新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下總產(chǎn)程＞24h對(duì)母兒結(jié)局的影響

孟迪云 胡剛

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下總產(chǎn)程＞24h對(duì)母兒結(jié)局的影響

孟迪云 胡剛

目的 探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下總產(chǎn)程＞24h對(duì)母兒結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2016年3月至11月分娩的單活胎、足月、頭位初產(chǎn)婦的臨床資料，按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理總產(chǎn)程＞24h 的產(chǎn)婦102例，其中經(jīng)陰道分娩95例為觀察組，隨機(jī)抽取同期經(jīng)陰道分娩總產(chǎn)程＜24h的產(chǎn)婦190例為對(duì)照組，比較兩組母兒結(jié)局。結(jié)果 觀察組潛伏期延長、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。但兩組產(chǎn)褥感染率、新生兒出生體重、新生兒Apgar評(píng)分≤7分發(fā)生率、臍動(dòng)脈血pH＜7.2及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下，總產(chǎn)程＞24h的初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩未增加新生兒發(fā)病率及產(chǎn)褥感染比例，但會(huì)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的幾率。

新產(chǎn)程 分娩 母兒預(yù)后 新生兒窒息

為降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組提出《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》［1］，并倡導(dǎo)實(shí)施，其中對(duì)潛伏期、活躍期處理的更改及第二產(chǎn)程時(shí)限的改變，使總產(chǎn)程＞24h的孕婦數(shù)量增多。本文旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下總產(chǎn)程＞24h 對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年3月至11月本院分娩室按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下陰道試產(chǎn)的孕婦6251例，收集單活胎、足月、頭位、總產(chǎn)程＞24h的初產(chǎn)婦102例，其中經(jīng)陰道分娩95例為觀察組。從總產(chǎn)程＜24h且經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦中，隨機(jī)選擇190例為對(duì)照組。兩組孕婦均無合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，無嚴(yán)重貧血。觀察組年齡19～38歲，平均年齡（28.2±5.6）歲。孕37～41+2周，平均（38.6±6.3）周。體重指數(shù)20.1～31.3kg/m2，平均（26.5±3.4）kg/m2。對(duì)照組年齡18～36歲，平均（27.6±4.3）歲。孕周37～41+4周，平均（39.1±8.7）周。體重指數(shù) 22.6～33.3kg/m2，平均（27.4±5.6）kg/m2。兩組孕婦年齡、孕周及體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）為依據(jù)處理產(chǎn)程。潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h）不作為剖宮產(chǎn)指征；當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，宮縮正常者宮口停止擴(kuò)張≥4h，或?qū)m縮欠佳者宮口停止擴(kuò)張≥6h，可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時(shí)限初產(chǎn)婦為4h；無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時(shí)限初產(chǎn)婦為3h。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦中潛伏期延長、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、尿潴留、新生兒Apgar評(píng)分≤7分、臍動(dòng)脈血pH＜7.2及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總產(chǎn)程＞24h的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況 102例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)7例，其發(fā)生率6.9%，剖宮產(chǎn)指征分別是：活躍期停滯2例、社會(huì)因素2例、胎兒窘迫1例、相對(duì)頭盆不稱1例、宮內(nèi)感染1例，均未發(fā)生產(chǎn)后出血、新生兒窒息及轉(zhuǎn)NICU等情況，其中1例宮內(nèi)感染術(shù)后發(fā)熱經(jīng)抗炎治療后住院8d出院，余住院時(shí)間4～5d。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后情況比較 觀察組孕婦潛伏期延長55例（57.9%），分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的比例均高于對(duì)照組（均P＜0.05），但兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。觀察組7例產(chǎn)后出血，出血量500～1800ml，經(jīng)按摩子宮、促宮縮藥物治療后好轉(zhuǎn)，2例輸血，產(chǎn)后恢復(fù)良好。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后、產(chǎn)時(shí)情況比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒出生體重、新生兒Apgar評(píng)分≤7分、臍動(dòng)脈血pH＜7.2及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 2。

表2 觀察組及對(duì)照組新生兒情況比較［n（%）］

3 討論

產(chǎn)程的正確認(rèn)識(shí)及處理對(duì)促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。以往總產(chǎn)程＞24h被定義為滯產(chǎn)，是剖宮產(chǎn)指征。但新的產(chǎn)程管理指出，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程歷時(shí)比Friedman產(chǎn)程圖描述的產(chǎn)程時(shí)限要長，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩［2］。本資料顯示，在新產(chǎn)程管理模式下，102例總產(chǎn)程＞24 h的初產(chǎn)婦中95例（93.1%）最終成功陰道分娩。

總產(chǎn)程＞24h，常伴隨潛伏期延長，本文觀察組潛伏期延長占57.9%，潛伏期延長對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小［3-4］，故新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，使產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)增加。在母兒安全的前提下，要重點(diǎn)關(guān)注潛伏期延長的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行處理，如所有措施均采取后，產(chǎn)程仍然無進(jìn)展，需重新評(píng)估陰道分娩的可能性。

隨著產(chǎn)程的延長，產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的耐受力越來越差，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的需求加大，故本文觀察組分娩鎮(zhèn)痛比例明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究認(rèn)為分娩時(shí)最能影響初產(chǎn)婦疼痛感知的環(huán)境因素為環(huán)境陌生和內(nèi)診疼痛［5］，因此對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，除可以采用分娩鎮(zhèn)痛緩解產(chǎn)痛，還應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷、改善環(huán)境因素、減少陰道檢查次數(shù)。

本資料顯示總產(chǎn)程＞24h，評(píng)價(jià)新生兒窒息的兩項(xiàng)指標(biāo)［6］（新生兒Apgar評(píng)分＜7分、臍動(dòng)脈血pH＜7.20）及轉(zhuǎn)NICU的比例無明顯增加（P＞0.05），但產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、尿潴留比例均顯著升高（P＜0.05），因此，對(duì)于總產(chǎn)程＞24h的產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)觀察，隨時(shí)做好陰道助產(chǎn)準(zhǔn)備，積極預(yù)防產(chǎn)后出血、尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下，總產(chǎn)程＞24h的產(chǎn)婦可以經(jīng)陰道分娩，與總產(chǎn)程＜24h的產(chǎn)婦比較，未增加新生兒發(fā)病率及產(chǎn)褥感染率，但會(huì)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的幾率，對(duì)母嬰遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):486．

［2］ 漆洪波,楊慧霞,段濤．關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):487-489．

［3］ 揚(yáng)玲,許碧云,胡婭莉．產(chǎn)程時(shí)限變化的薈萃分析．中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(6):431-435．

［4］ Hamilton EF, Warrick PA, Collins K,et al．Assessing first-stage labor Progression and its relationship to complications．Am J Obstet Gynecol,2016,214(3):358．

［5］ 李秋玲,崔紅,姚明月,等．分娩時(shí)影響低危初產(chǎn)婦疼痛感知的環(huán)境因素調(diào)查分析．中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(27):3232-3235．

［6］ 趙麗娟,張麗范,陳小平,等．臍動(dòng)脈血血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分評(píng)估新生兒窒息的臨床意義研究．中國新生兒科雜志,2014,29(4):265-267．

Objective To investigate the maternal and neonatal outcomes of pregnant women when their total stage of labor over 24 hours after the use of new labor criteria.Methods All nulliparous women who delivered at full-term with alive babies at our hospital from March 1，2016 to November 30，2016 were reviewed（The new labor standard was used during this time）.Among these women，102 delivered after 24-hours’labor and 95 delivered vaginally（study group）.Another 190 cases delivered during the same period of time and with total stage of labor less than 24 hours were randomly selected as control group to make a retrospective analysis.Results Higher incidences of postpartum hemorrhage，forceps delivery，labor analgesia and urinary retention were shown in the study group than that in the control（all P＜0.05）.There was no statistically significant difference was found in the rate of puerperal infection，Apgar score≤7，umbilical artery blood pH＜7.2 and neonatal intensive care unit（NICU）admission between the study and control group（all P＞0.05）.Conclusions After the application of new partogram，vaginal delivery remains possible for pregnant women whose total stage of labor over 24 hours without increase of puerperal infection and neonatal morbidity.However，the incidences of postpartum hemorrhage，urinary retention and forceps delivery may rise up.

New labor criteria Labor Maternal and neonatal outcome Neonatal asphyxia

313000 浙江省湖州市婦幼保健院