸腺瘤患者一般臨床資料

二、兩組患者術前血清可溶性RANKL/OPG水平比較

復發組可溶性RANKL水平(6.56±2.50)pmol/L顯著高于未復發組(4.46±2.17) pmol/L (P=0.0052)，可溶性OPG在兩組間無顯著性差異(7.10±1.90 vs 7.02±2.14pmol/L)(P=0.2732)，但復發組血清RANKL/OPG比值(0.85±0.17)卻顯著高于未復發組(0.62±0.09)(P=0.0037)。

三、ROC曲線評價術前血清可溶性RANKL/OPG預測胸腺瘤復發的效能

根據最大約登指數為最佳診斷界點的原則，得到術前血清可溶性RANKL最佳截斷點為4.96pmol/L，計算曲線下面積為0.839(0.736-0.963)。最佳截斷點上預測胸腺瘤復發的敏感性、特異性和正確率分別為84.4%、75.7%、80.5%。而sRANKL/OPG最佳截斷值為0.72，計算曲線下面積為0.923(0.840-0.995)。最佳截斷點上預測胸腺瘤復發的敏感性、特異性和正確率分別為90.1%、85.4%、87.7%。(見表2)。

表2 ROC曲線評價術前血清RANKL/OPG水平預測胸腺瘤復發

注：最佳截斷點為最大約登指數對應的數值，約登指數=敏感性+特異性-1。AUC：ROC曲線下面積；CI：可信區間

討 論

胸腺瘤是臨床上最常見的縱隔腫瘤之一,大約占成人縱隔腫瘤的20%左右,較少發生在兒童及青少年，胸腺瘤雖然生長緩慢,但是其具有侵襲性和易復發的特點, 目前多數學者認為胸腺瘤的良惡性不能單純的依靠病理診斷，還需要結合術中觀察腫瘤是否侵犯鄰近結構以及淋巴結的轉移情況來綜合判斷，目前認為所有胸腺瘤均為惡性腫瘤，只是該腫瘤生長較為緩慢，表現出惰性腫瘤的特點，或許將胸腺瘤稱為胸腺惡性腫瘤更為合理，因此術后需加以干預治療。

胸腺瘤的主要臨床表現可分為局部壓迫癥狀以及合并的副癌綜合征，局部壓迫癥狀包括為：胸悶、胸痛，咳嗽，吞咽困難，聲音嘶啞，上腔靜脈壓迫綜合征等，合并的副癌綜合征可包括：重癥肌無力，系統性紅斑狼瘡，紅細胞再生障礙性貧血，低丙種球蛋白血癥等多個系統的疾病[2]，但絕大多數患者可無任何癥狀，往往在體檢時發現。作為一種具有潛在惡性的腫瘤，胸腺瘤易浸潤周圍組織，因此術后具有一定的復發及轉移概率。外科手術是目前公認的胸腺瘤的首選治療方式[3], 如果沒有手術禁忌癥，均需要手術切除，手術切除的范圍是達到局部控制以及改善術后生存的顯著預后因素，在外科治療過程中，腫瘤的切除范圍存在爭議。結合一些文獻資料的報道以及專家共識，建議所有的胸腺瘤在行手術切除時，優先考慮全胸腺切除術作為標準手術方式，以確保實現腫瘤的完整根治性切除，而不單單是胸腺腫瘤切除術，即便是腫瘤尚處于早期。另外，伴有重癥肌無力也是一種不良預后因素，在完整切除胸腺的同時，還需要清掃周圍脂肪，必要時還需切除周圍結構，包括心包，胸膜，膈神經，局部肺葉，甚至局部血管等，但術中需謹慎防止損傷雙側的膈神經，避免術后發生呼吸衰竭。

胸腺瘤的復發常常局限在胸腔內(包括縱隔及胸膜的轉移，部分發生肺轉移)，遠處轉移以骨轉移較為多見，一旦復發及轉移，則預后較差，但也有國外學者報道針對復發性胸腺瘤的患者再次手術可以提高遠期的生存率。據相關數據統計,胸腺瘤切除后復發較常見，復發率在10%-29%之間[4-6]。平均復發時間大約在術后2-3年[7]。之前已經有許多學者的相關研究表明，包括年齡、Masaoka分期、治療時間段、WHO的組織分型以及腫瘤組織的大小均與胸腺瘤的預后有相關性[7-9]，其中，WHO組織分型對判斷預后有較大的爭議，而普遍的研究觀點認為Masaoka分期是胸腺瘤術后復發的獨立預測因子[7-8，11,13]。胸腺瘤的Masaoka分期越晚，患者的無瘤間歇期就越短，總生存率越低。但即使是A型胸腺瘤也會存在著遠處轉移，而且A型胸腺瘤完全切除后出現復發也存在報道。因為該腫瘤的發病率較低，再加上醫學資源分布的不均勻，所以很多胸外科醫生對該病的認識還不是很深刻，因此，我們認為，手術過程對術后復發也是存在影響的。為了更好的評估胸腺瘤患者的預后，國際惡性胸腺瘤興趣小組制定了惡性胸腺腫瘤的TNM分期，來自日本的Fukui教授開展了一項研究，比較了胸腺瘤TNM分期系統與傳統的Masaoka分期對胸腺瘤患者預后的影響，結果顯示，胸腺瘤TNM分期系統可以較好的預測無復發生存率。

目前對胸腺瘤術后預測復發等方面缺乏有效的定量檢測指標，Masaoka分期需要根據臨床醫生術中觀察腫瘤對周圍組織器官的侵犯范圍來判斷，這就很大程度上依賴于臨床醫生的經驗，但有時候腫瘤可能只是與周圍組織有粘連，而并非真正浸潤轉移，不可避免的存在著一定誤差，因此，我們設想可以找到一種理想的定量指標，能夠簡單快速的做出檢測，從而可以盡早的做出干預，改善患者的預后。OPG、RANK、RANKL都屬于腫瘤壞死因子家族中的成員，RANK是RANKL的受體，而OPG可以競爭性的與RANKL結合，三者在成人的心、肝、腎、胸腺、腎上腺、小腸中都廣泛分布，以往對OPG/RANK/RANKL系統的研究主要在骨代謝、骨腫瘤等方面。我們知道，腫瘤發生骨轉移后，其預后就較差，而在預防疾病復發方面，OPG/RANK/RANKL系統能改善骨轉移患者的生存和輔助臨床治療[14]。近年來，隨著腫瘤的發生率增加，許多學者對其影響腫瘤發生、發展的機制越來越關注，Mountzios等人的研究結果發現[12]，血清中OPG/RANKL 比值的失衡與腫瘤的轉移有相關性。然而RANKL/OPG與胸腺瘤術后復發的關系目前國內外尚未見報道，因此，本研究為胸腺瘤術后復發的預測及早期干預治療提供了新的臨床思路。

本研究顯示，OPG、RANKL、RANKL/OPG在胸腺瘤患者的血清中表達均升高，并且根據最大約登指數為最佳診斷界點的原則，術前血清可溶性RANKL最佳截斷點為4.96pmol/L，最佳截斷點上預測胸腺瘤復發的敏感性、特異性和正確率分別為84.4%、75.7%、80.5%。而RANKL/OPG最佳截斷值為0.72，最佳截斷點上預測胸腺瘤復發的敏感性、特異性和正確率分別為90.1%、85.4%、87.7%。結果顯示血清可溶性RANKL/OPG與胸腺瘤的復發有著密切的關系，這為我們能更好的治療胸腺瘤提供了分子檢測標記物，可以根據術前患者的RANKL/OPG比值來指導手術方式的選擇，術中盡可能的完整切除胸腺及其周圍組織，因此，本研究在指導胸腺瘤的治療上具有一定的臨床意義。

綜上所述，本研究的結果顯示OPG、RANKL在胸腺瘤患者中的表達均增高，提示了OPG/RANK/RANKL系統可以作為胸腺瘤治療的新的靶點，能更好的對胸腺瘤的臨床分期做出指導，而且，血清中可溶性RANKL/OPG水平能更好的預測胸腺瘤術后的復發，有助于胸腺瘤的治療，改善患者的預后。

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ValueofserumRANKL/OPGinpredicatingpostoperativerecurrenceofthymoma

XILei,CAOHai-long,WANGBin,ZHONGJian,CHENLiang,LIUFeng

DepartmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospital,Nanjing,Jiangsu210029,China

ObjectiveTo explore the relationship between serum level of RANKL/OPG and postoperative recurrence of thymoma, thereby to evaluate it in predicating prognosis of thymoma.Methods115 thymoma patients receiving median incision operation were completed follow-up. Enzyme-linked immunosorbent assay was used to determine the serum level of OPG and RANKL.ResultsThe level of serum RANKL/OPG was obviously higher in the recurrence group than in the non-recurrence group. According to Youden index of ROC curve, the best cut-off points of serum RANKL/OPG for predicating recurrence of thymoma was emerged. The diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of the cut-off point were 90.1%, 85.4% and 87.7% respectively.ConclusionThe serum level of RANKL/OPG is associated with the recurrence of thymoma. It can be used to evaluate long-term prognosis of thymoma as a secondary clinical parameter, which can guide the choose of surgery program and adjuvant therapy after surgery.

thymoma; recurrence; RANKL/OPG; serum

2017-06-10]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.039

1. 210029 江蘇 南京，東南大學附屬南京市胸科醫院胸心外科 2. 210008 江蘇 南京， 南京大學附屬鼓樓醫院胸心外科

劉鋒，E-mail:13770605773@163.com