快速康復(fù)外科聯(lián)合改良自體骨治療腰椎退行性病變的研究

趙桐 王文己 張學(xué)良

快速康復(fù)外科聯(lián)合改良自體骨治療腰椎退行性病變的研究

趙桐 王文己 張學(xué)良

目的探討改良自體骨治療腰椎退行性病變的優(yōu)勢(shì)和不足以及聯(lián)合快速康復(fù)外科對(duì)治療腰椎退行性病變的影響。方法回顧性分析2014年1月—2016年1月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院需要進(jìn)行椎間盤(pán)融合術(shù)的90例腰椎退行性疾病的患者。采用數(shù)字隨機(jī)表法將90例患者分別納入A組、B組、C組，每組各30例，比較三組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后椎體間隙高度以及JOA評(píng)分術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率，評(píng)價(jià)三種術(shù)式的臨床療效。結(jié)果三組患者中，術(shù)后椎體間隙高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后住院時(shí)間以及JOA評(píng)分術(shù)后優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論改良自體骨可以改善患者術(shù)后的恢復(fù)情況，臨床采用快速康復(fù)外科不僅可以加強(qiáng)患者術(shù)后恢復(fù)情況，還可以有效縮短患者的住院時(shí)間。

快速康復(fù)外科；改良自體骨；腰椎退行性病變

腰椎退行性病變是常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中老年患者，為臨床常見(jiàn)病。腰椎融合作為脊柱外科手術(shù)最常用的技術(shù)之一，已被國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)師所采用[1]，目前常用的方式包括后外側(cè)椎體融合術(shù)、后路椎間盤(pán)融合術(shù)、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)、前路腰椎椎體間融合術(shù)等，快速康復(fù)外科的理念注重于圍手術(shù)期的管理[2]，現(xiàn)研究擬聯(lián)合快速康復(fù)外科的理念采用改良自體骨治療腰椎退行性病變，探討治療腰椎退行性病變的較優(yōu)術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2014年1月—2016年1月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院需要進(jìn)行椎間盤(pán)融合術(shù)的腰椎退行性疾病的患者中年齡40～60歲的患者。（2）確診為單純腰椎退行性變的病例，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器質(zhì)性病變的病例。（2）既往有腰椎手術(shù)史的病例。（3）確診有神經(jīng)或精神疾病的患者。本課題納入收住我科需要手術(shù)的單純腰椎退行性變的患者共90例，其中男58例，女32例，年齡40～60歲，平均（52.2±2.25）歲，患者均具有腰椎間盤(pán)突出或腰椎間盤(pán)脫出癥，伴有嚴(yán)重腰腿痛癥狀。

1.2 統(tǒng)計(jì)分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為A組（釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合平行雙Cage后路椎間融合），B組（釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合改良自體骨并單Cage后路椎間融合），C組（聯(lián)合快速康復(fù)外科采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合自體骨并單Cage后路椎間盤(pán)融合術(shù)）。

1.3 手術(shù)方法

A、B、C三組患者均采用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，減壓后，A組：位于椎體后緣4 mm斜放單Cage，Cage周?chē)踩胱泽w松質(zhì)骨，術(shù)中透視確定位置無(wú)誤后，安裝橫向連接桿，重建棘上韌帶，逐層縫合傷口。B組：按照術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中測(cè)量，修整術(shù)中所得棘突成大小合適的厚約2.5 mm的長(zhǎng)方體骨塊，將碎骨填充與椎間隙，將修正好的長(zhǎng)方體骨塊于后路鑲嵌，深度應(yīng)當(dāng)距椎體后緣4 mm，再次探查植骨塊的位置及穩(wěn)定性，術(shù)中透視確定位置無(wú)誤后膠原蛋白覆蓋于骨塊上，縫合方法同上。C組手術(shù)方式同B組，C組患者在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上采用術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前鎮(zhèn)痛，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持以及術(shù)后心理評(píng)估及心理干預(yù)措施。

1.4 術(shù)后觀察隨訪記錄

三組患者以術(shù)后3、6、12個(gè)月為時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行X線片及融合椎間隙CT平掃。采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定，隨訪結(jié)果以恢復(fù)率表示。恢復(fù)率=（隨訪時(shí)評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%。恢復(fù)率（RIS）＞75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為一般，＜24%為差。術(shù)后隨訪觀察椎間隙高度，有無(wú)釘棒斷裂及植骨塊下沉，松動(dòng)或移位等。記錄數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線資料及治療相關(guān)參數(shù)比較

兩組資料（性別及年齡等基線資料）比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，兩組資料具有可比性。

A組、B組、C組術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪與各自術(shù)前比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，A組、B組、C組各自末次隨訪與各自術(shù)后3個(gè)月比較結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 三組資料的椎間隙高度對(duì)比

A組、B組、C組術(shù)后住院時(shí)間比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，A組、B組、C組術(shù)后住院時(shí)間比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表2。

表2 三組資料的術(shù)后住院時(shí)間

A組、B組、C組術(shù)后2周的恢復(fù)率比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，A組、B組、C組術(shù)后2周的恢復(fù)率比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表3。

表3 三組資料術(shù)后2周的RIS（恢復(fù)率）對(duì)比

3 討論

快速康復(fù)外科（fast track surgery）最早由丹麥哥本哈根的Henrik Kehlet醫(yī)生所倡導(dǎo)[3]，他指出常規(guī)認(rèn)為的術(shù)后數(shù)周的機(jī)體功能下降過(guò)程，通過(guò)多模式的介入治療，可以縮短為數(shù)天。快速康復(fù)外科的理念已經(jīng)在國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐中應(yīng)用了近10年，在胃癌、肝癌、胰腺癌等腫瘤手術(shù)中已經(jīng)取得了很好的療效，快速康復(fù)外科，最大限度的減少患者生理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者的術(shù)后康復(fù)[4]，以減輕患者的傷痛，降低患者下肢靜脈血栓的發(fā)病率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。根據(jù)最近的骨科護(hù)理研究報(bào)道，骨科手術(shù)的最終目的是減輕患者的傷痛，加快患者術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉[5]，所以圍手術(shù)期的快速康復(fù)理念在骨科手術(shù)中的價(jià)值更優(yōu)于其他外科手術(shù)。

椎體間植骨作為脊柱外科手術(shù)中最常用的融合方式，對(duì)脊柱的前、中柱進(jìn)行良好的重建，體現(xiàn)出植骨術(shù)獨(dú)特的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)。椎體間植骨不僅可使腰椎獲得更高的穩(wěn)定性，還可以提供更大的椎間接觸面積，從而減少椎弓根螺釘所承受的應(yīng)力和剪力，降低螺釘斷裂、松動(dòng)、脫出的發(fā)生率[6]。對(duì)于椎間隙高度的恢復(fù)以及緩解因椎間孔狹窄造成的神經(jīng)根受壓，椎體間植骨術(shù)同樣可以發(fā)揮積極的作用，改良自體骨并單Cage后路椎間盤(pán)融合術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)的雙Cage后路椎間盤(pán)融合術(shù)，既體現(xiàn)了自體骨的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，又克服了碎骨快向后散落和自體骨移植的生物力學(xué)缺陷。國(guó)外研究報(bào)道，改良自體骨來(lái)源于自身，不僅可以降低排斥反應(yīng)，同時(shí)因?yàn)槠浒钦T導(dǎo)成分，具備了較強(qiáng)的成骨能力，充分提高了融合率[7]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，改良自體骨術(shù)后會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥，而如何避免術(shù)后并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究[8]。

綜上所述，快速康復(fù)外科的理念貫穿于治療的整個(gè)過(guò)程中，關(guān)注患者的術(shù)前術(shù)后，可以有效改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。由于研究所納入的研究樣本量較小，期待更高質(zhì)量的研究提供更科學(xué)的證據(jù)。

[1] 秦薇． 擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究進(jìn)展田[J]． 中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：76-78．

[2] 王淑平 ． 骨科患者疼痛的護(hù)理進(jìn)展田 [J]． 天津護(hù)理，2013，21（3）：278-280．

[3] Larsson G，Holgers KM． Fast-track care for patients with suspected hip fracture［J］． Injury，2011，42（11）：1257–1261．

[4] 劉新宇，原所茂，田永昊，等． 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合在腰椎退行性疾病翻修中的應(yīng)用[J]． 中華骨科雜志，2017，37（3）：137-144．

[5] 馬壯，陳榮瑩，白莉莉，等．早期康復(fù)對(duì)老年人工股骨頭置換術(shù)后患者患肢功能恢復(fù)的促進(jìn)效果[J]． 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（10）：2853-2855．

[6] 于鐵淼，苗會(huì)玲，靳憲輝，等． 鈦網(wǎng)融合器與自體髂骨植骨在胸腰椎爆裂骨折前路手術(shù)中的應(yīng)用比較研究[J]． 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（3）：210-212．

[7] Fu Y，Chen J，Cai B，et al． The use of PCT，CRP，IL-6 and SAA in critically ill patients for an early distinction between candidemia and Gram postitive/negative bacteremia［J］． J Infect，2012，64（4）：438-440．

[8] 張學(xué)良，王文己． 釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并改良自體骨后路椎間融合修復(fù)腰椎退行性病變[J]． 中國(guó)組織工程研究，2014，18（53）：8580-8583．

The Study of Fast Track Surgery Combined With Modified Autogenous Bone in Treatment of Lumbar Degenerative Disease

ZHAO Tong WANG Wenji ZHANG Xueliang Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Lanzhou University, Lanzhou Gansu 730000, China

ObjectiveTo discuss the advantage and disadvantage of the modified autologous for lumbar degenerative disease and the effect of the treatment using FTS combined with modified autologous for lumbar degenerative disease.MethodsWe retrospectively analyzed the 90 patients who need transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) with lumbar degenerative disease from January 2014 to January 2016. All the patients were divided into the three groups which were respectively group A, group B, group C, using the random number table. We included 30 patients for each group to compare the postoperative length of hospital stay, the postoperative vertebral body clearance height and the JOA score rate of good postoperative recovery.ResultsThe postoperative vertebral body clearance height in three groups were not statistically significant.The postoperative lenth of hospital stay and the JOA score rate of good postoperative recovery in three groups were statistically significant.ConclusionThe modified autologous can improve the postoperative recovery of all the patients with lumbar degenerative disease. FTS combined with modified autologous for the clinical application not only enhance the postoperative recovery, but shorten the postoperative hospital stay very efficiently.

fast track surgery; modified autologous bone; lumbar degenerative disease

R681

A

1674-9316（2017）22-0063-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．031

甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（145RJZA161）

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000

張學(xué)良