惡性梅毒合并蠅蛆病一例

李楊 季永智 李福秋 高微 李雪 王冰

130000長春，吉林大學第二醫(yī)院皮膚科

惡性梅毒合并蠅蛆病一例

李楊 季永智 李福秋 高微 李雪 王冰

130000長春，吉林大學第二醫(yī)院皮膚科

患者男，55歲，因全身多發(fā)丘疹、膿皰、潰瘍1月余，加重10 d就診。患者自述1個多月前于陰阜部出現(xiàn)一個米粒大紅色丘疹伴明顯瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院皮膚科診斷為丘疹性蕁麻疹，給予對癥治療后皮損逐漸消退，3 d后全身散發(fā)米粒至黃豆大小紅色丘疹，迅速發(fā)展為膿皰、結(jié)節(jié)，數(shù)天內(nèi)中央發(fā)生破潰，形成潰瘍，出現(xiàn)膿性分泌物，患者自覺輕度頭痛及全身肌肉酸痛，病程中伴發(fā)熱，最高可達38.7℃，為求進一步診治，于我院住院治療。自述半年前有過非婚性接觸史，否認其他慢性病史及手術(shù)外傷史。體檢：一般情況較好，各系統(tǒng)檢查無明顯異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：面部、頭皮、軀干、四肢及陰阜部可見散在的多發(fā)黃豆至鵪鶉蛋大小紅色丘疹結(jié)節(jié)伴膿皰、潰瘍，潰瘍呈圓形或類圓形，大小不等，伴膿性分泌物，邊緣隆起，呈穿鑿樣，周圍伴紅暈，部分潰瘍表面結(jié)黑色痂，呈蠣殼狀（圖1A）；口腔黏膜未受累。患者左小腿伸側(cè)的潰瘍性皮損內(nèi)可見數(shù)條1 cm長的白色蛆蟲（圖1B），但全身其余皮損內(nèi)未見蛆蟲。實驗室檢查：白細胞13.0×109/L，中性粒細胞0.79，淋巴細胞0.09，單核細胞0.12，中性粒細胞計數(shù)10.23×109/L，單核細胞計數(shù)1.6×109/L；肝腎功能等未見明顯異常，梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）（+），快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）1∶32（+），HIV（-），丙型肝炎病毒抗體（+）。分泌物細菌培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，藥敏試驗提示對頭孢類藥物較敏感。背部新發(fā)紅色結(jié)節(jié)皮疹行組織病理檢查：表皮不規(guī)則增厚，真皮內(nèi)及血管周圍可見大量漿細胞、淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤（圖2）；經(jīng)吉林大學基礎醫(yī)學院寄生蟲學教研室鑒定，患處所見蛆蟲為蚊皮蠅幼蟲。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為惡性梅毒合并蠅蛆病。治療：頭孢硫脒每次2.0 g，每日2次，甲硝唑每次500 mg，每日3次靜脈滴注10 d，潑尼松每次20 mg，每日1次，口服3 d預防吉海反應，芐星青霉素肌內(nèi)注射每周1次，每次240萬U，用4次，并予局部清創(chuàng)等對癥治療，4周后全身皮損基本變平愈合，結(jié)痂脫落。目前繼續(xù)隨訪中。

討論惡性梅毒較罕見，皮損較嚴重，為二期梅毒疹，臨床特點為泛發(fā)的丘疹膿皰迅速進展為壞死、潰瘍，表面覆以黑色蠣殼樣厚痂，可伴有發(fā)熱、肌肉疼痛等前驅(qū)癥狀。惡性梅毒診斷標準［1］：①RPR等血清學試驗呈強陽性；②嚴重的吉海反應；③特征性臨床及組織病理學表現(xiàn)；④抗生素治療效果良好。惡性梅毒患者多合并HIV感染，皮損多出現(xiàn)于初次感染后6周至1年，HIV陽性患者可能會更早出現(xiàn)皮損［2］；HIV陰性惡性梅毒患者也多存在其他機體免疫功能紊亂的情況，如長期酗酒、肝炎、反復感染及致命性的打擊等［3-4］。本例患者HIV檢測陰性，但丙型肝炎抗體陽性，且飲酒30余年，平均每日飲白酒300 g，也可能存在免疫功能紊亂。本例另一特點：患者左下肢伸側(cè)較大潰瘍處有數(shù)條蛆蟲，并于潰瘍底部出現(xiàn)隧道，經(jīng)詳細詢問病史，該患者曾在動物實驗室以打更為職且半月前有牛羊接觸史，雖組織病理未見蟲體，但根據(jù)有蠅蛆從患處排出，可診斷為蠅蛆病。除該處皮損外，該例患者其余皮損未見有蠅蛆存在，故考慮患者的全身皮損、發(fā)熱及肌肉疼痛為惡性梅毒所致可能性大。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A：初診時可見泛發(fā)性丘疹伴膿皰、潰瘍及蠣殼狀結(jié)痂；1B：左小腿伸側(cè)潰瘍性皮損內(nèi)可見數(shù)條白色蛆蟲（箭頭，左下圖）

圖2 皮損組織病理 表皮不規(guī)則增厚，真皮內(nèi)及血管周圍可見大量漿細胞、淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤（HE×200）

［1］萬川,蘇曉紅.惡性梅毒的診斷和治療［J］.臨床皮膚科雜志,2015,44（3）:193-195.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2015.03.002.

［2］Li JH,Guo H,Gao XH,et al.Multiple skin ulcers from malignant syphilis［J］.Lancet,2015,386（10003）:1564.DOI:10.1016/S0140-6736（15）60157-X.

［3］dos STR,de Castro IJ,Dahia MM,et al.Malignant syphilis in an AIDS patient［J］.Infection,2015,43（2）:231-236.DOI:10.1007/s15010-014-0698-x.

［4］García-Martínez FJ,Fernández-Redondo V,Sánchez-Aguilar D,et al.Malignant syphilis in an immunocompetent patient［J］.Actas Dermosifiliogr,2012,103（5）:437-439.DOI:10.1016/j.ad.2011.06.011.

李福秋，Email：lifuqiu@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.05.018

2016-08-29）

（本文編輯：尚淑賢）