益氣化濁利水方對慢性左心功能不全患者心率變異性及血清NT-ProBNP影響的相關性研究*

張鐵軍 魏艷偉 董燕平 李 霞 苗華為 郭瑞霞 菅鵬輝 李 婧(石家莊 050011)

河北省中醫院心內科

理論與臨床論著

益氣化濁利水方對慢性左心功能不全患者心率變異性及血清NT-ProBNP影響的相關性研究*

張鐵軍 魏艷偉 董燕平 李 霞 苗華為 郭瑞霞△菅鵬輝△△李 婧△△(石家莊 050011)

河北省中醫院心內科

目的：研究益氣化濁利水方治療慢性左心功能不全患者心率變異性及血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)的變化。方法:將符合入選標準的慢性左心功能不全患者隨機分為治療組和對照組。對照組服用利尿劑、硝酸酯類藥物及血管緊張素轉換酶抑制劑，治療組在西藥常規治療的基礎上,加服益氣化濁利水方,2組患者均在治療前和治療4周后通過動態心電圖檢測心率變異性(HRV)，具體指標為SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，并抽血檢測NT-ProBNP。結果:治療后2組NT-ProBNP水平較治療前降低(P<0.05)，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50較治療前升高，且治療組較對照組治療后NT-ProBNP水平明顯降低，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明顯升高，差異具有顯著性(P<0.05)。結論:益氣化濁利水方聯合西藥能有效改善HRV并降低NT-ProBNP，減輕改善慢性左心功能不全患者心功能不全癥狀。

益氣化濁利水方；心悸；痰飲；慢性左心功能不全；心率變異性；NT-ProBNP；氣虛血瘀證；痰飲阻肺證

慢性心力衰竭已經成為本世紀危害人類健康的重要疾病，由于相關的神經體液系統被激活，促使其代償期的心肌組織結構和功能的變化，[1]在原發疾病基礎上進一步導致心臟泵功能的減低從而增加了臨床死亡率。多種病因導致的左心功能不全，是引起心力衰竭的常見類型，以中醫學結合規范的西醫藥物，有助于緩解左心功能不全患者的臨床癥狀，并減輕單純西藥治療的帶來的不良反應，提高患者生存質量。[2]現就我院名老中醫董燕平教授多年采用益氣化濁利水方中西醫結合治療慢性左心功能不全的臨床研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2013年9月至2016年9月河北省中醫院心血管內科入院治療的慢性心功能不全患者中篩選出的60例左心功能不全患者,采用隨機數字表法將入選病例隨機分為治療組和對照組各30例。治療組中冠心病20例,擴張型心肌病7例，風濕性心臟病3例;心功能Ⅱ級5例,Ⅲ級16例,Ⅳ級9例。對照組中冠心病19例,擴張型心肌病6例，先心病5例；心功能Ⅱ級8例,Ⅲ級15例,Ⅳ級7例。對2組患者進行年齡、性別、病情等方面的對比，通過統計學處理后，差異無顯著性(P>0.05),2組具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準及心功能分級標準：左心功能不全診斷采用全國高等醫藥院校教材《內科學》制訂的LVEF<50%為診斷標準；心功能分級 參照1994年紐約心臟協會(NYHA)的分級標準[3]。

1.2.2 中醫診斷標準：參考2002年版《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》的氣虛血瘀證、痰飲阻肺證證候診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合慢性左心功能不全西醫診斷標準，心功能為II～IV級(NYHA)的慢性左心功能不全患者；(2)符合心力衰竭氣虛血瘀證、痰飲阻肺證者；(3) 年齡55～75歲；(4)停服其他中藥制劑2周以上；(5)基礎疾病控制在理想范圍內并維持穩定。

1.4 排除標準 (1)存在右心功能不全癥狀的患者；(2)肝腎功能不全患者；(3)伴有縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞等,有明顯感染者；(4)有嚴重的心律失常疾病，如室性心律失常、房室傳導阻滯等；(5)心功能不全同時合并有其它系統嚴重疾病者;(6)腦血管疾病或存在其他原因而無法交流者；(7)其他對生活質量具有嚴重影響的慢性疾病，如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病等。

2 方法

2.1 治療方法 患者經隨機入組后根據不同原發病給予糾正電解質紊亂及酸堿平衡等規范抗心力衰竭治療，對照組選用給予西藥基礎治療，包括氫氯噻嗪、美托洛爾、鹽酸貝那普利片、單硝酸異山梨酯片；治療組在對照組治療的基礎上,加服益氣化濁利水方,組成: 黨參10 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，炙黃芪20 g，丹參12 g，川芎10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，桑白皮、苦杏仁各10 g，葶藶子20 g，水煎服,每日1劑。2組均治療28 d為1個療程,共觀察1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)標本采集：對照組、治療組均在治療前及治療1療程后，于清晨空腹采肘靜脈血送檢。用德國羅氏公司電化學發光分析儀E170及羅氏公司原裝配套試劑，以化學發光法進行分析。

2.2.2 心率變異性(HRV)的測定：采用動態心電圖分析系統,對2組患者入院后24 h內和治療4周后各進行1次24 h動態心電圖監測。通過系統自動識別和人工校正,檢出24 h竇性心搏,剔除全部異位心搏和偽差,進行HRV時域分析,指標選用所有竇性心搏24 h相鄰正常的R-R間期的標準差(SDNN)、24 h內5 min平均正常的R-R間期標準差(SDANN)、24 h相鄰正常的R-R間期差值均方的平方根(RMSSD)、相鄰R-R間期差值> 50 ms的心搏數占所有心搏數的比例(PNN50)。

3 結果

3.1 2組治療前后HRV相關指標比較 2組HRV指標詳見表1。

表1 2組治療前后HRV相關指標比較 (x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，#P<0.05

3.2 2組患者治療前后NT-ProBNP水平比較 2組NT-ProBNP水平情況詳見表2。

表22組患者治療前后NT-ProBNP水平

組別時間NT-proBNP(pg/mL) 治療組治療前4985.34±837.18 治療后2679.73±56.76*#對照組治療前4400.59±752.09 治療后3284.55±547.40*

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，#P<0.05

4 討論

HRV是評價自主神經系統的非常穩定可靠的指標，它產生于心臟交感神經與迷走神經通過對竇房結的影響，直接體現在每次心搏間隙的微小差異。

臨床研究已證實心力衰竭患者HRV明顯降低，[5]心輸出量的減少可直接引起交感神經系統活性增高并抑制迷走神經張力，兩者的調節機制失衡導致進一步使交感神經中樞興奮，兒茶芬胺濃度增高，通過抑制迷走神經降低HRV。目前已知腦利鈉肽(BNP)和NT-ProBNP對收縮性心力衰竭的診斷具有重要的價值。[6]有研究顯示[7]，當慢性心力衰竭患者左心室的容量或者壓力負荷增加時，使得心肌受到的牽張力增大，從而釋放B型利鈉肽，引起肌體血漿NT-proBNP 水平顯著升高，而經過積極有效的治療后則顯著降低。而臨床上，左心功能不全往往是心功能不全的起始階段。采用中西醫結合的干預方式，為阻斷神經體液因素對心功能不全時左心室病理生理變化進程的影響，提供了一條有效的、突破常規治療瓶頸的途徑。

本研究表明，通過給予益氣化濁利水方配合西藥療后，SDNN、 SDANN、 RMSSD、 PNN50均較前有顯著改善，NT-ProBNP下降，2組治療后比較，治療組改善尤為明顯，提示益氣化濁利水方能有效抑制交感神經興奮，興奮迷走神經，改善心功能不全癥狀同時減輕心臟負荷。

根據臨床癥狀表現，心功能不全可歸屬中醫的心悸、痰飲、水腫、喘證等病癥范疇。董燕平教授認為：血運不暢，瘀血內生可出現出現心悸、氣短、唇紫等癥狀; 肺主氣，調百脈，氣虛，瘀血內生，百脈難調，肺因之受損；久病及腎，腎氣為人體元氣之根，主溫煦氣化，氣化不利，水飲內停。故病久可累及脾、腎、肺等臟器,兼見氣虛、血瘀、水飲、痰濁并存為病。 故氣虛、血瘀、痰濁為心衰的病理機制，特別是在目前患者的生活習慣、飲食結構的影響下，痰濁成為突出的致病病機之一。治應益氣活血、化濁利水，臨床采用益氣化濁利水方收效甚佳。

益氣化濁利水方中重用炙黃芪，味甘微溫，入脾肺經，益氣升陽，利尿消腫，有研究[8]表明黃芪對改善心肌細胞代謝，穩定心肌細胞離子通道具有良好的作用；瓜蔞能理氣開郁，導痰濁下行而奏寬胸散結之功，二者黃芪補氣以助行血，瓜蔞理氣豁痰以寬胸，補氣行氣結合，共同起到補氣、化痰、行血祛瘀之目的，并為君藥。黨參、丹參、川芎益氣活血為臣藥，與炙黃芪合用，以增強其益氣通脈之功。薤白辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結，助瓜蔞豁痰寬胸。桂枝溫陽化氣，平沖降逆，仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”合用甘淡之茯苓，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆，為溫陽化氣，利水平沖之常用組合。桑白皮清降肺氣，通調水道以利水消腫。葶藶子苦降辛散，性寒清熱，泄肺氣之壅閉而通調水道，利水消腫。苦杏仁主入肺經，味苦降泄，宣發兼肅降肺氣。桑白皮藥緩，葶藶子力峻，加之苦杏仁，三藥合用，利水效優，共為佐藥。全方益氣活血，化濁利水，臨床用之于心衰患者，每多收效。

本研究證實益氣化濁利水方聯合西藥治療能夠有效阻斷心力衰竭時交感神經和迷走神經的功能障礙導致心血管系統調節機制受損并有效減輕心臟負荷，改善臨床癥狀，從而使阻斷心功能進一步惡化進程。

[1] 秘紅英，郎艷松，李曉琳，等.慢性左心功能不全機制及治療進展研究[J].中醫雜志，2014，55(16)：1 430-1 432

[2] 冠心病中醫臨床研究聯盟，中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會，等.慢性左心功能 不全中醫診療專家共識[S].中醫雜志，2014,55(14)：1 258-1 260

[3] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[S].北京:人民衛生出版社,2004.114

[4] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].第一輯.北京：衛生部，1993.57-60

[5] Smilde TDJ，van DJ，van den Berg MP. Prognostic value of heart rate variability and ventricular arrhythmias during 13-year follow-up in patients with mild to moderate heart failure[J]. Clin Res Cardiol，2009，98(4) :233-239

[6] Cullough PA,Omland T，Maisel AS.B-type natriureticpeptides： a diagnostic breakthrough for clinicians[J].RevCardiovasc Med，2003，4：72-80

[7] Hinderliter AL， Blumenthal JA， O’Conner C， et al. independent progenostic value of echocardiography and N-tenminal Pro-B-typenatriuretic peptide in patients with heart failure[J].Am Heart J，2008，156( 6) : 1 191

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(2017-06-13 收稿)

CorrelativeStudyofEffectofYiqiHuazhuoLishuiFormulaonHeartRateVariabilityandNT-ProBNPinPatientswithChronicLeftVentricularDysfunction

ZHANGTie-junWEIYan-weiDONGYan-pingLIXiaMIAOHua-weiGUORui-xiaJIANPeng-huiLIJing(Shijiazhuang 050011)

Department of Cardiology, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

Objective: to study the effect ofYiqiHuazhuoLishuiFormula (formula for replenishing qi, resolving turbidity and excreting water) on heart rate variability (HRV) and changes of N-terminal Pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) in patients with chronic left ventricular dysfunction. Methods: Patients with chronic left ventricular dysfunction who meet the inclusion criteria were randomly divided into treatment group and control group. Control group were treated with diuretics, nitrates and angiotensin converting enzyme inhibitors, while treatment group withYiqiHuazhuoLishuiFormula in addition to conventional western medicine. HRV of both groups were detected by dynamic electrocardiogram before treatment and after 4 weeks of treatment, including SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50, and NT-ProBNP was detected by blood test. Results:NT-proBNP of both groups after treatment decreased (P<0.05), SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50 increased; compared to control group, NT-proBNP of treatment group decreased significantly while SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50 increased significantly, with significant differences (P<0.05). Conclusion:YiqiHuazhuoLishuiFormula combined with western medicine can effectively improve HRV and reduce NT-ProBNP, and relieve the symptoms of cardiac dysfunction in patients with chronic left ventricular dysfunction.

YiqiHuazhuoLishuiFormula; palpitation; phlegm retention; chronic left ventricular dysfunction; HRV; NT-proBNP; pattern of qi deficiency and blood stasis; pattern of phlegm retention obstructing lung

R256.21

A

1007-5615(2017)05-0004-03

* 2012年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目； 河北省中藥管理局指令性課題：No.2015021

△ 石家莊學院(石家莊050031)

△△ 河北省寧晉縣醫院(寧晉縣055550)

苗華為，男，教授，碩士研究生導師。