影像檢查對診斷Mirizzi綜合征的價值

薛敏劍 謝敏 高煜?

影像檢查對診斷Mirizzi綜合征的價值

薛敏劍 謝敏 高煜?

目的 探討CT、MRI對Mirizzi綜合征的診斷價值。方法 回顧性分析10例經病理檢查證實的Mirizzi綜合征患者臨床、CT、MRI資料。結果 10例患者接受CT檢查，均見膽囊壁彌漫性均勻增厚，肝總管狹窄。9例患者見膽囊結石，其中膽囊頸部結石嵌頓8例，膽囊－肝總管瘺1例。6例患者接受MRI檢查，均見肝總管狹窄；膽囊壁均勻增厚伴膽囊頸部結石嵌頓5例。結論 CT、MRI是術前診斷Mirizzi綜合征重要手段。

Mirizzi綜合征 體層攝影術 X線計算機 磁共振成像

Mirizzi綜合征是膽道系統感染的一種特殊類型，是由于結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，引起肝總管狹窄或梗阻以致反復發作的膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸。Mirizzi綜合征術前診斷較為困難，術中極易發生膽管損傷導致嚴重并發癥［1-2］。本文回顧性分析2011年1月至2016年1月本院10例Mirizzi綜合征患者臨床、CT、MRI資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者10例，男7例，女3例；年齡47～80歲，平均年齡60.5歲。其中5例患者無明顯誘因下右上腹部疼痛，為間歇性或陣發性絞痛，疼痛未向旁處放射，伴有惡心嘔吐，另5例患者進食油膩食物后出現右上腹疼痛，并伴有后肩背放射痛，亦伴有惡心嘔吐。病程1周～2年。3例患者既往有高血壓病史，1例患者有腦梗死病史。體檢2例患者腹部有壓痛，無反跳痛，8例患者腹部均無明顯壓痛或反跳痛。實驗室檢查示患者血沉升高6例，中性粒細胞升高5例，谷氨酰轉肽酶升高5例，膽紅素升高5例，丙氨酸轉氨酶升高3例，堿性磷酸酶升高2例，乳酸脫氫酶升高2例，天冬氨酸轉氨酶升高1例，血糖升高1例，血白蛋白降低3例。按Magakawa臨床分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。

1.2 CT檢查設備和方法 使用設備為東芝Aquilion64層多排螺旋CT機，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣，先平掃再雙期增強掃描（動脈期延遲20～25s，門脈期延遲 60～70s），掃描條件為 100～120KV，150～180mA，層厚10mm，層間距10mm，螺距1.0，對比劑為安射力1.5～2.0ml/kg，使用高壓注射器，注射速率為2.0～3.0ml/s。掃描結束后將掃描數據傳入工作站，以1.0mm層厚進行三維重建。

1.3 MRI檢查設備和方法 使用設備為GE 1.5T HD TwinSpeedMRI掃描儀，體部線圈為八通道相控陣線圈，仰臥位掃描，掃描范圍為肝臟上緣至恥骨聯合下緣。首先進行呼吸觸發快速恢復快速自旋回波序列T2WI軸位掃描，重復時間由呼吸門控設置，矩陣228×224，并行MR膽胰管造影檢查。再進行屏氣三維快速擾相位梯度回波序列T1WI軸位掃描，增強掃描采用三維容積超快速多期增強掃描序列，造影劑為GD-DTPA。

2 結果

2.1 B超檢查 8例患者接受B超檢查示，膽囊結石伴膽囊炎7例，肝總管和肝內膽管擴張5例，1例患者膽囊腫大，膽囊壁增厚、毛糙。

2.2 CT檢查結果 CT檢查示，10例患者均有膽囊壁彌漫性增厚，強化較均勻，膽囊增大8例，膽囊內壁毛糙2例，膽囊壁周圍見滲出液3例。9例患者膽囊內見高密度結石影，其中8例患者膽囊頸部見結石嵌頓，1例患者膽囊管與肝總管匯合部可見高密度結石。1例患者膽囊內未見結石，膽囊管與肝總管間形成內瘺。10例患者均可見肝總管狹窄。1例患者肝門部膽管壁增厚，3例患者伴脂肪肝，1例患者伴肝囊腫，3例患者伴腎囊腫，1例患者伴前列腺增生（見圖1A、B）。

2.3 MRI檢查結果 6例患者接受MRI檢查示膽囊增大5例，5例患者膽囊壁彌漫性增厚，均勻強化，5例患者囊內可見斑片狀T1等低信號、T2低信號結石影并均可見膽囊頸部結石嵌頓，MRCP示6例患者肝總管均狹窄，1例患者肝內膽管、肝總管呈枯樹枝狀。6例患者均未見膽囊瘺口（見圖1C、D）。

2.4 病理結果 10例患者膽囊均予手術切除，病理檢查均為慢性膽囊炎，鏡下見膽囊黏膜上皮萎縮，囊壁纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤。

圖1 A： CT門脈期冠狀位，示膽囊頸部結石嵌頓。B：CT門脈期軸位，示膽囊頸部多發結石嵌頓。C：MRI冠狀位平掃示膽囊頸部結石嵌頓。D：MRCP示膽囊頸部結石致肝內膽管、肝總管呈枯樹枝狀。

3 討論

Mirizzi綜合征又叫肝管梗阻綜合征，是特殊類型的膽囊結石，最早報道可追溯至20世紀初［3］，Mirizzi綜合征是因持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和膽囊頸部的結石引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺及反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。本病發生機制與膽囊管先天性解剖變異密切相關：（1）膽囊管過長并與肝總管相鄰且平行繞行。（2）相鄰的兩管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮薄的纖維膜。（3）膽囊管下端位置發生變異，與肝總管交叉或繞行。（4）膽囊管與肝總管同被周圍組織形成的鞘樣結構緊密包裹。慢性膽囊炎中膽囊管阻塞反復發作導致膽囊與肝總管炎性粘連，引起狹窄梗阻，嵌頓的結石壓迫膽囊壁過久形成潰瘍導致膽囊膽總管瘺，瘺口可逐漸擴大，結石騎跨在瘺口上甚至結石通過瘺道進入肝總管引起梗阻性黃疸［4-5］。

Mirizzi綜合征臨床表現缺乏特異性，與膽囊結石、膽囊炎、膽管炎類似，多見于中老年人，女性偏多，表現為反復發作的上腹痛，可伴有右肩部的放射痛，寒戰高熱、惡心嘔吐及皮膚或鞏膜黃染、肝功能受損等。本資料10例患者均為中老年人，但男性偏多，可能與病例數較少有關，10例患者均有上腹痛伴惡心嘔吐，其中5例為進油膩食物后引起，半數患者伴有放射痛。10例患者中多數肝功能異常。Mirizzi綜合征術前診斷較難，術中極易發生膽管損傷，引起嚴重并發癥，因此術前明確診斷可以避免外科醫師將膽囊旁的膽總管當成膽囊管結扎，減少術中膽道損傷發生率。Mirizzi綜合征的診斷主要以影像診斷為主。

Mirizzi綜合征的影像診斷主要包括B超、CT、MRI、ERCP（逆行性胰膽管造影）、PTC（經皮經肝穿刺膽管造影）等檢查，常用的為B超、CT、MRI。Mirizzi綜合征B超表現為膽囊內致密結石或多發結石，膽囊萎縮，受壓部位以上的肝總管和肝內膽管擴張，受壓遠端的膽總管管徑在正常范圍。本資料10例患者中大多數患者B超顯示膽囊結石、膽囊炎伴肝內膽管、肝總管擴張。

Mirizzi綜合征CT表現為膽囊可增大、縮小或正常，膽囊壁增厚，膽囊結石，膽囊頸部常可見結石，肝總管及肝內膽管輕中度擴張，胰水平膽管正常，膽管胰上段水平梗阻，梗阻點附近有結石。本資料10例患者均接受CT檢查，9例患者膽囊增大，9例患者膽囊壁增厚，其中3例膽囊內壁毛糙，3例患者膽囊壁水腫，10例患者均見膽囊結石，9例患者膽囊頸部見結石，1例患者膽總管內結石。10例患者肝總管均擴張，其中1例擴張肝總管下方管腔狹窄。1例患者可見膽囊-肝總管瘺口，瘺口超過膽管周徑2/3。

Mirizzi綜合征的典型MRI表現與CT相仿，增厚囊壁呈等或略低T1、等或略低、略高T2信號，膽囊腔及膽囊頸部內見斑點狀T1低信號、T2低信號且無強化影，膽囊頸部水平以上肝總管及肝內膽管擴張，結石下方的肝總管為正常寬度或變細。MRCP除有以上表現外，對發現瘺管的存在較為敏感，對膽囊-肝管瘺顯示較好，正常肝內膽管顯示1～2級分支，而Mirizzi綜合征肝內膽管見2～3級分支，肝內小膽管不充盈、閉塞、數目減少，膽管樹表現呈枯樹枝狀，是Mirizzi綜合征影像上特征表現。本文10例患者中6例接受MRI檢查，其中1例予MRCP檢查。5例患者顯示膽囊增大，4例患者膽囊壁增厚，6例患者膽囊內均可見結石且膽囊頸部見結石嵌頓，1例患者膽總管結石，1例患者肝門部膽管壁增厚，6例患者均可見膽囊頸部水平以上肝總管擴張，1例患者可見肝內膽管擴張。1例患者MRCP顯示肝內膽管及肝總管呈枯樹枝狀。6例患者均未見膽囊-肝總管瘺。

Mirizzi綜合征如膽囊頸部未見結石征象易與膽囊癌或肝門部膽管癌相混淆［6］，需鑒別如下：（1）膽囊癌，也可表現為膽管梗阻，梗阻以上膽管擴張，梗阻下方膽管正常或不顯示，膽囊內可見軟組織腫塊影或膽囊壁不規則增厚。（2）肝門部膽管癌，可見腫塊阻塞于肝管分叉處，并見放射狀分布的肝內膽管，腫瘤可繼續侵犯肝內膽管，呈軟藤狀。

Mirizzi綜合征的手術方式與分型有關［7-8］，Mirizzi綜合征有數種分型。1989年Csendes根據突入肝總管的程度，將Mirizzi綜合征分為四型，即Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸結石壓迫膽總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為瘺口超過膽管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞膽總管壁。1997年Nagakawa提出了新的分型方法，即Ⅰ型為原型，存在膽總管外壓性改變，并未發生膽囊膽管瘺；Ⅱ型為存在膽囊膽管瘺；Ⅲ型為結石位于膽囊管與膽總管匯合處；Ⅳ型為膽囊管及膽囊頸未見結石，而膽總管出現炎癥狹窄［9］。Nagakawa分型將Csendes分型的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型合并為Ⅱ型，并新增Ⅲ、Ⅳ型。作者認為鑒于膽囊、膽管瘺影像檢查較難顯示，瘺口直徑的測量不易，如本文6例患者接受MRI檢查而均未發現膽囊-肝總管瘺，僅1例患者CT發現膽囊膽管瘺，而部分患者膽囊管及膽囊頸均未見結石、僅見膽總管狹窄，因此Nagakawa分型可能更適合影像診斷。

［1］ 許煥建,任培土．34例Mirizzi綜合征的術中診斷和分型治療．臨床醫學,2007,27(3):14-15．

［2］ 翟國文．Mirizzi綜合征(Ⅱ-Ⅲ型)的診治體會．醫藥論壇雜志,2009,30(24):111-112．

［3］ Beltran MA．Mirizzi syndrome:History,current knowledge and proposal of a simplified classification．World J Gastroenterol,2012,18(34):4639-4650．

［4］ 吳衛澤,王俊青,陳勝． Mirizzi綜合征:一個值得足夠重視的臨床疾患．外科理論與實踐,2013,18(2):116-120．

［5］ 郭祎芬,李鳳華,夏建國,等． Mirizzi綜合征的超聲診斷價值．臨床超聲醫學雜志,2010,12(11):786-787．

［6］ Antoniou SA, Antoniou GA,Makridis C．Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome:a systematic review．Surg Endosc,2010, 24(1):33-39．

［7］ Wijesuriya SR,Delriviere L,Mitchell A．Gall bladder cancer and Mirizzi syndrome:alternative explanation to the common belief．ANZ J Surg,2010,80(1-2):116-117．

［8］ Lampropoulos P,Paschalidis N,Marinis A,et al． Mirizzi syndrome type Va:a rare coexistence of double cholecysto-biliary and cholecysto-enteric fistulae．World J Radiol,2010,2(10):410-413．

［9］ 湯旻,崔嶸嶸,葉古祥． Mirizzi綜合征的Nagakawa分型與臨床診治．現代診斷與治療,2005,16(6):364-365．

Objective To explore the value of CT and MRI in the diagnosis of Mirizzi syndrome. Methods CT and MRI scans of 10 cases with Mirizzi syndrome confirmed pathologically after operation were analysed retrospectively. Results There were 10 cases

CT examination，10 cases thickened diffusely in the gallbladder wall，9 cases with stones in the gallbladder，8 cases with impaction of the stones in the gallbladder neck，1 case with fistula between gallbladder and common hepatic duct.10 cases with narrowing of the common hepatic duct. Of 6 cases received MRI examination，5 case thickened diffusely in the gallbladder wall with impaction of the stones in the gallbladder neck. 6 cases with narrowing of the common hepatic duct. Conclusion CT and MRI enhancement is necessary for evaluation before operation.

Mirizzi syndrome Tomography X-ray computed Magnetic resonance imaging

214400江蘇省江陰市青陽醫院（薛敏劍）214400 江蘇省無錫市第二人民醫院（謝敏 高煜）

*通信作者