Dumon支架放置失敗23例原因分析

柯明耀 羅炳清 林連城 雍雅智 李遠鵬 曾俊莉

Dumon支架放置失敗23例原因分析

柯明耀 羅炳清 林連城 雍雅智 李遠鵬 曾俊莉

目的分析全麻下經硬鏡放置Dumon支架失敗的原因，以提高放置成功率。方法對23例經硬鏡放置Dumon支架失敗患者的術前準備、操作過程進行回顧性分析。結果頸后伸受限、開口狹小等致硬鏡未能插入6例；主支氣管嚴重狹窄致Y支架前推困難3例；主支氣管瘺因硬鏡未能插到瘺口遠方以致支架推到消化道腔內4例；良性狹窄擴張不夠，致支架未能放到狹窄管腔5例；嚴重氣道軟化，支架前推時氣道破裂3例；因術中出現嚴重心血管事件而中止放置2例。結論為提高放置成功率，應注意：做好術前評估，掌握好適應證；瘢痕狹窄放置前應先充分擴張管腔；氣道瘺者鏡管應盡量插到瘺口遠方；主支氣管均嚴重狹窄時可邊球囊擴張邊前推；支架不能前推到狹窄管腔時可現場加工支架。

Dumon支架；放置失??；硬質支氣管鏡

隨著介入肺臟病學的發展，氣道支架廣泛應用于良惡性氣管狹窄、氣道瘺的治療。[1]自 20 世紀 80 年代以來，Dumon硅酮支架，被越來越多地運用于治療良惡性氣道狹窄。[2-3]Dumon支架需在全身麻醉下經硬質支氣管鏡(硬鏡)置入，因Dumon支架直到2014年才引進我國，相關報道有限。自2014年3月至2016年8月以來，本中心共開展了全麻硬鏡下放置Dumon支架的病例304例，其中放置失敗23例。本文將對全麻下經硬鏡放置Dumon支架失敗的原因進行分析，借以提高Dumon支架放置的成功率。

資料與方法

一、病例資料

收集2014年3月至2016年12月于本中心進行經硬鏡下放置Dumon支架失敗的病例共23例。其中男性18例，女性5例。年齡53-72歲，平均年齡(61.5±8.3)歲，食管癌并嚴重氣道狹窄8例、食管癌并主支氣管瘺4例(左主支氣管3例、右主支氣管1例)、左主支氣管良性瘢痕性狹窄5例、氣道廣泛性軟化狹窄1例、左主支氣管局限性軟化2例、肺癌并嚴重氣道狹窄3例。

二、術前準備

所有病例術前均行胸部螺旋CT、可彎曲支氣管鏡(軟鏡)檢查，詳細觀察氣道病變部位及狹窄程度、瘺口位置、大小及其周圍病變，并測量氣道內徑等，定制合適規格的Dumon支架。術前完善血常規、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查，排除硬鏡下放置支架的禁忌癥，并取得患者及家屬同意，簽署知情同意書。

器械和設備 硬質支氣管鏡為德國 STORZ 型，可彎曲電子支氣管鏡為治療鏡1T260。支架為法國 Novatech 公司 Dumon 支架，尺寸根據患者病變情況進行剪裁。法國 Novatech 公司提供支架輸送器。

三、支架置入方法流程

患者取平臥，采用全身靜脈誘導麻醉。待麻醉及肌松滿意后插入硬質支氣管鏡，硬鏡進入氣管上段后接上麻醉機進行通氣。術中監測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。經硬鏡插入軟鏡觀察氣管支氣管病變及清除氣道內分泌物。通過折疊系統把現場加工好的定制支架裝入支架推送器中。硬鏡插到擬放支架的位置，推送器經硬鏡插入，通過推送桿，前推或后撤導引管釋放支架至相應的位置，退出推送器，并用鱷魚抓鉗調整好支架位置。支架擴增不良時用球囊擴張。

結 果

嚴格按照上述方法操作，共收集到Dumon支架放置失敗病例23例。其中，頸后伸受限、開口狹小等致硬鏡未能插入6例；雙主支氣管均嚴重狹窄致Y支架前推困難3例；主支氣管瘺因硬鏡未能插到瘺口遠方導致支架推到消化道腔內4例(圖1)；良性狹窄擴張不夠致支架未能放到狹窄管腔5例(圖2A-C)；嚴重氣道軟化支架前推時氣道破裂3例(圖3a-d)；術中出現嚴重心血管事件而中止放置2例。

圖1 鏡管未能插到瘺口遠方導致支架釋放到胸腔胃

圖2 (A-C)良性狹窄擴張不夠致支架未能完全放到狹窄管腔

圖3 左主軟化支架前推時氣道破裂

圖4 瘢痕狹窄支架放置前應先球囊或金屬支架充分擴張管腔

圖5 主支氣管均嚴重狹窄時可采用邊球囊擴張邊前推Y支架

討 論

自20 世紀 80 年代以來，Dumon支架越來越多地被運用于氣道病變[4-5]。近年來，其在氣道、消化道瘺中的應用也逐漸增多[6-8]。盡管硅酮支架對置入技術要求相對較高，但硅酮因其生物相容性較好及取出相對方便等優點應用越來越廣泛[9]。

本中心近2年多來，共成功放置硅酮支架307例，放置失敗23例。硅酮支架開展的第一年放置失敗15例、第二年8例，而自2016年3月起無失敗病例。這提示隨著放置技術的提高及對硅酮支架特性認識的深入，可以減少或避免硅酮支架放置失敗。通過分析Dumon支架置入失敗的常見原因，并結合近幾年的臨床經驗，總結出幾點提高Dumon支架置入成功率的策略。首先，掌握好Dumon支架的適應證 、熟悉Dumon支架的特性、做好充分術前評估及支架放置前的準備。操作過程中予以高濃度氧吸入以及射流式機械通氣以備植入過程中的缺氧，可使患者更好的耐受支架置入過程[10]。 其次，對于瘢痕狹窄病例，放置支架前應通過球囊或金屬支架充分擴張管腔(圖4)；當支架不能前推到狹窄管腔時，可酌情現場去除部分防滑釘；此外，當雙主支氣管均嚴重狹窄時，可采用邊球囊擴張邊前推Y支架的方法(圖5)，提高放置成功率。第三，個體化的定制支架尺寸規格，現場加工剪裁也是放置成功的關鍵步驟。最后，對于氣道瘺者，支架放置時鏡管應盡量插到瘺口遠端，盡量避免因硬鏡未能插到瘺口遠方而導致支架推送至消化道腔內。

綜上，提高支架放置的成功率需要準確掌握支架放置的適應癥，選擇合適的患者、充分的術前準備、熟練的操作技術及嚴密的合作團隊。

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ClinicalanalysisoffailureimplantationofDumonstent

KEMing-yao,LUOBing-qing,LINLian-cheng,YONGYa-zhi,LIYuan-peng,ZENGJun-li

DepartmentofRespiratoryCentre,No.2HospitalofXiamen,Xiamen,Fujian361000,China

ObjectiveTo improve the success rate of stent implantation through analyzing the failure reason on implantation of Dumon stent.MethodsThe clinical data about preoperative preparation and operational process of the failure cases were retrospectively analyzed. A total of 23 cases were included, and the reasons of implantation failure were analyzed.ResultsAmong the 23 cases, 6 cases failed to place stent for the limitation of cervical movement or narrow opening which resulted in rigid bronchoscopy not be inserted. Both left and right primary bronchus were severely stenosis which leaded to Y-shape stent failed to be promoted in 3 cases. The stents were promoted into alimentary canal because of the rigid bronchoscopy were unable to insert into distal end of fistula orifice in 4 cases.?Besides, benign stenosis was not being expanded enough in 5 cases. Rupture of airway happened in 3 several airway malacia cases. The operation was suspended because of serious cardiovascular events in 2 cases.ConclusionTo improve the success rate, the following issues should be noted: preoperative assessment of conditions, mastering the indication, implanting the metal stent temporarily or using balloon to dilate the lumen in scar straitness cases, trying to insert rigid bronchoscopy into the distal end of fistula orifice in airway fistula cases, and the field processing of Dumon stent to adapt to the special cases.

Dumon stent; failure implantation;rigid bronchoscopy

2017-04-01]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.008

361021 福建 廈門，廈門市第二醫院呼吸中心

曾俊莉，E-mail：zjl890822@163.com