膽囊神經內分泌癌的CT表現

曹芳 馬燕青 鐘建國

膽囊神經內分泌癌的CT表現

曹芳 馬燕青 鐘建國

目的 探討膽囊神經內分泌癌的CT表現。方法 回顧性分析5例經手術病理證實的膽囊神經內分泌癌的增強CT表現。結果 5例患者中，表現為腫塊型2例，膽囊壁增厚型3例；病灶平掃呈等、低密度，增強掃描見持續性均勻/不均勻中度強化；3例病灶內可見壞死。其中4例病變邊界清晰，所有5例病變黏膜面均存在部分連續細線樣強化。2例患者存在局部肝臟侵犯；4例患者存在腹腔、腹膜后多發淋巴結轉移，其中3例淋巴結最大短徑＞2cm。結論 膽囊神經內分泌癌的增強CT表現（病灶邊界、黏膜線、淋巴結轉移等）存在一定特征性，對其診斷與鑒別有一定價值。

膽囊 神經內分泌腫瘤 計算機斷層成像

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）臨床上較少見，好發于胃腸道與肺，發生于膽囊者罕見，僅占所有部位神經內分泌腫瘤的約0.5%及各病理類型膽囊惡性腫瘤的2%［1］。膽囊神經內分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）為低分化的神經內分泌腫瘤，病理上分為大細胞型和小細胞型。其治療方法目前仍存在爭議。該病臨床預后差，以往文獻報道小細胞型NECs 5年生存率為0%［2］。目前對膽囊NECs的研究，多側重于描述其病理或臨床特征的個案報道，僅有少數文獻提及影像表現［3-8］。作者收集5例經手術病理證實的膽囊神經內分泌癌的臨床資料，回顧分析其CT表現，并結合以往報道探討其影像學特征，以提高對本病的影像診斷與鑒別水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2016年12月本院經手術病理證實的膽囊神經內分泌癌5例，女4例，男1例；年齡38～80歲，平均年齡59歲。病程1d～1個月，2例為體檢發現，3例表現為上腹部疼痛。病理類型為小細胞神經內分泌癌3例，另2例未具體分型。

1.2 方法 5例患者均行腹部CT增強掃描。CT掃描用Siemens SOMATOM Definition AS 64排CT機或Siemens SOMATOM Definition AS 20排CT機，電壓120kV，電流180～210mAs，5mm層厚及5mm層間隔重建。應用高壓注射器經肘靜脈注入歐乃派克1.0ml/kg，注射速率為3 ml/s。注藥后25～35s和60～70s分別進行動脈期、門脈期的掃描。

1.3 觀察影像學表現 （1）原發病灶：病變部位（膽囊底部、體部、膽囊頸/管或彌漫性）、大小（軸位圖像病灶最大徑）、病灶類型（腫塊型、厚壁型、腔內息肉樣占位型）、病灶邊界、病灶表面黏膜線連續性（病灶處黏膜面是否存在連續或部分連續的細線樣強化）及強化方式等。（2）浸潤或轉移：周圍臟器的直接侵犯（肝臟、十二指腸、結腸、胰腺）、淋巴結轉移（通過CT上淋巴結短徑≥10mm或結合術中判定，記錄其部位、大小、合并壞死及強化程度）。（3）其他合并情況：膽囊結石或膽囊壁鈣化、膽總管結石、膽道擴張等。

2 結果

2.1 原發病灶的CT表現 （1）病灶類型：5例NECs中，3例表現為局部或彌漫性囊壁不均勻增厚（見圖1、2），最厚處可達2cm；另2例為腫塊型（見圖3），膽囊床大部被軟組織團塊填充，膽囊增大或變形，囊腔明顯縮小、消失；無患者表現為局限于腔內的息肉樣結節。病灶平掃CT值35～43HU，與肝實質相比，呈等、低密度；病灶內未見高密度出血。（2）病灶部位及大小：2例局限性厚壁型病變分別位于膽囊底和體部，另3例患者病變累及范圍較廣（≥2個部位）；軸位圖像病變最大徑2.4～8.5cm，平均5.3cm。（3）病灶邊界及局部黏膜線：4例患者表現為邊界清晰的軟組織團塊或表面光整的膽囊壁增厚，僅1例厚壁型患者，病變向外侵犯周圍肝臟，并與肝內浸潤灶分界不清（見圖2）；所有5例均存在病變區黏膜面部分連續的細線樣強化（圖1A、2、3A）。（4）強化方式：病灶主體呈持續性中度強化［動脈期強化幅度25±5HU，門脈期強化幅度較平掃上升（40±7）HU］，強化各期病灶密度均等或稍低于同期肝實質。3例病灶內強化不均，可見不規則低密度壞死區。

2.2 浸潤或轉移 （1）周圍臟器的直接侵犯：1例腫塊型及1例厚壁型患者存在膽囊窩周圍肝臟浸潤（見圖2），肝內浸潤灶最大徑分別為4.5cm、8.7cm，增強后呈中度不均勻強化，中心見低密度壞死。1例病變與局部十二指腸漿膜面間的脂肪密度影消失，術中證實侵犯十二指腸球、降部。（2）淋巴結轉移：4例患者存在腹部淋巴結轉移，其中1例僅有膽囊、膽總管旁淋巴結轉移，2例患者淋巴結轉移累及胰頭后方淋巴結，另1例最遠轉移至腹主動脈旁淋巴結。轉移淋巴結短徑1.3～4.3cm（其中3例＞2cm），2例腫大淋巴結存在融合，2例淋巴結中心壞死。增強后腫大淋巴結未壞死區呈動脈期為主的中等強化。（3）遠處轉移：1例患者存在脊柱、骨盆多發轉移。

2.3 其他合并情況 4例患者存在不同程度的肝內、外膽管擴張，由原發灶或浸潤/轉移灶壓迫、侵犯膽道系統所致。無患者見明顯膽囊/膽管陽性結石或膽囊壁鈣化。

圖1 A～C：膽囊底部局限性壁增厚，動脈期呈不均勻強化，病灶黏膜面可見細線樣強化（1A，箭頭），胰頭后方、肝門旁見多發腫大、壞死淋巴結（1B、1C），局部肝內膽管擴張（1C） 圖2 膽囊體、底部較廣泛囊壁增厚，伴肝IV、V段浸潤，增強可見不均勻強化，病變區部分黏膜面可見線樣強化（箭頭） 圖3 A～B 膽囊窩腫塊，膽囊增大，膽囊腔明顯變小，增強后呈較均勻強化，部分黏膜面見細線樣強化（3A，箭頭），伴腹膜后多發淋巴結腫大，強化均勻

3 討論

NENs較為少見，好發于胃腸道（約66%），其次為呼吸系統（約31%），其他更為少見的部位有卵巢、睪丸和胰腺［9］。膽囊NENs占所有NENs的0.5%［1］。2010年WHO分類中，NENs根據其腫瘤細胞分化程度與增生比例分為高-中分化的神經內分泌瘤（neuroendocrine tumors NETs），包括 G1、G2級與低分化的神經內分泌癌（NECs，G3級）。大部分膽囊NENs為低分化的NECs。好發于女性（68%～76%），發病年齡 25～85歲（發病高峰 75～79歲）［2］，與本組患者相符。臨床表現常無特異性，可表現為上腹部疼痛、黃疸、體重減輕等，也可為體檢發現，類癌綜合征少見。確診需依靠組織病理與免疫組化，常用免疫組化標記有嗜鉻粒蛋白A（CgA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）、CD56等。

以往僅有少量報道提及膽囊NECs的影像表現［3-8］。結合本資料作者認為膽囊NECs的CT表現存在以下特點：（1）表現為膽囊窩團塊或局部/彌漫性膽囊壁增厚，無表現為腔內息肉型；而在常見的膽囊腺癌中，有15%～25%的患者表現為腔內息肉樣占位［10］。（2）CT平掃呈等或低密度，鈣化或出血少見。（3）病灶較小時增強掃描可呈中度-明顯均勻強化；病灶較大時，如腫塊型或累及范圍廣泛的厚壁型病變，增強掃描多呈不均勻強化，且常因分化程度低、瘤體大而合并內部廣泛壞死或纖維化，表現為輕度強化的乏血供占位［5］。（4）病灶邊界常較清晰，且病灶局部黏膜面可存在部分連續的細線樣強化影；在以往胃腸道NENs的研究中也有類似描述［11-12］，研究者認為NENs多起自黏膜固有層深部或黏膜下層，因而其表層的黏膜上皮可部分保持完整而呈線樣強化。（5）初診時即存在不同程度的肝臟侵犯和/或較廣泛的腹部淋巴結轉移，常累及第二站（胰頭后上方淋巴結）或更遠處淋巴結，轉移淋巴結最大短徑常＞2cm［4，6］；而在常見的膽囊腺癌中，淋巴結轉移率雖可達25%～80%［13］，但初次診斷時存在廣泛淋巴結受累且明顯增大的卻不多見。（6）可因腫瘤或轉移灶壓迫/侵犯膽道系統或腫瘤的腔內播散、轉移，而出現不同程度的膽道擴張；本組NECs中80%患者存在膽道擴張，高于膽囊腺癌中 25%～38% 的發生率［10］。

厚壁型膽囊NECs需與黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊腺肌癥、膽囊息肉等良性病變鑒別。其鑒別點主要有病灶內是否伴壞死，膽囊窩脂肪間隙是否清晰，是否存在肝內局部浸潤，以及腹腔、腹膜后淋巴結明顯腫大。膽囊NECs與常見的膽囊腺癌鑒別較為困難，但參考以往報道及本組病例，作者認為以下幾點差異，可供鑒別參考：（1）局限于腔內的菜花、息肉樣占位，一般不考慮膽囊NECs。（2）腫塊型或厚壁型病變中，膽囊NECs邊界常較清晰，黏膜面較光整且存在部分連續的黏膜線強化。（3）初診時膽囊NECs更易出現較大的肝內浸潤灶或多發明顯腫大淋巴結（短徑常＞2cm），伴動脈期較明顯的邊緣強化或整體均勻強化。

綜上所述，膽囊NECs少見，其臨床表現不典型，增強CT對其診斷及鑒別有一定價值。當出現邊界較清的膽囊窩腫塊或膽囊壁增厚，黏膜面較光整且存在部分連續的黏膜線，伴多發明顯腫大的腹腔及腹膜后淋巴結時，需考慮膽囊NECs的可能。

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Objective To investigate the CT findings of gallbladder neuroendocrine carcinomas. Methods In 5 patients with gallbladder neuroendocrine carcinomas confirmed by pathology，the features on contrast-enhanced CT were retrospectively analyzed. Results Two cases were space replacing masses，and 3 cases presented as focal/diffuse wall thickening. Three cases showed heterogeneous enhancement with necrosis in the lesion，while the other 2 cases were moderate homogeneous enhancement. Lesions in all 5 patients showed entirely or partially continuous innermost mucosal layer on enhanced CT，and 4 cases had well-defined lesion margin. There were liver invasions in 2 cases and abdominal lymph node metastases in 4 patients. In 3 cases，the diameters of lymphadenopathy were more than 2 cm. Conclusion CT findings of gallbladder neuroendocrine carcinomas are relatively specific. Lesion margin，the presence of continuous innermost mucosal layer and predominately enlarged lymph nodes may help in the diagnosis of this disease.

Gallbladder Neuroendocrine neoplasms Computed tomography

310014 浙江省人民醫院