山東省縣級公立醫院破除“以藥養醫”機制改革狀況的調查

蒲曉芳+王翠玲

摘要：在我國，醫藥分業改革之所以多年未能全面推廣開來，既有計劃經濟遺留的體制問題，又存在利益集團在利益分配過程中的博弈，同時各地在財政、衛生制度、藥企、醫院等各方面存在很大差異。本文通過對部分試點改革縣級公立醫院的實施現狀展開調研，結合政策探討實施“醫藥分業”中的問題并提出合理化建議。

關鍵詞：以藥養醫；藥品零差價；醫藥分業

中圖分類號：R-012 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）42-0048-02

一、研究背景

過去近二十年間，我國政府衛生支出比例以每年約1%的速度下降，但個人衛生支出比例卻以年均約2%的速度上升，“因病致貧”、“因病返貧”現象嚴重，其中尤以“藥價虛高”問題反響最大。2006年9月，國家發改委下發的《醫藥行業“十一五”發展指導意見》中指出：大力推行“醫藥分離”，從根本改變“以藥養醫”的局面。2012年3月，國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》第五條明確指出將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。因此，醫藥分業是大勢所趨，但如何能讓改革順暢進行并全面推廣，是本文研究的出發點和目的之所在。

縣級公立醫院作為縣域內醫療衛生服務中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，承擔縣域居民的常見病、多發病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診等工作[1]。切實解決百姓“看病難、看病貴”問題，深化縣級公立醫院改革是必然的選擇。

二、調研方法和意義

本文選取章丘市人民醫院、平陰縣中醫院、招遠市中醫院三家縣級公立醫院開展抽樣調查。（1）醫院層面上，對每家醫院改革實施前后的縱向效果進行比較，同時也對三家醫院實施情況做橫向對比。（2）患者層面上，主要是關于“醫藥分業”改革的滿意度調查。分別采取問卷調查、實地觀察、個別訪談等方式，后期進行了數據統計及分析，力圖更全面地反映縣級公立醫院改革狀況，探討現階段存在的問題并提出合理化建議。

三、調研內容

1.章丘市人民醫院實施現狀。章丘市人民醫院是我省第一批取消藥品加成的改革試點醫院，于2012年12月31日開始正式執行藥品零差率銷售。（1）零差率銷售及醫療技術服務價格調整：改革前，藥品收入約占醫院總收入的40%左右，取消藥品加成后，藥品收入減少約15%，政府及醫院希望通過增加醫療技術服務價格來補貼收入，同時增強醫護人員對自身職業價值的認同。如手術費平均提高20%，各級護理費平均增加10元，調整后增加的醫療服務收費按規定納入城鎮基本醫保、新農合支付范圍。但目前看，各類醫療服務費的提高以及政府補貼并不足以完全彌補醫院在取消藥品加成方面的虧損，且86.5%的醫生認為，醫療技術服務價格的提高，并未使其明顯感受到技術勞務價值的提升。（2）醫務人員收入變化：調查數據顯示，醫務人員的收入與改革前基本持平。但在醫院收入減少的現狀下，83.4%的醫生擔心個人收入會因此受到影響。65.7%的患者也擔心治療效果會因醫生的不滿而下降。（3）患者滿意度：有57.5%的被調查患者表示切實感受到該院藥品價格的下降。64.8%的患者對目前的醫改政策表示支持。但仍然有35.2%的患者認為治療費用的總額沒有太大改變，對醫療現狀仍不太滿意。

2.平陰縣中醫院實施現狀。平陰縣中醫院也是我省第一批縣級改革試點醫院，自2012年12月31日除中藥和本院自制藥外的所有藥物實行零差率銷售，其中輸液藥降幅最為明顯。（1）藥品價格和患者滿意度：調查結果顯示，與改革前相比，處方費用平均降幅3.2%，住院患者人均減少藥費116.3元，降幅達到8.8%。在醫院買藥和藥店買藥支出基本一致情況下，85.7%的患者及家屬更愿意選擇在醫院買藥，患者對此項措施的滿意度較高。（2）各項收入補貼：政府加大對醫院的財政投入，相應補貼藥品差價的15%—20%。同時，醫院也通過調整醫療技術服務價格來補償改革減少的收入，如手術費平均增加16%，門診診療費較改革前增加5元/人次，調整后增加的醫療服務費按規定納入醫保支付范圍。（3）醫務人員態度：取消藥品加成對醫務人員個人工資水平基本沒有影響，同時能夠降低患者負擔，有利于緩解醫患矛盾，因此80%以上醫生支持改革。但由于醫院承擔藥品貨運、管理等部分費用，實施零差率銷售后，醫院在藥品方面不僅不再獲利，反而有所虧損，也有77.2%的醫生擔心以后收入會有所下降。

3.招遠市中醫院實施現狀。招遠市中醫院于2014年納入我省第二批縣級公立醫院改革試點名單。醫院取消了中藥、西藥及中成藥的藥品加成，但是醫院秘方性質的特色中藥制劑沒有在零差率銷售的范圍之內。（1）整體收入：調查數據顯示，改革之后，門診量每月上升了約9%。同時醫院和醫生方面不再參與藥品利潤分配，使得醫生將更多的精力專注于醫療服務。隨著服務收費（如護理費、手術費等）的提升，再加上政府補助政策的完善，醫院的總收入并沒有明顯下降。（2）藥品費用：一是藥品零差率銷售，直接讓利給患者。二是大處方、高價處方也在逐漸減少，據醫院2015年統計數據顯示，平均門（急）診人次藥費284.7元，比去年同期下降9.4%；平均住院日藥費405.6元，比去年同期下降11.8%。（3）患者滿意度：在“您對招遠市中醫院取消藥品加成是否滿意”這個問題上，有90.2%的患者選擇是滿意，有5.8%的人選擇否，有4.0%人選擇無所謂。數據顯示患者對醫院改革的滿意度較高。

四、調查結果

1.醫院層面：本次調研的三所縣級公立醫院針對取消藥品加成所帶來的收入減少，幾乎采取了相同的措施。即通過調整自身門診費、手術費、護理費等來彌補損失。同時由于擔心收入差會對醫務人員產生負面影響，三家醫院均從自身實際情況出發，制定了相關激勵措施，通過試行各種考核制度來彌補這一缺陷。

2.政府層面：為促進改革深化，各級政府均出臺符合當地情況的補貼政策，但補貼比例差距較大，如章丘市人民醫院獲得的政府補貼為藥品差價的80%，而平陰縣中醫醫院獲得政府補貼僅為藥品差價15%—20%。同時，醫院均反映政府補貼資金到位流程煩瑣，時間冗長，影響了醫院的資金周轉和正常運行。

3.患者層面：診療費用提高、政策實施不徹底、醫療費用總額變化不明顯是反映比較突出的三方面問題。針對藥價變動的問題，65.7%的患者表示切實感受到了藥價下降，其余患者表示沒有下降或沒有注意，其中部分患者認為，降低以后的藥品價格依舊無法承擔，表明改革的力度有待進一步加大。

五、建議

1.提升自身醫療和服務水平是縣級公立醫院可持續發展的根本，也是彌補藥品零差價銷售帶來的收入減少的關鍵。醫院應以此為契機正確引導本院的醫生向服務要回報、向技術要回報，徹底改變過去“以藥養醫”的做法[2]。通過建立科學合理的薪酬制度和績效考核與分配機制，來調動醫務人員積極性，將醫生服務態度與群眾滿意度納入醫生績效考核范圍，杜絕為追求經濟利益的不合理用藥、重復檢查等行為的發生。

2.落實和完善政府投入補貼政策。政府在補償力度和補償及時性兩方面需進行強化，為公立醫院回歸公益性提供切實保障。

3.改革完善醫保支付制度和方式。結合疾病臨床路徑實施，積極推行按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的制約機制[3]。

4.預防新的腐敗。醫藥分開后，應堅決杜絕出現“以醫養醫”等新的增加患者負擔的不良機制，真正切實降低百姓看病成本。

參考文獻：

[1]張明華.全面深化縣級公立醫院綜合改革[J].寧波經濟，2014，（11）：6-7.

[2]毛俊峰.藥品零差價政策對公立二級醫院經濟運營的影響與對策探究[J].財經界，2015，（7）：170.

[3]王秀蓮.公立醫院改革后藥品零差價對醫院收入的影響[J].中國鄉鎮企業會計，2015，（10）：205-206.endprint