經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)對SAP患者胃黏膜及血清MCP-1 HMGB-1水平的影響

盧海燕

經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)對SAP患者胃黏膜及血清MCP-1 HMGB-1水平的影響

盧海燕

目的 探討經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)（EN）對急性重癥胰腺炎（SAP）患者胃黏膜功能及血清單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）表達水平的影響。方法 將SAP患者按照營養(yǎng)支持方式不同分為TNP組（完全胃腸外營養(yǎng)）及EN組（經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)），每組各43例，比較兩組患者治療前后動態(tài)急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、Ranson評分及血清中MCP-1、HMGB-1表達水平和其他指標。結果 兩組APACHEⅡ及Ranson評分差異有統(tǒng)計學意義（F組別*時間點=3.215，P=0.042，F(xiàn)組別*時間點=3.111，P=0.045），且治療14d后，TNP組與EN組在MCP-1［（43.24±6.27） vs （27.41±4.51）］、HMGB-1［（10.66±2.36） vs（6.49±1.69）］、乳酸值［（1.66±0.44） vs （0.87±0.39）］、PgCO2［（9.46±1.84） vs （4.42±0.89）］、pH［（7.26±0.09） vs（7.39±0.03）］差異均有統(tǒng)計學意義。EN組在高血糖、腹瀉、消化道出血及肝損傷并發(fā)癥發(fā)生率低于TNP組，而治療有效率高于TNP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 SAP患者早期進行經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)，有助于下調炎癥因子水平，降低胃黏膜損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而提高治療效果。

重癥急性胰腺炎 腸內營養(yǎng) 單核細胞趨化蛋白-1 高遷移率族蛋白-1

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種具有起病急、進展快、并發(fā)癥多，病死率高等特點的消化系統(tǒng)疾病。研究證實［1］，長期處于高代謝和內環(huán)境紊亂的SAP患者多呈現(xiàn)出營養(yǎng)不良癥狀，而這將直接影響最終治療效果。文獻報道稱［2-3］，胃腸外營養(yǎng)（TPN）會損傷機體免疫功能，從而導致炎癥反應增強，加之細菌移位，最終增加感染性并發(fā)癥發(fā)生。而腸內營養(yǎng)（EN）則更有利于腸道完整性的維持，對促進腸道血流、增強腸道收縮及調節(jié)免疫反應均有一定作用［4］。本文比較TPN與EN在SAP中的治療效果，分析多項指標的變化。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月至2015年5月本院收治SAP患者86例，納入標準：（1）符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP相關診斷標準［5］。（2）發(fā)病至入院時間≤24h。排除標準：（1）惡性腫瘤史。（2）有消化道重建或腹部手術史。（3）近3個月服用免疫抑制劑。隨機分為TNP組與EN組，每組各43例。TNP組男33例，女10例；年齡43～59歲，平均年齡（45.3±8.2）歲。病因：膽源性32例，暴飲暴食4例，酗酒4例，其他原因3例。EN組男34例，女9例；年齡42～59歲，平均年齡（45.6±8.6）歲。病因：膽源性34例，暴飲暴食4例，酗酒3例，其他原因2例。兩組患者在性別構成、年齡及病因差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準同意，所有患者知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在入院后均進行常規(guī)治療，包括禁食、抑制胃酸和胰腺分泌、胃腸減壓、抗感染，補液等。待患者生命體征平穩(wěn)及血流動力學穩(wěn)定后，開始給予營養(yǎng)支持。兩組患者日均攝入總熱量為125kJ/kg，糖脂等比例，氮量為0.18g/kg，補充水分、維生素及微量元素等。其中，TPN組患者在符合進行營養(yǎng)支持治療指征后，先依據(jù)標準配置腸外營養(yǎng)液3L，通過營養(yǎng)泵，將營養(yǎng)物質經(jīng)中心靜脈輸入患者體內，共治療14d。EN組患者則在胃鏡輔助下，將鼻空腸營養(yǎng)管植入空腸屈氏韌帶約30cm處，隨后采用營養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管輸入腸內營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥有限公司），500ml中含蛋白質30g、脂肪29g、碳水化合物92g、膳食纖維7.5g、能量750kcal。初始滴速為20～30ml/h，緩慢增至90～100ml/h。根據(jù)患者對營養(yǎng)物耐受能力，由500ml/d逐漸增加至2000ml/d后，維持2000ml/d，共14d。

1.3 評估標準 （1）評分指標：采用動態(tài)急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）及Ranson評分標準，分別由不直接參與本研究的同一位醫(yī)護人員在治療前、治療3d、7d、14d后對患者進行評判，并記錄。（2）實驗室指標檢測：抽取兩組患者在治療前及治療后14d外周血，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫檢測試劑盒檢測血清中血清單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1），高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）表達水平，試劑盒均購自北京博凌科為生物科技有限公司。（3）胃腸黏膜功能檢測：分別抽取兩組患者在治療前及治療14d后餐后2h內橈動脈血，采用胃張力檢測儀（芬蘭Dtatex-Ohmede公司 型號：4670）檢測乳酸值、PgCO2、pH值。（4）其他指標：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、治愈人數(shù)、感染人數(shù)、死亡人數(shù)及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。其計量資料以（x±s）表示，用t檢驗或重復資料方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者APACHEⅡ及Ranson評分比較 兩組APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義（F組別=4.324，P=0.034，F(xiàn)時間點=3.532 P=0.038；F組別*時間點=3.215，P=0.042）。兩組Ranson評分差異有統(tǒng)計學意義（F組別=4.147，P=0.035，F(xiàn)時間點=3.224，P=0.040；F組別*時間點=3.111，P=0.045），見圖 1。

圖1 兩組患者不同時間點APACHEⅡ及Ranson評分

2.2 兩組患者MCP-1、HMGN-1表達水平比較 見表1。

表1 兩組患者MCP-1及HMGB-1表達水平比較（x±s）

2.3 兩組患者乳酸值、Pg CO2、pH變化水平 見表2。

表2 兩組患者乳酸值、Pg CO2、pH變化水平比較（x±s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.5 兩組患者治愈率、感染率、病死率及住院時間比較 見表4。

表4 兩組治愈率、感染率、病死率及住院時間比較［n（%）］

3 討論

目前，越來越多的臨床研究顯示，通過腸外營養(yǎng)方式為胰腺功能恢復提供充足時間的治療思路存在較大問題。正如Sun J［6］發(fā)現(xiàn)，長期的腸外營養(yǎng)將會導致患者過早出現(xiàn)腸黏膜萎縮，且將會加重腸道屏障功能進一步受損和增加腸內細菌移位發(fā)生率。此外，有研究報道，因采取腸外營養(yǎng)方式而導致導管相關感染發(fā)生率20%～30%［7］。以往認為重癥胰腺炎不宜采用腸內營養(yǎng)的治療建議也有所改變。Wu XM［8］發(fā)現(xiàn)，若將營養(yǎng)物質直接從近段空腸輸入至遠端空腸及不經(jīng)胃、十二指腸而直接將營養(yǎng)物輸入至空腸均不會刺激胰腺，并有助于改善胃腸黏膜因缺少食物刺激所引起的消化道更新能力減弱的問題。本資料結果顯示，在治療第7天開始，EN組在APACHEⅡ及Ranson評分均低于TNP組，差異有統(tǒng)計學意義。可見SAP患者采取腸內營養(yǎng)具有一定的可行性及有效性。

本資料結果顯示，EN組血清中MCP-1及HMGB-1低于TNP組。以往研究報道［9］，胰腺細胞可分泌MCP-1，而單核/巨噬細胞多高表達MCP-1受體，由此可以推測，胰腺細胞通過分泌MCP-1募集單核/巨噬細胞，并通過后者釋放細胞因子、氧自由基、細胞毒性酶等物質造成組織損傷。此外，HMGB-1則是目前研究較多的晚期炎癥因子，動物實驗研究顯示，即使在IL-6、TNF-α等細胞因子降至較低水平時，HMGB-1仍可維持在正常值100～300倍水平，因此可以作為臨床治療過程中的監(jiān)測指標。此外，有研究報道，HMGB-1可增加腸上皮細胞通透性，從而促進腸道細菌移位。可見若能下調MCP-1及HMGB-1水平，將有助于抑制機體炎癥反應，較少二次感染發(fā)生率。

另外，SAP患者胃腸功能的改善情況可以更直觀評價治療效果。本資料顯示，正常人群血液中乳酸值在0.4～1.2mmol/L，PgCO2約7.5mm，pH值約7.32。而兩組治療前在乳酸值、PgCO2及pH值均存在異常。可能是SAP導致機體出現(xiàn)應激性反應，并引起交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，引起患者胃腸黏膜血管收縮，導致局部組織缺血缺氧所致。本資料顯示，在治療14d后，EN組患者乳酸值、PgCO2均低于TNP組，但pH卻高于TNP組。其可能原因是EN可增加內臟血流量，從而帶走大量組織中CO2。由于通過循環(huán)生理途徑補充營養(yǎng)物質，有助于提高胃腸道免疫功能，促進消化液分泌，減少細胞內毒素進入體循環(huán)的幾率，從而避免二次感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，兩組最終治療效果的差異也與兩組在MCP-1、HMGB-1以及胃腸黏膜功能上的差異基本符合。而這將為進一步了解及應用經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)提供依據(jù)。

［1］ 王春友,趙玉沛．重癥急性胰腺炎診治進展及國內外指南解讀．中華外科雜志,2013,51(3): 198-200．

［2］ 高曉燕．空腸內營養(yǎng)與全胃腸外營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者臨床療效及免疫功能的影響．中國全科醫(yī)學,2013,16(29):3486-3487．

［3］ Yi F,Ge L,Zhao J,et al． Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis．Internal medicine,2012,51(6): 523-530．

［4］ Wang G, Wen J, Xu L, et al． Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis． Journal of Surgical Research,2013,183(2): 592-597．

［5］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組,等．中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)． 中華胰腺病雜志,2013,13(2): 73-77．

［6］ Sun J, Li W, Ke L, et al． Early enteral nutrition prevents intraabdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition: a prospective pilot study． World journal of surgery,2013,37(9): 2053-2060．

［7］ 陳妮,黃冶,胡迎春,等．重癥急性胰腺炎患者中心靜脈留置導管感染的護理干預． 中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(13): 3020-3022．

［8］ Wu XM, Liao YW, Wang HY, et al． When to initialize enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis?: a retrospective review in a single institution experience(2003-2013)． Pancreas,2015, 44(3): 507-511．

［9］ Hajdú N,Belágyi T,Issekutz A,et al．［Intravenous glutamine and early nasojejunal nutrition in severe acute pancreatitis-a prospective randomized clinical study］． Magyar sebeszet, 2012, 65(2): 44-51．

Objective To study the effect on gastric mucosa and serum MCP-1，HMGB-1 levels in patients with severe acute pancreatitis by nasogastric enteral nutrition. Methods SAP patients were divided into TNP group（complete parenteral nutrition）and EN group（nosocomial jejunum enteral nutrition）according to the nutritional support way，43 cases in each group. The dynamic acute physiology and chronic health status of the two groups were compared before and after treatment（APACHE Ⅱ），Ranson score and serum MCP-1，HMGB-1 expression levels and other indicators were compared. Results The difference of APACHEⅡ and Ranson score in the two groups statistically significant（Fgroup * time=3.215，P=0.042，F(xiàn)group* time=3.111，P=0.045），and 14 days of treatment，TNP group EN group MCP-1［（43.24±6.27） vs （27.41±4.51）］，HMGB-1［（10.66±2.36） vs （6.49±1.69）］，lactic acid value［（1.66±0.44） vs （0.87±0.39）］，PgCO2［（9.46±1.84） vs （4.42±0.89）］，pH value［（7.26±0.09） vs （7.39±0.03）］on the differences were statistically significant moreover，EN group hyperglycemia，diarrhea，gastrointestinal bleeding and liver damage below the TNP group on morbidity，and in treatment efficient than TNP group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion An early stage patients with nasogastric enteral nutrition can help to lower levels of inflammatory cytokines，reduce gastric mucosal damage and complications of infection，thereby improving the final therapeutic effect.

Severe acute pancreatitis Enteral nutrition Monocyte chemoattractant protein-1 Mobility group box 1 protein-1

322100 浙江省東陽市中醫(yī)院