淺談婦產(chǎn)科病案首頁填寫與編碼質(zhì)量分析

李艷華

（云南省德宏州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 德宏 678400）

淺談婦產(chǎn)科病案首頁填寫與編碼質(zhì)量分析

李艷華

（云南省德宏州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 德宏 678400）

目的 分析婦產(chǎn)科病案首頁填寫與編碼質(zhì)量。方法 選擇2016年4月至2017年4月在我院接受治療并出院的800例婦產(chǎn)科患者作為本次研究對(duì)象，將2016年10月前的所有患者分為常規(guī)組（n=360），其余患者分為實(shí)驗(yàn)組。常規(guī)組未采用任何質(zhì)量管理措施，實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)性的質(zhì)量管理措施。對(duì)比兩組患者病案首頁填寫中發(fā)生問題的概率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的病案首頁填寫各項(xiàng)問題發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在病案首頁填寫過程中，應(yīng)當(dāng)高度重視質(zhì)量管理措施的規(guī)范化應(yīng)用，減少填寫問題的發(fā)生，優(yōu)化編碼質(zhì)量，值得廣泛應(yīng)用。

婦產(chǎn)科；病案首頁填寫；編碼質(zhì)量

0 引言

病案首頁主要包含患者的基本信息、入出院記錄、費(fèi)用、患者診斷以及手術(shù)狀況等，是患者住院病案的核心與總結(jié)。在醫(yī)院信息化管理水平不斷提高的環(huán)境下，病案首頁的規(guī)范性、完整性填寫，可以為醫(yī)院醫(yī)療、科研等項(xiàng)目提供有效的參考依據(jù)，同時(shí)也可以為管理工作提供明顯的便利[1]。對(duì)此，為了更好地規(guī)范病案首頁的填寫質(zhì)量以及編碼質(zhì)量，本文以我院婦產(chǎn)科為例，進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至2017年4月在我院接受治療并出院的800例婦產(chǎn)科患者作為本次研究對(duì)象，采用回顧性分析方式。按照出院時(shí)間，將2016年10月前的所有患者分為常規(guī)組（n=360），其余患者分為實(shí)驗(yàn)組（n=440）。所有患者的病案首頁信息對(duì)比無明顯差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

常規(guī)組未采用任何質(zhì)量管理措施，實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)性的質(zhì)量管理措施，其主要方式如下。

1.2.1 強(qiáng)化病案首頁審核工作臨床醫(yī)師有責(zé)任認(rèn)真、真實(shí)、規(guī)范且完整的填寫病案首頁的信息，尤其是對(duì)于出院診斷、手術(shù)名稱等必須詳細(xì)填寫。另外，在編碼人員方面，編碼人員對(duì)于許多臨床治療的方案并不是非常了解，例如，經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù)、經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)、擴(kuò)大性的子宮切除術(shù)、次廣泛性子宮切除術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、超根治性子宮切除術(shù)等。但是在實(shí)際編碼過程中，編碼人員不了解手術(shù)的具體方式，同時(shí)也看不懂手術(shù)記錄，導(dǎo)致手術(shù)方式的編碼結(jié)果錯(cuò)誤。為了更好的提高病案首頁的質(zhì)量控制措施，編碼員需要不斷的學(xué)習(xí)疾病編碼相關(guān)知識(shí)，同時(shí)還需要掌握一些臨床當(dāng)中的知識(shí)，確保其能夠認(rèn)真、仔細(xì)的對(duì)病案首頁進(jìn)行信息補(bǔ)充和深化，對(duì)于無法確定的內(nèi)容，需要及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并進(jìn)行必要修正，從而保障首頁信息填寫的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.2.2 提高病案首頁的監(jiān)控

在病案首頁填寫完成之后，需要由質(zhì)控醫(yī)師、科室主任以及質(zhì)控護(hù)士等進(jìn)行認(rèn)真的檢查與審核，之后由病案管理科室的相關(guān)人員每月逐一的檢查病案首頁，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)進(jìn)行檢查和反饋，提出糾正意見，并在再次發(fā)現(xiàn)同樣問題時(shí)，對(duì)相關(guān)科室或醫(yī)師進(jìn)行處罰。將電子檔案的首頁內(nèi)容設(shè)置成為必填項(xiàng)目，減少漏填、錯(cuò)填的問題。

1.2.3 構(gòu)建完整的病案管理制度

在制定病案管理制度的過程中，需要對(duì)病案首頁填寫的責(zé)任劃分明確化，保障在科學(xué)、規(guī)范且完整的制度之下，盡可能減少病案首頁填寫的不規(guī)范問題，對(duì)于評(píng)估體系與指標(biāo)進(jìn)行完善和優(yōu)化，制定行之有效的病案質(zhì)量指標(biāo)，例如完整率、及時(shí)率、正確率等，提高病案首頁初查質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者病案首頁填寫中發(fā)生問題的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)數(shù)據(jù)庫的錄入及統(tǒng)計(jì)分析均通過SPSS20.0軟件實(shí)現(xiàn)。其組間構(gòu)成比較用卡方檢驗(yàn)，組間療效比較用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)分析。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的病案首頁填寫各項(xiàng)問題發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表 1。

表1 對(duì)比兩組患者病案首頁填寫中發(fā)生問題的概率

3 討論

在病案首頁的填寫過程中，發(fā)生填錯(cuò)、漏填等問題的主要決定性原因有以下幾個(gè)：（1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案首頁填寫的不重視，導(dǎo)致在繁重的填寫工作中隨意、馬虎，最終呈現(xiàn)各種填寫問題[2]。因?yàn)獒t(yī)師填寫的不規(guī)范，導(dǎo)致疾病編碼選擇不正確，從而對(duì)醫(yī)療信息完整性形成嚴(yán)重影響，為患者辦理轉(zhuǎn)院、報(bào)銷等形成明顯的負(fù)面影響，加大醫(yī)患糾紛發(fā)生率；（2）質(zhì)控措施不足[3]。在病案首頁填寫的過程中，質(zhì)控人員也發(fā)揮著非常重要的作用，但是在實(shí)際工作中，因?yàn)橘|(zhì)控人員對(duì)于信息審核工作并不是非常認(rèn)真，往往會(huì)出現(xiàn)填寫缺項(xiàng)的問題，導(dǎo)致首頁質(zhì)量存在不足，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平形成一定影響；（3）患者信息不全面。在患者辦理住院手續(xù)的過程中，無法及時(shí)提供有效的身份信息，同時(shí)對(duì)于部分患者而言，存在故意隱瞞信息的問題，例如不愿意填寫出生地、工作單位、戶口地址以及籍貫等，這些都會(huì)導(dǎo)致填寫錯(cuò)誤；（4）醫(yī)師無法準(zhǔn)確界定病案首頁當(dāng)中的填寫內(nèi)容，在填寫的過程中，在醫(yī)院感染、病理診斷、藥物過敏、手術(shù)治療以及診斷負(fù)荷情況等方面，醫(yī)師缺乏對(duì)于書寫規(guī)范性的掌握，最終導(dǎo)致填寫差錯(cuò)的發(fā)生[4]。在出院之后，醫(yī)師無法掌握患者的病情改進(jìn)情況，導(dǎo)致填寫得不準(zhǔn)確，對(duì)于患者的后續(xù)治療有一定的負(fù)面影響。

通過上述的幾項(xiàng)因素可以發(fā)現(xiàn)，想要保障病案首頁填寫的準(zhǔn)確性、真實(shí)性以及規(guī)范性，并提升編碼的質(zhì)量，就需要高度重視規(guī)范化質(zhì)量管理措施的落實(shí)，同時(shí)提高醫(yī)院醫(yī)師的填寫能力與編碼能力，從而保障填寫與編碼的正確進(jìn)行，提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平[5]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的病案首頁填寫各項(xiàng)問題發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組。這一結(jié)果充分證明在行之有效的質(zhì)量管理措施之下，病案首頁填寫的問題發(fā)生率有明顯下降，對(duì)于醫(yī)院綜合水平有一定的提升作用。

綜上所述，在病案首頁填寫過程中，應(yīng)當(dāng)高度重視質(zhì)量管理措施的規(guī)范化應(yīng)用，減少填寫問題的發(fā)生，優(yōu)化編碼質(zhì)量，值得廣泛應(yīng)用。

[1] 徐錫武,李超,吳鎖薇,等.某醫(yī)院2013年病案首頁核心信息填寫缺陷分析[J].中國病案,2015,23(7):14-16.

[2] 趙學(xué)英,楊冬梅,王巍,等.住院病案首頁數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的改進(jìn)分析[J].中國病案,2016,17(6):4-6.

[3] 高妍,李衛(wèi)紅,孫鵬.病案首頁中呼吸機(jī)使用數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量分析[J].中國病案,2015,13(10):27-29.

[4] 倪俊,許獻(xiàn)榮,顧海峰,等.燒傷科病案首頁手術(shù)操作名稱填寫質(zhì)量分析[J].中國病案,2015,31(10):25-27.

[5] 許斌,李文琦,邰雅宏.出院記錄病案書寫質(zhì)量缺陷分析及對(duì)策[J].中國病案,2016,17,14(4):18-19.

Analysis of Filling and Coding Quality of the First Page of Obstetrics and Gynecology

LI Yan-hua
（Obstetrics and Gynecology Department, the second people’s Hospital of Dehong, Dehong, Yunnan, 678400, China）

Objective To analyze the filling and coding quality of the first page of Obstetrics and gynecology. Methods From April 2016 to April 2017 in our hospital for treatment of 800 cases of Obstetrics and gynecology patients as the research object, all patients were divided into routine group before October 2016 (n=360), the patients were divided into experimental group. The routine group did not adopt any quality control measures, and the experimental group adopted improved quality control measures. Compare the two groups of patients in the completion of the medical record of the probability of problems. Results The incidence rate of medical records in the experimental group was significantly lower than that in the conventional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion In the process of filling out the front page of medical records, we should attach great importance to the standardized application of quality management measures, reduce the occurrence of filling problems and optimize the quality of coding, so it is worth wide application.

Obstetrics and Gynecology; filling in the front page of medical records; coding quality

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.18