醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心141例差錯(cuò)分析

郎 宇，周 虹，張 征

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心141例差錯(cuò)分析

郎 宇，周 虹，張 征

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

目的降低靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的差錯(cuò)發(fā)生率，提高靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量，保證臨床用藥安全。方法收集醫(yī)院PIVAS2016年3月至4月差錯(cuò)報(bào)告，按照差錯(cuò)發(fā)生率、差錯(cuò)發(fā)生環(huán)節(jié)、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)發(fā)生時(shí)間、差錯(cuò)藥品分類及引發(fā)和發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)人員進(jìn)行分析。結(jié)果共納入141例差錯(cuò)報(bào)告，總發(fā)生率為0．13%；主要發(fā)生差錯(cuò)的環(huán)節(jié)是擺藥、貼簽和混合調(diào)配；引起差錯(cuò)的人員包括藥師、護(hù)士和工人；差錯(cuò)內(nèi)容主要包括溶劑錯(cuò)誤和藥品種類、規(guī)格、數(shù)量錯(cuò)誤等；差錯(cuò)發(fā)生環(huán)節(jié)主要包括貼簽、擺藥、配制和配送等。結(jié)論通過分析差錯(cuò)發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的防范措施，保證臨床用藥更加安全有效。

靜脈用藥物調(diào)配中心；用藥差錯(cuò)；藥房管理

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，有受過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行，包括全靜脈營養(yǎng)液細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈滴注藥物配置系統(tǒng)[1]。其是集臨床應(yīng)用與科研為一體并最大程度地保證患者用藥安全合理和開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要場所。PIVAS的建立能夠規(guī)范臨床靜脈用藥調(diào)配，提高靜脈用藥質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障靜脈用藥安全[2]。我院PIVAS于2002年正式投入使用，服務(wù)于全院46個(gè)病區(qū)，每日調(diào)配輸液2 000袋左右。

PIVAS用藥錯(cuò)誤是指靜脈用藥調(diào)配中心（室）調(diào)配藥物過程中，由于各種因素導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤，可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、調(diào)配、發(fā)藥等過程中[3]。PIVAS配置的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能存在差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過對PIVAS各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)配安全隱患，規(guī)避調(diào)配風(fēng)險(xiǎn)，提高調(diào)配質(zhì)量，杜絕錯(cuò)誤發(fā)生，確保臨床用藥安全。在日常工作中，為了減少差錯(cuò)發(fā)生，確保臨床用藥更加安全有效，我院PIVAS進(jìn)行了不斷優(yōu)化改進(jìn)，已有明顯提升，為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)根源，減少差錯(cuò)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，我院PIVAS從2016年3月開始建立自愿差錯(cuò)報(bào)告制度，鼓勵(lì)全體工作人員主動(dòng)報(bào)告工作中的任何環(huán)節(jié)錯(cuò)誤。在驗(yàn)證此前改善舉措是否取得成效的同時(shí)，還可發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和漏洞，現(xiàn)對此次統(tǒng)計(jì)收集的差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)分析，了解引發(fā)差錯(cuò)的危險(xiǎn)因素，以便更好地糾正，尋找改進(jìn)方向，為我院PIVAS的持續(xù)質(zhì)量提升提供保障。

1 資料與方法

1．1 資料來源

收集我院PIVAS 2016年3月1日至4月30日差錯(cuò)報(bào)告，由2位藥師負(fù)責(zé)審核，剔除其中無效報(bào)告，合格報(bào)告應(yīng)包含明確的差錯(cuò)發(fā)生時(shí)間、發(fā)生環(huán)節(jié)、發(fā)生及發(fā)現(xiàn)人員身份、差錯(cuò)內(nèi)容。

1．2 我院PIVAS工作流程及差錯(cuò)報(bào)告制度

我院PIVAS的工作流程：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→信息傳遞→藥師審核→打印標(biāo)簽→貼簽擺藥→核對→混合調(diào)配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中、加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)護(hù)士開鎖（或開封）核對簽收→給患者用藥前護(hù)士再次與用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥[4]。

我院PIVAS采取藥護(hù)協(xié)作模式，護(hù)士負(fù)責(zé)貼簽擺藥、混合調(diào)配工作，其余審核、核對和成品包裝工作由藥師完成，配送由工人負(fù)責(zé)。

PIVAS差錯(cuò)主要分為內(nèi)部差錯(cuò)和外部差錯(cuò)。內(nèi)部差錯(cuò)是指在處方調(diào)配過程中被及時(shí)核對、糾正，未產(chǎn)生不良后果的差錯(cuò)；外部差錯(cuò)是在PIVAS內(nèi)部未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，問題輸液已送至病區(qū)后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，即出門差錯(cuò)[5]。我院PIVAS目前已經(jīng)采取的差錯(cuò)防范措施有計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑審核系統(tǒng)、多重核對制度、細(xì)胞毒藥品特殊標(biāo)示、一品多規(guī)藥品的特殊標(biāo)示。

1．3 方法

將收集的所有差錯(cuò)報(bào)告匯總整理，按照差錯(cuò)嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、錯(cuò)誤內(nèi)容、引發(fā)錯(cuò)誤人員、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤人員以及發(fā)生和發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)進(jìn)行分類并統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合總量計(jì)算差錯(cuò)構(gòu)成比，分析其原因及對應(yīng)措施。差錯(cuò)按嚴(yán)重程度分為以下級別：A級指客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)的差錯(cuò)(差錯(cuò)未發(fā)生)；B級指發(fā)生差錯(cuò)但藥物未發(fā)給患者；C級指發(fā)生差錯(cuò)且藥物已發(fā)給患者，但未造成傷害；D級指需要監(jiān)測差錯(cuò)對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級指差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施；F級指差錯(cuò)對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院；G級指差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害；H級指差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危；I級指差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡[6－7]。

2 結(jié)果與分析

2．1 差錯(cuò)報(bào)告情況

2016年3月1日至4月30日，我院PIVAS工作人員為26人，其中藥師14人，護(hù)師12人；另有工人5人。共15名工作人員參與了差錯(cuò)上報(bào)，其中藥師10人，護(hù)師5人，總參與率為57．69%；共計(jì)上報(bào)差錯(cuò)143例，剔除2例信息不完整報(bào)告后，最終141例差錯(cuò)報(bào)告納入統(tǒng)計(jì)分析。已剔除2例無效報(bào)告均屬于無相應(yīng)錯(cuò)誤內(nèi)容，并且與報(bào)告登記者核實(shí)無確切結(jié)果的報(bào)告。

2．2 差錯(cuò)發(fā)生率

2016年3月至4月，我院PIVAS共配置靜脈輸液106 946袋，差錯(cuò)報(bào)告141例，總差錯(cuò)發(fā)生率為0．13%，其中包含外部差錯(cuò)4例，發(fā)生率為0．004%。

2．3 差錯(cuò)嚴(yán)重程度

141例差錯(cuò)中，均為B級差錯(cuò)，其中137例在成品輸液配送之前被發(fā)現(xiàn)，為內(nèi)部差錯(cuò)；4例在送至病區(qū)后被護(hù)士發(fā)現(xiàn)，均未給予患者輸注，為外部差錯(cuò)。

2．4 差錯(cuò)發(fā)生時(shí)間

由于我院PIVAS工作流程安排原因，混合調(diào)配、貼簽、擺藥及藥師核對工作主要集中在上午7：30至9：30和下午12:30至15:30，出現(xiàn)差錯(cuò)的時(shí)間也集中與這2個(gè)時(shí)間階段，分別為 60 例（42．55%）和 81 例（57．45%）。

2．5 差錯(cuò)內(nèi)容

141例差錯(cuò)中，主要以藥品種類、溶劑錯(cuò)誤、藥品規(guī)格錯(cuò)誤和藥品數(shù)量為主。詳見表1。

表1 141例差錯(cuò)內(nèi)容分布

2．6 導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的人員

141例差錯(cuò)中，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的人員有藥師52例（36．88% ），護(hù)師 52 例（36．88% ）和工人 4 例（2．84% ），以護(hù)士為主。

2．7 發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)人員

141例差錯(cuò)中，藥師發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 90次（63．83%），其中主管藥師 74次，占藥師發(fā)現(xiàn)總量的82．22%；護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 48次（34．04%），其中主管護(hù)師43次，占護(hù)師發(fā)現(xiàn)總量的89．58%；科室成員中，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 3次（2．13%）。參與本次差錯(cuò)上報(bào)工作藥師10人，護(hù)師5人，總參與率為57．7%。

2．8 差錯(cuò)發(fā)生和發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)

141例差錯(cuò)中，差錯(cuò)發(fā)生環(huán)節(jié)有貼簽、擺藥、混合調(diào)配、擺藥審核，配送，退藥。其中絕大多數(shù)差錯(cuò)都屬于內(nèi)部差錯(cuò)，僅有少部分屬于外部差錯(cuò)，多見于配送環(huán)節(jié)錯(cuò)誤。詳見表2。統(tǒng)計(jì)中，已把審方環(huán)節(jié)錯(cuò)誤（包括各種醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、配伍錯(cuò)誤、不合理用藥錯(cuò)誤等）剔除，作為單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，文中統(tǒng)計(jì)到的審方環(huán)節(jié)差錯(cuò)，是指在其他工作環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)到的審方錯(cuò)誤。

141例差錯(cuò)中，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)環(huán)節(jié)有擺藥、擺藥審核、混合調(diào)配、出倉審核和其他，其他包括貼簽、分包和退藥，其中以擺藥審核、擺藥和出倉審核為主，詳見表3。

表2 141例差錯(cuò)發(fā)生環(huán)節(jié)分布

表3 141例差錯(cuò)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)分布

3 討論

3．1 原因分析

差錯(cuò)發(fā)生率：由表1可知，我院PIVAS出現(xiàn)的差錯(cuò)主要是內(nèi)部差錯(cuò)，個(gè)別外部差錯(cuò)主要集中在科別錯(cuò)誤和數(shù)量錯(cuò)誤。由總發(fā)生率來看，差錯(cuò)發(fā)生率較低，尤其外部差錯(cuò)發(fā)生率為0．004%，顯示我院的多層核對機(jī)制發(fā)揮了作用，將大多數(shù)的差錯(cuò)攔截在PIVAS內(nèi)部。

發(fā)生差錯(cuò)時(shí)間：本次調(diào)查顯示，下午的差錯(cuò)高于上午，其主要原因和工作環(huán)節(jié)的時(shí)間安排有很大關(guān)系，下午是工作前段，主要環(huán)節(jié)包括貼簽、擺藥、擺藥核對等重要環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)也正是發(fā)生錯(cuò)誤的主要環(huán)節(jié)。同時(shí)，下午相對倦怠、容易困倦，精力不易集中，也是造成差錯(cuò)的原因。

引起差錯(cuò)的人員和發(fā)現(xiàn)人員：引起差錯(cuò)的人員中，護(hù)士高于藥師（60．28%比36．88%）；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的人員中，藥師高于護(hù)士（63．83%比34．04%）。主要原因是在我院PIVAS工作流程安排中，混合調(diào)配、貼簽和擺藥等容易出現(xiàn)差錯(cuò)的工作是由護(hù)士完成的，藥師的工作主要是審核核對和成品輸液打包配送，導(dǎo)致護(hù)士更容易出現(xiàn)差錯(cuò)，藥師更容易發(fā)現(xiàn)問題。人員職稱分布來看，主管藥師和主管護(hù)士都占了發(fā)現(xiàn)頻次80%以上，說明與初級藥師和護(hù)師相比較而言，較高職稱的人員由于工作時(shí)間較長，經(jīng)驗(yàn)較豐富，對差錯(cuò)的發(fā)現(xiàn)更有優(yōu)勢。

錯(cuò)誤發(fā)生環(huán)節(jié)：比較高發(fā)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)是貼簽、擺藥和混合調(diào)配，占總差錯(cuò)的69．50%。藥品名稱近似和一品多規(guī)是貼簽和擺藥環(huán)節(jié)引發(fā)錯(cuò)誤的直接原因，如我院的生理鹽水與葡萄糖生理鹽水注射液是同一廠家的藥品，外觀相似，容易混淆，差錯(cuò)多發(fā)生在貼簽階段；阿昔洛韋和克林霉素磷酸酯也極易混淆，維生素B6和地塞米松雖然廠家不同但外觀近似，差錯(cuò)多發(fā)生在擺藥階段。由于我院藥品標(biāo)簽上全面使用通用名，所以一品多規(guī)的藥品容易在擺藥時(shí)形成干擾，有些甚至一模一樣，只能靠看劑量來區(qū)分，如不同規(guī)格廠家的阿莫西林鈉舒巴坦鈉（1．5 g與 0．75 g），雖然此類藥品在標(biāo)注上有所區(qū)分，如采取了加粗顯示和特殊標(biāo)示（合資廠家藥品用H標(biāo)注），但仍有差錯(cuò)發(fā)生。名稱讀音相似的藥品之間混淆比較常見的有注射用更昔洛韋和注射用阿昔洛韋，有些藥品本身外觀并不相似，但很容易憑某些慣性思維去擺藥，從而發(fā)生差錯(cuò)。配置期間的錯(cuò)誤主要在于特殊的用法用量，如半袋溶劑、非整支的使用劑量等。原因往往在于配置者工作忙碌，未能按照操作規(guī)程操作，想當(dāng)然按照常用劑量配置。

3．2 應(yīng)對措施

3．2．1 改進(jìn)和加強(qiáng)藥品管理制度

一個(gè)成熟有效的藥品管理制度，能夠有效減少差錯(cuò)的發(fā)生，在差錯(cuò)發(fā)生后，也可有效發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。我院PIVAS在不斷改進(jìn)和完善各項(xiàng)管理制度，目前正在實(shí)施的有藥品數(shù)量管理、目視管理等制度[8]。

數(shù)量管理即PIVAS里不存放藥品，每日嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥數(shù)量從病房藥房取藥后擺藥，每日對貴重藥品盤點(diǎn)，做到與系統(tǒng)數(shù)量相符。如果每日工作結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量的缺失，則可以追根溯源，及時(shí)查找原因，將差錯(cuò)消滅在藥品混合調(diào)配之前。

目視管理即利用形象直觀而又色彩適宜的各種視覺感知信息來組織工作，達(dá)到提高勞動(dòng)效率，減少差錯(cuò)[9]。目前我院PIVAS主要是在輸液簽上用特殊符號進(jìn)行標(biāo)注。如特定位置用醒目標(biāo)簽區(qū)別組別，需每日2次的第2組的藥品（需要中午配置的藥品）的輸液簽右下角印有黑色實(shí)心三角形標(biāo)志。溶劑特殊性文字標(biāo)簽，對于某些藥品對溶劑有特殊要求的，在輸液簽上給出簡要說明，保證了護(hù)士混合調(diào)配、藥師核對、病區(qū)輸注多個(gè)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤防范[10－11]。

3．2．2 改進(jìn)工作流程

合理的工作流程可以有效利用人力資源，減輕工作人員的壓力[12]。通過調(diào)整人員班次、流程改進(jìn)，我院PIVAS將原由護(hù)士的對非整袋溶劑和非整支藥物的標(biāo)注工作交由藥師完成，藥師的一部分打包工作交于工人完成，可以減輕工作人員在高峰期的壓力。

3．2．3 加強(qiáng)培訓(xùn)

PIVAS人員要培養(yǎng)認(rèn)真的工作態(tài)度，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，不斷提高差錯(cuò)防范意識，盡量杜絕或避免不必要差錯(cuò)的出現(xiàn)[13]。目前我院PIVAS采取每日交接班制度，出現(xiàn)問題及時(shí)解決，每日交流分享用藥知識；定期開展全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括規(guī)章制度、工作流程；定期進(jìn)行理論與實(shí)操考試；加強(qiáng)全員職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)差錯(cuò)防范能力，促進(jìn)PIVAS工作質(zhì)量提升。

3．2．4 建立安全用藥文化

維護(hù)用藥安全最根本、最核心的是建立“以患者為中心”的安全用藥文化[14－15]。我院在建立差錯(cuò)報(bào)告制度的基礎(chǔ)上，建立內(nèi)部非懲罰性差錯(cuò)報(bào)告文化，形成內(nèi)部差錯(cuò)分享習(xí)慣。在差錯(cuò)分析和防范過程中也發(fā)現(xiàn)，工作中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生最根本的原因還是人的因素，只有加強(qiáng)質(zhì)量控制，分析發(fā)生差錯(cuò)的原因，找出解決辦法，人人參與質(zhì)量管理，才能有效地減少各種差錯(cuò)。

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Analysis of 141 Cases of Medication Errors in Pharmacy Intravenous Admixture Services in a Hospital

Lang Yu,Zhou Hong,Zhang Zheng
(Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,China 100020)

Objective To reduce the incidence rate of errors in pharmacy intravenous admixture services(PIVAS),improve the quality of intravenous drug dispensing and ensure the safety of clinical medication．Methods The error reports were collected from March to April2016 in PIVAS of Beijing Chaoyang Hospital．The error rates,occurrence step of errors,error content,and occurrence time of errors,classification of error drugs,and personnel who caused and discovered errors were analyzed．Results A total of 141 errors were reported,with a total incidence of 0．13% ．The main steps of errors were drug dispensing,labeling,and configuration．People who caused errors include pharmacists,nurses and workers,the errors mainly include solvent errors and drug categories,specifications and quantity errors and so on．The main steps of errors include labeling,dispensing,preparation and distribution and so on．Conclusion The corresponding preventive measures were formulated to ensure the safety and effectiveness of clinical medication by analyzing the causes of errors．

pharmacy intravenous admixture services;medication error;pharmacy management

R952

A

1006－4931(2017)19－0092－04

10．3969 ／j．issn．1006 － 4931．2017．19．028

郎宇(1983－)，男，大學(xué)本科，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）mingyi120120＠163．com。

張征，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）qkszxb＠163．com。

2017－06－10)