APACHEⅡ評分及血清C反應(yīng)蛋白對成人社區(qū)獲得性肺炎患者的近期預后評估

劉英杰 陳海庚 劉家昌

APACHEⅡ評分及血清C反應(yīng)蛋白對成人社區(qū)獲得性肺炎患者的近期預后評估

劉英杰 陳海庚 劉家昌

目的探討APACHE Ⅱ評分和血清CRP在成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者近期預后評估中的價值。方法回顧性分析淮南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科和ICU 2015年1月至2016年12月收治的125例成人CAP患者的APACHE Ⅱ評分和血清CRP，根據(jù)30天生存情況和PSI評分、CURB-65評分將CAP患者分為生存組、死亡組、低風險組、中風險組和高風險組，觀察其在不同預后組和風險組間的差異。結(jié)果死亡組CAP患者APACHEⅡ評分、CRP均高于存活組(P<0.001)。APACHEⅡ評分和CRP在不同風險組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(APACHEⅡ評分，P<0.001；CRP，P=0.001)，兩者均隨風險增加而增加。APACHEⅡ評分、CRP與PSI評分、CURB-65評分間存在正相關(guān)性(rs分別為0.885、0.835、0.358、0.345，P<0.001)。使用ROC曲線分析APACHEⅡ評分、PSI評分和CURB-65評分預測CAP患者30天病死率的曲線下面積(AUC)均大于CRP，APACHEⅡ評分的AUC大于CURB-65評分(P<0.05)。結(jié)論APACHE Ⅱ評分和血清CRP與成人CAP患者病情嚴重程度和近期病死率呈正相關(guān)，使用APACHE Ⅱ評分和血清CRP檢測對成人CAP患者近期預后評估具有重要的臨床價值和指導意義。

APACHEⅡ評分；C反應(yīng)蛋白；社區(qū)獲得性肺炎；預后

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)在世界范圍內(nèi)是導致成人住院和死亡的主要病因，歐美國家成人CAP發(fā)病率約為5-11/ 1 000人/年，且發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，80歲以上人群發(fā)病率高達16.4/ 1 000人/年[1-2]。國外研究顯示成人CAP患者30天病死率為8.6%，門診及住院患者的病死率分別為0.8%和12.2%， ICU重癥CAP患者30天病死率高達23%[3-4]。因此準確評估CAP病情嚴重程度，對于選擇適當?shù)闹委焾鏊⒑侠硎褂每垢腥舅幬锛斑m當給予輔助支持治療至關(guān)重要。目前已有CURB-65評分、PSI評分、SMART-COP等多種評分系統(tǒng)用于臨床，為CAP診治及評估提供幫助。急性生理學和慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ, APACHE Ⅱ)是目前在ICU中應(yīng)用最廣泛和最具權(quán)威的危重病病情評估系統(tǒng)之一，理論最高分為71分，分值越高，病情越重，預后越差[5]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)是由肝臟合成的一種正急性時相蛋白，在感染早期含量就會明顯增高，同時CRP濃度與感染的嚴重程度有關(guān)，臨床上多用于感染的輔助診斷。本研究旨在探討APACHE Ⅱ和CRP在成人CAP患者近期預后評估中的價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年12月淮南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科和ICU確診CAP且資料完整的住院病例。CAP診斷標準依據(jù)2016年版中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[6]，排除標準：年齡≤18歲、妊娠及哺乳期婦女、醫(yī)院獲得性肺炎、人免疫缺陷病毒感染、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、嗜酸性粒細胞性肺炎、非感染性肺間質(zhì)疾病及肺血管炎等。最終125例納入本研究，男81例，女44例，年齡23～95歲，中位年齡74(64,81)歲。

二、方法

收集125例患者的一般資料，臨床癥狀和體征，胸部影像學和入院24小時內(nèi)的動脈血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血清CRP結(jié)果，進行APACHEⅡ評分、PSI評分和CURB-65評分，隨訪患者入院后30天生存情況。CRP采用免疫比濁法測定，正常值為(0～8)mg/L。根據(jù)30天生存情況將患者分為存活組94例和死亡組31例，比較2組APACHEⅡ評分、CRP；根據(jù)PSI評分(Ⅰ級：<50歲，無基礎(chǔ)疾病；Ⅱ級：≤70分；Ⅲ級：71-90分；Ⅳ級：91-130分；Ⅴ級>130分)和CRUB-65評分將患者分為低風險組(PSI分級Ⅰ-Ⅲ：60例，CRUB-65評分0-1：69例)、中風險組(PSI分級Ⅳ：34例，CRUB-65評分2：31例)和高風險組(PSI分級Ⅴ：31例，CRUB-65評分≥3：25例)[6]，比較三組APACHEⅡ評分、CRP；進行APACHEⅡ評分、CRP與PSI評分、CURB-65評分間的相關(guān)性分析；進行APACHEⅡ評分、CRP、PSI評分和CURB-65評分預測CAP患者30天病死率的受試者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，所有偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表述，計量資料兩組間比較采用Man-WhitneyU檢驗、多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Spearman相關(guān)性分析。采用SigmaPlot 13.0統(tǒng)計軟件進行ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、存活組和死亡組CAP患者臨床特征間比較

兩組CAP患者在性別構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計學意義(P=0.207)。死亡組CAP患者年齡及≥1種伴隨疾病比例均大于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。死亡組CAP患者APACHEⅡ評分、CRP、PSI評分和CURB-65評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.001。(見表1)。

表1 存活組和死亡組CAP患者臨床特征間的比較[M(QR)]

M(QR)：中位數(shù)(四分位數(shù)間距)；-：沒有數(shù)據(jù)

二、APACHEⅡ評分、CRP在CAP患者三個風險組間的比較

根據(jù)PSI評分CAP患者分為低風險組60例、中風險組34例及高風險組31例， APACHEⅡ評分和CRP在三組間比較差異有統(tǒng)計學意義(APACHEⅡ評分，P<0.001；CRP，P=0.001)；根據(jù)CURB-65評分CAP患者分為低風險組69例、中風險組31例及高風險組25例， APACHEⅡ評分和CRP在三組間比較差異有統(tǒng)計學意義(APACHEⅡ評分，P<0.001；CRP，P=0.001)，(見表2)。APACHEⅡ分數(shù)在2種評分風險分組中均隨著風險增加而增加，3組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而CRP在2種評分風險分組中高風險組和中、低風險組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，中風險組和低風險組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，(見圖1)。

表2 APAHCEⅡ評分和CRP在三個風險組間的比較[M(QR)]

M(QR)：中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

圖1 APAHCEⅡ評分和CRP在三個風險組間的比較

三、APACHEⅡ評分、CRP與PSI評分、CURB-65評分間的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析示APACHEⅡ評分、CRP與PSI評分、CURB-65評分間的存在正相關(guān)性，APACHEⅡ評分與PSI評分、CURB-65評分間相關(guān)性較高(rs>0.7)，而CRP與PSI評分、CURB-65評分間相關(guān)性較低(0.3

表3 APAHCEⅡ、CRP與PS評分、CURB-65評分間相關(guān)性分析

四、各參數(shù)預測CAP患者30天病死率ROC曲線分析

APACHEⅡ評分、CRP、PSI評分和CURB-65評分預測CAP患者30天病死率的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)、最佳界值、敏感度、特異度結(jié)果(見表4)。在預測CAP患者30天病死率中APACHEⅡ評分、PSI評分和CURB-65評分的效能均優(yōu)于CRP(AUC：0.968，0.951，0.923vs0.709)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；APACHEⅡ評分優(yōu)于CURB-65評分(AUC：0.968vs0.923，P<0.05)，與PSI評分效能相當(AUC：0.968vs0.951，P>0.05)，(見圖2、表4)。

圖2 各參數(shù)預測CAP患者30天病死率的ROC曲線

表4 各參數(shù)預測CAP患者30天病死率的ROC曲線下的面積

與CRP比較，aP<0.05；與CURB-65比較，bP<0.05；CI：可信區(qū)間

討 論

眾所周知，在感染性疾病里中-重度CAP患者的病死率居高不下[6-7]。因此早期、客觀、準確、有效的預測CAP相關(guān)嚴重不良事件(如嚴重并發(fā)癥或死亡)對減少CAP的病死率意義重大。1981年Knaus首先提出基于34個生理學指標的APACHE評分用于評估ICU患者的疾病嚴重程度，而1985年出版的APACHE Ⅱ評分不僅能更加有效的評估病情，還能計算ICU患者的死亡風險，既可用于單病種患者的比較，也適用于復合病種，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng)[5,8]。

本研究結(jié)果中CAP死亡組中APACHE Ⅱ評分、PSI評分和CURB-65評分均高于存活組，在根據(jù)PSI評分和CURB-65評分劃分的3個不同CAP風險組中，APACHEⅡ評分均隨著風險增加而增加，最高達39分，提示APACHEⅡ評分可適用于CAP的風險評估。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示APACHEⅡ評分與PSI評分、CURB-65評分間相關(guān)性較高，考慮與3種評分表的評分項目重疊有關(guān)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示APACHEⅡ評分預測CAP患者30天病死率的效能優(yōu)于CURB-65評分，與PSI評分相當。但CURB-65評分簡潔適用于門診，APACHEⅡ評分較全面，尤其適用于重癥CAP患者。

CRP作為一種炎癥介質(zhì)和急性時相蛋白，在機體發(fā)生炎癥時由IL-1、IL-6及TNF-α刺激肝臟細胞產(chǎn)生，6小時內(nèi)開始升高，36-50小時可達高峰，在特殊情況下可升高1 000倍，其主要生物學功能是激活經(jīng)典補體代謝通路及與細菌結(jié)合后激活白細胞介導的細胞毒性功能[9]。臨床上常作為一個可靠的炎癥標志物用于肺炎的輔助診斷，CRP水平的高低對CAP病情嚴重程度和預后有一定的預測價值。目前已有多項研究證實CRP升高與膿毒癥及CAP患者的近期病死率有關(guān)，入院時的CRP水平與PSI評分為正相關(guān)同時也是患者30天病死率和是否需要入住ICU的一個獨立預測因子[10-11]。本研究結(jié)果同樣顯示CRP在CAP死亡組和高風險組中水平更高，當CRP>100mg/L時提示患者病情嚴重、預后較差。

本研究ROC曲線分析結(jié)果CRP預測CAP患者30天病死率AUC為0.709，低于APACHE Ⅱ評分(AUC：0.968)、PSI評分(ACU：0.951)和CURB-65評分(AUC：0.923)。其原因可能為CRP僅能反映CAP患者機體的炎癥狀態(tài)，而感染、免疫反應(yīng)、血栓栓塞、缺氧、惡性腫瘤、組織損傷、手術(shù)等多種因素均可導致CRP升高[10,12]。APACHE Ⅱ評分、PSI評分和CURB-65評分可綜合評估患者年齡、基礎(chǔ)疾病及多種生理學指標，能更好的反映患者的全身病理生理情況，這也可能是本研究結(jié)果中CRP與PSI評分、CURB-65評分間相關(guān)性較低的原因之一。

已有研究證明CAP的發(fā)病率和病死率可隨著年齡的增大而增加，高齡患者常有多種伴隨疾病，CAP的發(fā)生有可能導致伴隨疾病的病情加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，損傷臟器功能，從而導致患者病情進展及死亡[3,6]。本研究結(jié)果亦顯示出死亡組患者的年齡及伴隨疾病的比例均高于存活組。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分及CRP檢測與成人CAP患者病情嚴重程度和近期病死率密切相關(guān)，因此，使用APACHE Ⅱ評分和血清CRP檢測對成人CAP患者近期預后評估具有重要的臨床價值和指導意義，可作為輔助評價工具用于成人CAP近期預后評估。

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Short-termprognosticvalueofAPACHEⅡandserumC-reactiveproteininadultpatientswithcommunity-acquiredpneumonia

LIUYing-jie,CHENHai-geng,LIUJia-chang

DepartmentofRespiratoryMedicine,HuainanFirstPeople’sHospital,Huainan,Anhui232000,China

ObjectiveTo evaluate the short-term prognostic value of serum CRP and APACHEⅡ in adult patients with community-acquired pneumonia (CAP).MethodsAPACHEⅡ and serum CRP levels in 125 adult patients with CAP from January 2015 to December 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the survival group and the death group. Additionally, PSI score and CURB-65 score were used to classify CAP patients into the three groups according to the severity of disease, and for predicting mortality.ResultsThe APACHEⅡand the level of CRP were significantly high in dead patients than in survival patients (P<0.001). APACHEⅡ and CRP levels increased with the aggravation of the disease severity as assessed by PSI and CURB-65 score (APACHEⅡ,P<0.001 and CRP,P=0.001). In addition, there were positive correlations between APACHEⅡand PSI (rs=0.885,P<0.001), APACHEⅡ and CURB-65 (rs=0.835,P<0.001), CRP and PSI (rs=0.358,P<0.001), and CRP and CURB-65 (rs=0.345,P<0.001) respectively. The receiver operating characteristic curve analysis showed the area under the curve (AUC) of APACHEⅡ, PSI and CURB-65 in the prediction of 30-day mortality were larger than CRP (allP<0.05), and the AUC of APACHEⅡ was larger than CURB-65 (P<0.05).ConclusionAPACHEⅡand serum CRP are positively correlated with the disease severity and mortality of the adult patients with CAP, and it can be used to predict short-term mortality of CAP efficiently.

APACHE II; C-reactive protein; community-acquired pneumonia; prognosis

2017-06-11]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.013

232000 安徽 淮南，淮南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科